Сложные аффективные синдромы

Чистые, классические мании и депрессии встречаются не так уж часто. В большинстве случаев аффективной патологии этого круга имеют место так называемые смешанные состояния, которые не всегда достаточ­но точно квалифицируются. Они могут быть представлены как сосущест­вование в статусе больного компонентов обеих триад Я перса одновре­менно: маниакальный ступор, ажитированная депрессия, бедная мыслями "пустая" мания и т.п. Сюда же следует отнести манию, при которой па­циент жалуется на чувство напряжения и усталости, тревожную депрессию с двигательным беспокойством, в частности с так называемым "ночным беспокойством ног".

Смешанные состояния оцениваются как патология более тяжёлая, чем чистые фазы /приступы/, требующая терапии с учётом проявлений обоих аффективных полюсов. Как упоминалось выше, выход из аффективной фазы может происходить через этап смешанного состояния. Переход от мании к депрессии /или наоборот/ при континуальном течении психоза также осу­ществляется через смешанное состояние. В случаях дифференциальной диагностики между циркулярным психозом и шизофренией смешанное состо­яние - аргумент в пользу второго заключения.

Гораздо чаще, чем простые мании и депрессии, встречаются сложные аффективно-бредовые синдромы. В этих случаях на первый план выходит не аффективный бред величия или самоуничижения, а идеи отношения, преследования, воздействия. Больной даже не считает себя ни в чём виновным, но замечает слежку, "так как окружающие думают - что он вор, пpecтyпник,,. Маниакальная больная - и в этом состоянии остающая­ся скромной и целомудренной - утверждает, что все знают и осуждают её за порочность, почти открыто говорят об этом, в глаза смеются над ней. Подобное рассогласование между аффектом /подъём или спад/ и бре­дом /преследование вместо величия или самоуничижения/присуще шизо­френическим психозам, циркулярный /маниакально-депрессивный/ психоз в типичных случаях подразумевает соответствие между аффектом и бре­дом. Для практического врача это означает, что психотерапевтический контакт с больным в первом случае более труден, логика такого паци­ента может быть существенно искажена.

Если обратиться к рис.2на стр.6, то можно наглядно предста­вить структуру любого типичного синдрома и его вариантов, акцентиру­ющих преобладание расстройств в определённой сфере психики. Она же демонстрирует условность отнесения какого-либо синдрома лишь к одной определённой психической функции. Так и мании и депрессии включают в себя и аффективные нарушения, и двигательные и идеаторные. При мании память обострена, при депрессии имеется гипомнезия. Аналогично нару­шены сферы влечений, внимание. Присоединение развёрнутых галлюцинаторно-бредовых расстройств свидетельствует о ещё большей генерализа­ции болезненных изменений психики.

Подразумевая относительность разграничения отдельных структур психики, сплавленных у конкретного больного /или здорового/ человека в целостнoe переживание, психические болезни иногда называют болезнями личности.

Расстройства памяти

Нарушения памяти занимают особое место среди других нервно-психических расстройств. Они встречаются часто, а во второй половине жизни в той или иной степени имеют место практически у каждого человека. Точная квалификация мнестических расстройств, особенно дисмнезий, су­щественно помогает в клинико-нозологической диагностике.

Иногда, правда, бывает, что за "выпадениями памяти" скрывается совсем иная патология. Так, больные с апатико-абулическим синдромом как финалом шизофрении, на любой вопрос врача могут бездумно равнодуш­но отвечать: "не помню", "не знаю". В действительности, в этих случаях опустошение памяти отсутствует, а причиной такого поведения больного является болезненное "нежелание", неспособность сделать волевое уси­лие для воспроизведения определённых событий, а также погружённость в мир внутренних, далёких от реальности переживания /аутизм/.

Замедление, заторможенность всех интеллектуальных процессов лежит в основе жалоб на "потерю памяти", с которыми нередко приходят к вра­чу депрессивные больные.

У истерических личностей, при психогенных истерических реакциях возможна запамятования тягостных, психотравмирующих переживаний, воз­никающие по принципу условной желательности. Вне временных рамок па­тогенной ситуации память остаётся сохранной.

Снижение памяти, гипомнезии в целом характерны для астенических состояний самого различного генеза.

Выраженные, стойкие гипомнезии, а тем более - амнезии, свиде­тельствуют об органической природе нервно-психической патологии, при­чём приуроченность выпадений памяти к определённому периоду жизни указывает, как правило, на время начала заболевания, действия пато­генного фактора /черепно-мозговая травма, асфиксия, интоксикация и др./. Таковы ретроградная и антероградная амнезии.

Индивидуальные характерологические особенности при органических мнестических нарушениях менее значимы, чем своеобразие патологическо­го процесса.

Лоскутные, мозаичные выпадения памяти на какие-то моменты, дета­ли периода алкогольного опьянения - палимпсесты - однозначно свиде­тельствуют о переходе битового пьянства в болезнь - алкоголизм. Их не следует путать с амнезиями, возникающими при глубоких степенях опьянения, переходящих в оглушение, сон, что возможно при передозиро­вке спиртного в рамках бытового пьянства.

Элективные, избирательные дисмнезии - запамятование дат, имён, номеров телефонов, возникающие особенно легко в определённых ситуаци­ях, при волнении - характерны для сосудистой мозговой патологии. С утяжелением последней грубее становятся и дисмнезии, финалом может оказаться дисмнестическое слабоумие.

Фиксационная амнезия - невозможность запечатления текущих, сию­минутных переживаний, событий, встречается при различных органических заболеваниях головного мозга. Выявляя её, следует спросить больного, что он делал сегодня утром, как зовут его врача, в какой палате он ЛеЖИТ.

При старческих психозах фиксационная амнезия как бы перерастает в прогрессирующую - постепенное опустошение памяти, развивающееся по закону Рибо - от настоящего к прошлому, сначала забывается "сегодня", затем "вчера", "позавчера". Вот пример из сказки Андерсена "Бузинная матушка: "Они /старики - Б.В./ сидели и любовно смотрели друг на дру­га, держась за руки. Немного погодя пришли к ним дети и внучата. Они--то отлично знали, что сегодня день золотой свадьбы стариков, и уже поздравляли их утром, но старички успели позабыть об этом, хотя отли­чно помнили всё, что случилось много, много лет назад.

Больные забывают события последних лет, считают себя более моло­дею, соответственно этому воспринимают всё окружающее. Так, один идах больных, страдающий старческим слабоумием, называл свою вторую жену, ухаживающую за ним, именем первой, давно умершей.

При злокачественных атрофических процессах /болезнь Альцгеймера, болезнь Пика/ опустошение памяти приобретает своеобразный нев­рологический" характер. На первый план выступает не только утрата каких-то формальных знаний, сведений о своей жизни, но и расстройства высших корковых функций -афазии апраксии, агнозии. Больные разучиваются" называть предметы /амнестическая афазия/, понимать слова /сенсорная афазия/, произносить их /моторная афазия/. Утрачиваются профессиональные и бытовые навыки, узнавание предметов. На амнестических расстройствах часто основывается дезориентировка больных во времени и пространстве. В сравнительно-возрастном аспекте способность ориентироваться во времени с точностью до года, месяца, дать форми­руется к 9-10 годам.

Амнезии также могут служить основой для идей ущерба. Забывая, куда они прячут деньги, ценности; больные обвиняют близких, соседей в хищении этих предметов.

Поскольку, образно выражаясь, психика, как и природа, не любит пустоты, постольку на место выпадений памяти часто встают парамнезия - продуктивные мнестические расстройства - конфабуляции, псевдореминисценции, криптомнезии. Их сочетание с фиксационной амнезией соста­вляет основу корсаковского синдрома. При прогрессирующей амнезии вы­являются экмнестические конфабуляции, отражающие сдвиг существования больного в прошлое: девяностолетний старик утверждает, что ему 18 лет, что он только что вернулся с гулянки, где собрались девки к парни, а 85-летняя больная рассказывает о том, как учится в гимназия.

Иногда конфабуляции удаётся спровоцировать, спросив больного: "Где мы с Вами встречались?". Больной тут же рассказывает врачу о якобы имевшем место свидании.

Конфабуляции могут возникать и вне связи с амнезиями, таков один из механизмов бредообразования. Но подобная структура психических расстройств предпочтительна для функциональной, а не органической патологии.

Не грубые, ограниченные во времени выпадения памяти больные, как правило, осознают, тяготятся ими /напр., при сосудистой церебральной патологии/, стараются замаскировать уклончивостью ответов, ссылками на то, что в больнице один день похож на другой /при корсаковском синдроме/.

Парамнезии не оцениваются больными критически, а переживается и излагаются врачу как абсолютно реальные эпизоды их жизни.

Усиление памяти - гипермнезия - явление нечастое. Оно может встречаться при маниакальных состояниях, у истерических личностей, хотя в последнем случае важно не сколько усиление памяти, сколько собственно продуктивная симптоматика - вымыслы, патологическое фанта­зирование. Больные рассказывают о себе сентиментальные или "жуткие" истории, живописуют свои "тяжёлые и опасные болезни", что составляет один из элементов синдрома Мюнхгаузена.

Особняком стоят различные виды нарушений памяти, обнаруживаемые при состояниях помрачения сознания. Они будут разобраны в соответст­вующем разделе.

 

Психоорганический синдром

Его ещё называют энцефалопатическим, органическим психосиндро­мом. Все эти определения подчёркивают, что в основе нервно-психичес­ких расстройств этого круга лежит биологический, морфологический, хотя иногда и очень тонкий процесс Его происхождение и механизм мо­гут быть различны. Нейроинфекции, опухоли, травмы и сосудистые пора­жения головного мозга, гипоксически-гипоксемические сдвиги при асфик­сии, при сердечно-лёгочной недостаточности, метаболические и токсико-дистрофические нарушения при хронических соматических заболеваниях (напр., при почечной или печёночной недостаточности, при некоторых эндокринопатиях), алкоголизм, наркомании и токсикомании, отравление промышленными и бытовыми токсическими веществами, церебральные атрофические (старческие психозы, болезни Альцгеймера, Пика, хорея Гентингтона и др.) и наследственно-дегенеративные заболевания - вот главные из форм патологии, проявляющие себя психоорганическим синд­ромом.

Понятно, что подобные больные попадают на лечение прежде всего я терапевтам, эндокринологам, невропатологам и другим специалистам-непсихиатрам. При этом психические нарушения, имеющиеся у пациента, далеко не всегда получают правильную оценку, иногда вообще игнориру­ется, хотя они значительно влияют на ход лечебного процесса и сами требуют целенаправленной терапии.

Но клиническое понимание "органического" в соматической медицине (прежде всего в невропатологии) и в психиатрии существенно различа­ется. При нервных болезнях - это прежде всего выпадение каких-то сложных телесных функций (в первую очередь - двигательных и чувстви­тельных) или хотя бы отдельных рефлексов. Для психиатра - "органическое» - это своеобразная структура психической деятельности, а невро­логические локальные знаки возможны, но необязательны. Они, как пра­вило, сопутствуют грубым, далеко зашедшим психическим органическим проявлениям. Начальные же, тонкие психоорганические расстройства нередко переживаются больными лишь субъективно, а становятся очевид­ными в условиях повышенной нагрузки, эмоционального напряжения выяв­ляются врачом при прицельном расспросе. Преобладание психических или неврологических проявлений органического мозгового страдания у кон­кретного больного зависит от биологической сущности, массивности и длительности патологического воздействия.

Основу синдрома составляет триада Вальтер-Бюэля: I/ снижение ин­теллекта, 2/ ослабление памяти, 3/ эмоциональная лабильность причём эта совокупность - не застывшее образование, а процесс, имеющий зако­номерную динамику.

На начальных этапах развёртывания психоорганического синдрома эмоциональная лабильность проявляется как несвойственная больному ра­нее "сентиментальность", слезливость /"слёзы умиления"/, возникающие при волнующих, трогательных впечатлениях: тёплых воспоминаниях о да­лёком прошлом, разговорах о детях, словом - о людях, событиях и ве­щах, которые пациенту особенно дороги. "Когда смотрю телевизор, то могу расчувствоваться прямо до слёз. Даже неловко перед близкими", -рассказывал больной. Нарастание эмоциональной лабильности ведёт к эмо­циональному недержанию и насильственному емьху и плачу, о чём уже го­ворилось в разделе, посвященном эмоциям.

Проявления амнестических расстройств разнообразны: лакунарная, элективная, избирательная, ретроградная, антероградная, фиксационная, прогрессирующая /вплоть до тотальной/ амнезии. Они подробно разоб­раны в предыдущем разделе.

Дать определение интеллекту весьма сложно, так как это много­гранное, интегративное понятие. По определению психологов и филосо­фов, интеллект способность человека к рациональному, рассудочному /в отличие, напр, от интуитивного/ познанию. Прежде всего это спо­собность к осмыслению, "схватыванию" ситуации, к умению выделять главное. Это и способность к усвоению, то есть не просто накоплению, а активному овладению знаниями /в самом широком смысле/, к умственной деятельности,

Основными признаками снижения уровня интеллектуальной деятельности являются снижение уровня суждений /способности понимать полученные сведения, формировать план действий/ и умозаключений /установление отношений и взаимосвязей между явлениями, объектами/, а также нарушение критических способностей /по Г.В.Морозову/.

Предпосылками интеллектуальной деятельности являются память внимание, речь. Но изолированное высокое развитие какой-либо из эти функций не гарантирует высокого уровня продуктивности интеллектуаль­ной деятельности. Таю известно, что некоторые олигофрены обладают феноменальной механической памятью. Большинство лиц. виртуозно про­изводящих громоздкие математические вычисления и выступающих с этими опытами на эстраде, способны к продуктивной, то есть творческой ин­теллектуальной деятельности. Знаменитый мнемонист Шерешевский, опи­санный выдающимся советским нейропсихологом А.Р.Лурией в "Маленькой книжке о большой памяти", так и не смог окончить институт, хотя по­пытки получить высшее образование предпринимал несколько раз.

Ригидность, трудная переключаемость внимания у личностей эпилептоидно-эпилептического склада только снижает успешность их умствен­ной работы.

Известна "болтливость" некоторых больных с гидроцефалией. При первом знакомстве это может произвести впечатление живости и богатст­ва ума, но в тесном общении с таким пациентом обнаруживается поверх­ностность, приблизительность суждений, постоянное использование "речевых штампов". Сходные особенности интеллектуальной деятельности описывали психиатры прошлого под названием "салонного слабоумия", свойственного людям особого психического склада.

Объём, запас знаний также не в полной мере характеризует интел­лект, хотя нормально сформированный интеллект подразумевает опреде­лённый уровень общей осведомлённости. Подчеркнём ещё раз, что интел­лект - это способность точно и глубоко понимать какую-либо ситуацию, проблему /совсем не обязательно научную/, выделять в ней главное и умно, мудро её разрешать, т.е. создавать определённую "умственную" продукцию. "Народная мудрость" как определённая характеристика интел­лекта не подразумевает и даже не требует современных знаний о кос­мосе, но "прохождение" курса самого модного ВУЗа не свидетельствует с непреложностью о высоком интеллекте.

Интеллект иногда отождествляется с мышлением. Это не совсем точ­но. Мышление - это интеллект в действии, форма выражения, реализации интеллекта /перефразируя предыдущее утверждение, можно сказать, что интеллект - это мышление в потенции/. Понятно, что при низком интел­лекте, но формально правильно протекающих процессах мышления /по темпу, последовательности, экономичности, целенаправленности и др./ интеллектуальная продукция окажется скудной. В клинике встречаются расстройства мышления без одновременного нарушения интеллекта: напри­мер, упоминавшееся ранее ускорение мышления три мании. Депрессивный больной, человек с тормозимыми чертами характера может произвести в первый момент впечатление "не очень умного" за счёт своей заторможенности, скованности, неуверенности. По миновании депрессии, при воз­вращении тревожно-мнительной личности в привычную для неё обстановку, при отсутствии спешки и напряжения такие люди полностью раскрывают свои интеллектуальные возможности, которые, как правило, оказываются значительно выше, чем думалось при первой встрече.

Все эти рассуждения нужны для того, чтобы при исследовании ин­теллекта не сбиться на оценку запаса знаний ил" особенностей мышления. Очевидно, что нередко встречающаяся во врачебных записях фраза "Интеллект соответствует образованию" далеко не в полной мере харак­теризует состояние этой психической функции.

Элементарными приёмами исследования интеллекта являются следую­щие: задания на I) определение /что такое храбрость, ложь/, 2) на обобщение /как объединить одним словом гуся, утку, орла и т.п., что такое вместе взятые стол, стул, шкаф и т.п./, 3) на различение /какая разница между водой и льдом, ребёнком и карликом 4) на комбинатор­ные способности /элементарные арифметические задачи: сложение, умно­жение, счёт в обратном порядке и т.п./, 5)..а установление причинно-следственных отношений /почему ночь сменяется днём; в кого превраща­ется девочка, когда вырастает/, 6) на понимание переносного смысла пословиц, метафор /к какой ситуации применимо выражение: "Готовь сани летом, а телегу зимой"; какой смысл вкладывают в пословицу: "Не плюй в колодец, пригодится воды напиться"; о ком говорят "золотая голова" и т.п./, 7) на понимание сложных семантико-грамматических конструкций /кем вам приходится отец брата? брат отца? одно ли и то же это лицо?/, 8) Иногда больному предлагают объяснить смысл какой-либо репродук­ции, картины, специальной серии рисунков /напр., рисунки Х.Бидструпа или репродукции с картин художников-реалистов/.

Однако уже достаточно полное представление о состоянии интеллек­та пациента удаётся получить, беседуя с ним на темы повседневной жизни. Следует расспросить, как он ведёт домашнее хозяйство, распоря­жается деньгами, чего и сколько удаётся купить на зарплату /пенсию/, как, из чего он варит суп, готовит второе, каким транспортом он поль­зуется и многое другое.

при психоорганическом синдроме затронуты практически все психические процессы. Об основных нарушениях говорилось выше. Здесь отметим дополнительно снижение интенсивности /тонкости/ и точности восприятия, что может усугубляться ухудшением функционирования анализе торов в позднем возрасте, при травмах головы, нейроинфекциях и др.

Как правило, у больных сужается объём внимания, особенно иного, этим /наряду с расстройствами памяти/ объясняется в частности старческая рассеянность.

Нарушением нескольких психических функций объясняется ухудшение ориентировки у больных с психоорганическим синдромом. Это и выше упо­мянутое сужение внимания, и мнестические расстройства, и затруднение осмысления ситуация в целом.

Органически обусловленные расстройства речи многообразно - от оскудения словарного запаса до дизартрии и афазий.

Искажаются волевые процессы - от упрямства как проявления нарастающей инертности психической деятельности до внушаемости, основанной на лабильности эмоций и интеллектуальной сниженности. Прожорливость /булимия/, неутолимая жажда /полидипсия/, поедание несъедобных ве­ществ, даже прямо нечистот, гиперсексуальность, снижение или искажение пологого чувства, бродяжничество и другие расстройства влечений бывает нередко обусловлены органической церебральной патологией. Легкость знакомств и связей, циничность шуток, разговоров и всего поведения, утрата чувства дистанции и такта в общении, вдруг проявляется у скромного, серьёзного, почтенного ранее человека - так дебютируют ино­гда некоторые формы прогрессивного паралича, болезни Пиза, мозговых опухолей, таков один из вариантов алкогольного снижения личности. Подчеркнём, что эта морально-этическая деградация ни в коей мере не должна расцениваться как чисто социальный феномен, как распущенность, она имеет биологические /здесь - прямо-таки грубоорганические/ основы, клинически выступавшие как нарушение влечений и распад наибо­лее сложной и хрупкой психической структуры - критического отношения человека /пациента/ к себе, в том числе и к проявлениям болезни. Собственно интеллектуальное снижение усугубляет все вышеуказанные проявления. Правда, в отдельных случаях интеллектуальные способности в узком смысле могут довольно долго оставаться сохранными. Так, испражняющийся под себя больной прогрессивным параличом пишет оригинальные научные статьи /пример С.И.Консторума/.

Вели основное место в структуре психоорганического синдрома за­нимают расстройства памяти /прежде всего элективная, избирательная амнезия при церебро-сосудистой патологии, некоторые варианты корсаковского синдрома/, больные осознают свой психический дефект, пытают­ся к нему приспособиться /делают памятные записи, кладут вещи в строго определённое место и т.п./ или же суживают круг деятельности в соот­ветствии со своими нынешними ограниченными возможностями. Подобное же отношение к нарастающей болезни, "отход от дел" встречается и при негрубом, постепенном интеллектуальном снижении, при высоком преморбидном /доболезненном/ уровне осознания собственных возможностей и недостатков.

Исследование отношения пациента к своему заболеванию, конкретным изменениям психической деятельности даёт врачу ценный материал для диагностических /клинико-нозологических/размышлений, для оценки тяже­сти заболевания и глубины изменений личности, как при органической, так и любой другой психической патологии.

Психоорганический синдром может развиваться постепенно или остро. Последний вариант должен особенно настораживать при "беспричинном" возникновении. В этом случае следует как можно скорее назначить комп­лексное неврологическое обследование /консультация невропатолога, нейрохирурга, исследование глазного дна, рентгенография черепа, ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, компьютерная томография/. Острое или "мерцающее" течение синдрома возможно при сосудистой, опухолевой патологии, опухолеподобных вариантах других органических заболеваний.

Итак, подчеркнём ещё раз, главное в психоорганическом синдроме -становление и усложнение триады Вальтер-Бюэля. Однако в некоторых случаях психоорганические расстройства могут быть в значительной мере обратимыми: после сосудистых церебральных катастроф, черепно-мозговых травм. Прекращение алкоголизации, современная и своевременная терапия прогрессивного паралича также приводят к значительному улучшению психического состояния. Общее же направление динамики синдрома - сниже­ние интеллектуально-мнестических функций и нарастание лабильности эмоций. Финалом является органическое слабоумие, деменция.

Выделяют следующие варианты - стадии психоорганического синдрома: I/ Астенический. Имеются преимущественно субъективно замечаемые нарушения интеллекта и памяти, эмоциональная лабильность, проявления эмоционально-гиперэстетической слабости. Больной с трудом справляется с привычным ранее объёмом работы, волнуется, теряется при получении нового задания, в обстановке спешки, повышенной ответственности. Воз­можны головные боли, вестибулопатии и вазопатии. При фиксации взгляда на предметах с резко меняющейся яркостью /просмотр кинофильмов, телепередач, созерцание водной ряби в солнечный день, чередование света и тени за окном при поездке в транспорте, при прогулке в лесу/ появляются "неловкое" ощущение, "ломота" в глазах, головная боль, чув­ство дурноты. Те же ощущения возникают при проверке конвергенции и аккомодации. Плохо переносятся жара, духота. При перемене погода головные боли, слабость, затруднения в умственной деятельности уси­ливаются /метеочувствительность -симптом Пирогова/. Возможны и другие вегетососудистые, нейроэндокринные нарушения.

Больные устают от многолюдного и шумного общества, но нередко тяготятся вынужденным сужением контактов. Отдых улучшает самочувствие.

2/ Эксплозивный. На этом этапе обнаруживается отчётливое сниже­ние интеллекта и памяти. Больные, занимающиеся сложным умственным трудом, работой, требующей быстрого переключения, оперативности, явно не справляются со своими обязанностями. В настроении преобладает угрюмость, злобная раздражительность, на фоне которой возникают очер­ченные дисфорические приступы. Заметим, что приступообразность, -точнее - пароксизмальность расстройств - в широком смысле "органичес­кое" качество. Таковы многие виды припадков, расстройств влечений, большая часть случаев сумеречного помрачения сознания и др./.

Каждому человеку наверняка приходилось встречать подобных людей в повседневной жизни, в магазине, в транспорте. Не пытаясь вникнуть в ситуацию, не слушая никаких правил, они в грубой, раздражённой фор­ме отстаивают свою очень узко понимаемую правду и доказать им необос­нованность их требований именно в данном случае совершенно невозможно. Наоборот, всякое противодействие лишь озлобляет их, доводит до агрессии.

Соматовегетативные расстройства сохраняются, хотя могут видоиз­меняться в соответствии с особенностями собственно церебрального органического процесса.

3/ Эйфорический и 4/Апатический. На этих стадиях больные полностью несостоятельны в интеллектуально-мнестическом отношении. По существу оба эти варианта расцениваются как разновидности слабоумия. Различен лишь эмоциональный фон. Больные или пассивно-благодушны или полностью безучастны. Критика к своему состоянию отсутствует. В этих случаях речь идёт о тотальном/глобарном/слабоумии. Такой пациент на вопрос: "Есть ли болезнь? Как с головой? Хорошая ли память?" - ответит что всё в порядке.

При частичном /парциальном/ слабоумии, в основе которого лежат прежде всего расстройства памяти, критика больного к своей несосто­ятельности сохраняется достаточно долго. Столь же устойчивым оказы­вается и ядро личности - характерологический склад и морально-этические качества.

Вообще же говоря, на первых этапах психоорганического синдрома характерологические особенности заостряются /усиливается, напр., тре­вожная мнительность, вспыльчивость/, а в последующем они нивелиру­ются, как бы растворяются в нарастающем снижении памяти, интеллекта, переформировании эмоциональности и связанных с ними большим или мень­шим снижением критики и тонкого нравственного чувства, понимания ню­ансов человеческих взаимоотношений. Больные всё больше становятся по­хожими друг на друга.

Парциальное слабоумие может переходить в тотальное. В основе этого лежит генерализация деструктивных процессов в мозге, например, возникновение вторичных атрофии как следствие первичного сосудистого церебрального поражения.

Отметим некоторые клинические особенности психоорганического синдрома в зависимости от природы и локализации поражения. Разуме­ется, речь идёт лишь о предпочтительности тех или иных расстройств.

При травмах головного мозга наряду с общим ослаблением памяти возможны фиксационная, антеро- или ретроградная амнезии, складываю­щиеся иногда в целостный корсаковский синдром. Для этих больных характерны раздражительность, конфликтность, дисфории. Выражены вегетососудистые дисфункции, головные боли, астения.

Гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз. Также боль­шое место занимают астения, вегетососудистые расстройства, головные боли, нарушения сна. Выражена эмоциональная лабильность. Преобладают дисмнестические явления с критическим к ним отношением.

Алкоголизм. Критика к нарастающему снижению отсутствует. Важ­нейшее место занимает морально-этическая деградация. Сама алкоголиза­ция - есть одно из проявлений расстройств влечений, приобретающее всё более насильственный /компульсивный/, приближающийся к пароксизмальному характер.

Пресенильные атрофии сочетают в себе массивные, многообразные расстройства памяти, интеллекта, высших корковых функций. В зависимо­сти от локализации процесса на отдельных этапах заболеваний этом груп­пы могут преобладать вялость, аспонтанность или морально-этическое снижение /в представленной выше понимании/, характерологические сдвиги, нелепое поведение, всё нарастающий распад речи. При болезни Альцгеймера нередко удаётся выявить элементы своеобразной критично­сти пациента к своей несостоятельности.

Для поражения лобных долей мозга характерна аспонтанность /при заинтересованности конвекситальных отделов/ и своеобразная дурашливость - мория, если затронуты орбитальные поверхности /данные Э.Л.Штерн­берга, относящиеся к болезни Пика/.

Прогрессивный паралич. Типичны грубейшее снижение интеллекта, эйфория, нелепый бред величия, полное отсутствие критики.

Сифилис мозга ведёт к лакунарному слабоумию, структура психоорганического синдрома напоминает сосудистый вариант, но "сифилитик злее" /П.Б.Ганнушкин, М.Е.Бурно/.

Патология, локализующаяся в межуточном мозге. сопровождается крайне выраженной истощаемостью - панастенией, по выражению старых авторов.

Стволовые поражения часто бывают причиной нарушения влечений. Выделяют особый психоэндокринный синдром, в структуре которого большое место занимают расстройства влечений /пищевого, питьевого, полового и др. нарушения характера /психопатизация/ с чертами возбудимости и неустойчивости, а также резкие колебания эмоционального фона. Час­то обнаруживается также повышенная истощаемость.

Психоорганический синдром относится к разряду негативных рас­стройств. Как и при других нарушениях этой группы "на его основе" возможно возникновение "сопряжённых" с ним продуктивных психопатоло­гических расстройств. Это уже упоминавшиеся дисфории, а также суме­речные и /реже/ делириозные помрачения сознания, состояния типа "дежа вю" и "жаме вю", соматопсихическая деперсонализация и дереали­зация, психосенсорные расстройства и нарушения схемы тела, припадки различной структуры. Способствуют возникновению этих состояний интеркуррентные заболевания. Они же могут утяжелять проявления и самого психоорганического синдрома. На фоне органической дефицитарности го­ловного мозга легко возникают паранойяльные реакции, алкоголизация.

Сравнительно-возрастной аспект. В психоорганических расстройст­вах детского возраста на первый план выходят вегетативные нарушения: утомляемость, неустойчивость внимания, моторное беспокойство вплоть до двигательной расторможенности, ритмические стереотипии. Выражена эмоциональная лабильность, нередко обнаруживаются нарушения влечений, часто отсутствует чувство дистанции в общении со старшими. Много про­блем создают конфликтное поведение и трудности в обучении /Гельниц, Г.К.Ушаков/.

В позднем возрасте у одного и того же больного сложно перепле­таются проявления расстройств, предпочтительных для органических по­ражения различного генеза: алкогольных, травматических, сосудистых, атрофических.

Больные с психоорганическим синдромом требуют особого подхода со стороны врача. Необходимо иметь в виду, что они могут быть бестол­ковы в изложении жалоб и анамнеза, в соблюдении режима. При преобла­дании астенических явлений желательно обеспечить больному щадящий режим.

При склонности пациента к дисфориям, застреванию на отрицатель­ных впечатлениях не следует с ним спорить, "препираться". Разумнее будет пойти на мелкие уступки, постараться тем самым разрядить напря­жённый аффект.

Слабоумные больные нуждаются в надзоре и уходе. Своевременное и активное лечение как основной соматической /в том числе церебральной/ патологии, так и интеркуррентных заболеваний нередко приводит к существенному смягчению имевшихся психоорганичес­ких нарушений.

Совершенно особняком стоит псевдодеменция - ситуационно, психогенно возникающее "поглупение", утрата памяти и умственных способностей. Это своеобразная защитно-психологическая /но патологическая/ реакция, развивающаяся по механизму "условной желательности", "бег­ства в болезнь", свойственная истерическим реактивным состояниям. Психогенные нарушения могут вос­производить любые другие, в том числе и характерные для грубоорганических поражений головного мозга.

 

Расстройства самосознания

Самосознание - одно из наиболее сложных проявлений психической деятельности. Оно включает в себя чувство разграничения, противопо­ставления "Я" и всего окружающего мира /существует "Я" и "не-Я"/, чувство уникальности и активности "Я" /"Я проявляю себя, совершаю определённые поступки в соответствии с моими мыслями, чувствами, желаниями и др./, чувство единства "Я", неделимости, слитности этих отдельных психических процессов, чувство непрерывности, постоянства, идентичности "Я". /"Я" - это тот же самый "Я", который был день, год, двадцать лет назад/ (по К.Ясперсу). В то же время каждый человек спо­собен как бы смотреть на себя со стороны, наблюдать за собой, думать о том, как и о чём он думает, анализировать, что делает. Это свойство называется рефлексией.

При деперсонализации происходит как бы гипертрофия этой рефлексивной части сознания. Отдельные психические процессы, восприятие своего тела, своего физического "Я" и окружающего мира теряют свою живость, непосредственность, цельность, слитность со всем "Я" боль­ного и как бы становятся предметом гипертрофированного самоанализа, рефлексии. Поэтому деперсонализацию ещё определяют как чувство изме­нения "Я" /подчеркнём особо, что в этом определении, словосочетании недопустимо менять порядок слов, тогда изменится смысл выражения, речь пойдёт о совершенно другом психическом расстройстве/.

На рис. 2, отображающем структуру психики, деперсона­лизацию ложно представить, если "раздвинуть" кольца "Я" - самосознание" и "Сознание"— так, чтобы между ними образовался зазор, ещё одно "пус­тое" кольцо, что в наглядной форме выразит "самостоятельность" и "отрыв" "Я" от всех прочих психических процессов.

Выделяют следующие виды деперсонализации: I/ Аутопсихическая -больной не ощущает своего психического "Я", не чувствует, что думает, что у него есть чувства, которыми он может реагировать на окружающее, не чувствует, что он - это он и крайне тяготится всем этим. Такие па­циенты называют себя "безжизненными", "автоматами" /но без чувства воздействия извне/, "деревянными", "реагирующими на всё лишь механи­чески". Сюда относится и болезненная психическая анестезия - чувство мучительного бесчувствия -