Разграничение истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций

Истинные галлюцинации

Псевдогаллюцинации

1. Принадлежность болезненных переживаний «Я» больного 2. Галлюцинаторные образы проеци­руются в окружающее пространство, сочетаются с образами непосредст­венно воспринимаемых объектов 3. Чувство объективной реально­сти галлюцинаторных образов /больной убеждён, что восприни­мает те же реальные объекты, ко­торые воспринимаются и окружающими/ 4. Чувственная яркость, живость галлюцинаторных образов /"такой, как реальный"/ 5. Нередко имеются объективные признаки галлюцинаций /адекватность поведения больного болезненным переживаниям/ 6. Возможность /для больного/ борьбы с галлюцинаторными обра­зами - отвернуться, закрыть уши и т.п. 7. Часто возникают при помраче­нии сознания /некоторые виды/ 8. Возможна критика

1. Чувство сделанности, влияния на психику и организм извне 2. Галлюцинаторные образы обычно переживаются в субъектив­ном /представляемом/ пространсtве - экстракампинный характер псевдогаллюцинаций 3. Субъективность переживаний, образы существуют часто только для больного /исключая явления транзитивизма Транзитивизм - убеждённость больного в том, что окружающие испытывают те же переживания /психопатологические/, что и он сам. 4. Нередко - отсутствие сенсорно­го элемента, чувственной живости, бесплотность, бестелесность гал­люцинаторных образов 5. Обычно - диссоциация богатст­ва психопатологических пережива­ний и спокойного поведения боль­ного 6. Изолироваться, отвлечься невозможно 7. Все виды возможны при ясном сознании 8. Критика отсутствует /псевдо­галлюцинации - компонент бредо­вого синдрома/

 

В онтогенезе галлюцинаторных расстройств наиболее ранними /с 3-х лет/ оказываются зрительные галлюцинации. Возможность слуховых галлюцинаций тесно связана с формированием мышления и речи, поэтому они появляются позднее. Псевдогаллюцинации и психические автоматизмы, которые подразумевают нарушение самосознания ("чувство сделанности") и мышление, способное к построению бредовой системы, становятся воз­можными с подросткового возраста.

Подводя итог этому разделу, отметим, что когда больной говорит:' "Вижу", "Слышу", "Чувствую" /в смысле телесных ощущений/ - это иллюзии и галлюцинации /и близкие к ним расстройства/. Если же пациент заявляет: "знаю", то речь идёт о бреде.

Расстройства содержательной стороны мышления

Здесь субстратом патологии, объектом нарушений является содержание мышления больного, то, о чем он мыслит.

Навязчивости

Традиционно, к нарушениям этой группы относят многообразные переживания - не только мысли, но и чувства, действия, характеризующиеся неотступностью, назойливостью, тягостной повторяемостью. Пациент понимает необоснованность, нелепость, болезненность этих переживаний, то есть обнаруживает к ним критику, противостоит навязчивостям, чего нет при явлениях психического автоматизма. Но и выполнение навязчивостей (отвлеченных – счет, мелодии, воспоминания) и невыполнение (защитных действий, ритуалов – при фобиях) тягостно переживаются больными.

Отнесение навязчивостей именно к расстройствам мышления условно, раз они могут затрагивать все основные сферы психики - двигательную, эмоциональную, идеаторную. Именно в такой последовательности они развёртываются в сравнительно-возрастном аспекте. Наиболее ранними являются двигательные навязчивости, у детей их порой бывает трудно отличить от гиперкинезов органической природы /зажмуривание, подёргивание головой, приподнимание плеча/. Преходящие страхи темноты, одиночества и т.п. отражают формирование эмоциональных структур у взрослеющего ребёнка. Идеаторные навязчивос­ти в развёрнутой форме проявляются с подростково-юношеского возраста.

Навязчивости не являются безусловно психопатологическим феноменом. Эпизодически, при переутомлении, неожиданном тягостном впечат­лении они могут возникать у любого человека /"вдруг привязалась мело­дия", "после фильма ужасов несколько дней боялась оставаться одна в комнате.

Навязчивости /страхи/ следует отличать от примет и суеверий, при которых нет чувства чуждости, противопоставления суеверия и личнос­ти. Примета, благоприятная или зловещая, принимается человеком без борьбы, как часть его внутреннего мира, иногда с полной верой, а ино­гда и с усмешкой, "на всякий случай".

К расстройствам мышления наиболее правомерно относить отвле­чённые навязчивости - мысли, воспоминания и т.п. В этих случаях больной страдает от выполнения процедуры навязчивостей.

При образных навязчивостях больной страдает от эмоции, аффекта /опасения, страх/, связанных с навязчивой мыслью, образом. Чаще всего это навязчивые страхи - фобии.

Особым, "вторичным" видом навязчивостей являются защитные дейст­вия /не обязательно это должны быть именно моторные акты, это могут быть и определённые мыслительные операции - проговорить вслух или про себя какую-то фразу, пропеть мотив, или же сложные поведенческие акты - езда по одному и тому же маршруту, использование только опре­делённого вида транспорта/, как бы предохраняющие больного от непри­ятностей, опасностей, составляющих существо "первичной" навязчивос­ти. Практически важно различать прямую защиту и непрямую /ритуалы/. При первых, содержание которых логически вытекает из первоначальных опасений и страхов, защитные действия соответствуют содержанию осно­вной навязчивости /фобии/, напр., мытьё рук при мизофобии /страхе загрязнения/. При "непрямой" защите такой смысловой связи установить не удаётся: напр., чтобы предохранить близких от возможных несчастий, необходимо - девять раз - проговорить про себя определённую фразу.

Особым видом навязчивостей являются навязчивые сомнения и конт­растные навязчивости. Первые заключаются в постоянном чувстве сомне­ния в правильности выполнения или в завершённости какого-либо привыч­ного действия /заперта ли дверь? выключен ли газ и т.п./.

Особенно тягостно переносятся больными так называемые контраст­ные навязчивости - страх, переживаемый иногда в парадоксальной форме - как стремление совершить что-то, противоположное морально-этическому смыслу ситуации - "зарезать своего ребёнка", "прыгнуть под поезд метро" и т.п. Больным следует разъяснить, что подобные навязчивости никогда не реализуются.

Однако в некоторых случаях навязчиво возникающий образ (классический пример: мать представляет, что её ребёнок похоронен живым) становится настолько интенсивным, что критическое отношение к переживанию утрачивается, мать бросается на кладбище, пытается разрыть могилу. Это так называемые овладевающие представления.

Особую форму обсессий, сочетающих и эмоциональный и смысловой и двигательный компоненты, составляет навязчивый страх выполнения при­вычных действий - физиологических актов, выступлений, игры на му­зыкальном инструменте, выполнения других профессиональных манипуляций.

По такому механизму иногда развивается сексуальная несостоятельность /"невроз ожидания неудачи"/.

Причины и условия возникновения обсессий различны. К навязчивостям предрасполагают черты тревожной мнительности в характере. В этих случаях появление необычных по содержанию и защите /"ритуалы"/ обсессий отражает лишь особенности личности и не свидетельствует о глубокой психической патологии.

Нередко фобии "строятся" на каких-то устрашающих впечатлениях, касающихся здоровья /присутствие при чьей-то кончине, "страшный рас­сказ" и т.п./. или же они возникают на фоне определённой соматовегетативной дисфункции /постинфекционная астения, остаточные явления алкогольной интоксикации, переутомление/, когда в условиях духоты, фи­зического напряжения (больной пробежал несколько метров за автобу­сом) возникает удушье, сердцебиение и после этого приходит в голову, мысль о возможном опасном заболевании. Так формируются психогенные v невротические фобии. Затяжное, неблагоприятное течение заболевания приводит к появлению контрастных навязчивостей и навязчивых сомнений,. Становление фобий при шизофрении часто происходит другим путём., Нередко они возникают "беспричинно", "на ровном месте", без явной психической травмы или же первичной оказывается мысль о возможном заболевании, которая потом подкрепляется соответствующими соматовегетативными ощущениями. При тщательном расспросе больного часто удаётся установить, что появлению фобической мысли предшествовало особое состояние внутренней изменённости /деперсонализация/ и именно в этот момент больному подумалось о возможности у него какого-то опасного заболевания. В последующем, при выхолащивании аффективного компонента /собственно страха за здоровье/ остается ме­ханически выполняемые ритуалы, приближающиеся по существу к кататоническим стереотипиям. А в случае нарастания параноидных переживаний ритуал может выполняться под действием посторонней силы, то есть обсессивный синдром переходит в синдром психического автоматизма.

Стойкий навязчивый страх сумасшествия /маниофобия/ обычно также характерен для шизофрении.

Невротические фобии требуют прежде всего психотерапевтических воздействий, устранения психотравмирующей ситуации /насколько это возможно/. Иногда невротические фобии имеют истерическую окраску /у со­ответствующих личностей/. Здесь необходимо выявить механизм "услов­ной желательности» в их появлении и фиксации, в противоборстве боль­ного врачу при попытках облегчить состояние.

Диагноз шизофрении подразумевает длительное лечение у психиатра.

Фобические расстройства могут также встречаться при депрессии, порой даже оттесняя депрессивный аффект на второй план.

Нервно-психические расстройства при церебрально-сосудистых, общих соматических заболеваниях, других формах психической патологии также могут включать в клиническую картину навязчивости, но их выра­женность часто зависит в этих случаях от основного заболевания, а тенденции динамики прослеживаются менее чётко.