Дифференциальная диагностика невротических и шизофренических фобий



Мы поможем в написании ваших работ!


Мы поможем в написании ваших работ!



Мы поможем в написании ваших работ!


ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Дифференциальная диагностика невротических и шизофренических фобий



Невротические Шизофренические
Возникают психогенно Первичны вегетативные расстройства Деперсонализации нет Борьба - логическое переубеждение, прямая защита   Преморбид преимущественно тревожно-мнительный Возникают без причины или психогенно спровоцировано Первична деперсонализация Фобии как бы вырастают из деперсонализации, на её основе Непрямая защита /ритуалы/ Стремления преодолеть страхи нет Преморбид без черт тревожной мнительности

Сверхценные идеи

Следуя за этимологией слова, студенты часто определяют сверхценные идеи как идеи величия, изобретательства, реформаторства. Это не совсем так. Содержанием их может быть наряду с вышеуказанным и собственная виновность больного и убеждённость в наличии у него ка­кого-то серьёзного заболевания, ревность и др. Главное для квали­фикации сверхценных идей, как и всех других расстройств мышления по содержанию, не само это содержание /как ни парадоксально/, а способ их возникновения и клиническая структура.

В основе сверхценных идей всегда лежит реальный факт. Действи­тельно, имели место супружеская измена, соматическое заболевание, кон­фликт, задевающий самолюбие и принципы больной. Эти переживания, мы­сли полностью захватывают человека, определяют всю его жизнедеятельность на определённое время. И необязательно эти события должны быть какими-то чрезвычайными, "патологическими". Увлечённость исследователя решением научной или производственной задачи, состояние влюблённости - всё это также состояния сверх­ценных переживаний.

В отличие от обсессий, здесь нет противопоставления навязчивой мысли /как чего-то тягостного, не вытекающего из самой личности/ её носителю-пациенту. Сверхценная идея - естественная вдеть личности, её душевного мира.

Из всего сказанного делается очевидным, что сверхценные идеи могут встречаться и в норме, и становиться одним из проявлений нервно-психической патологии. Как основное, определяющее клиническую картину заболевания расстройство, они встречаются в рамках пограничной психи­атрии - в структуре реактивных состояний.

Так при реактивной депрессии вследствие смерти близкого человека любое впечатление усугубляет тоску: "Идёт дождь, это природа грустит вместе со мной", - приходит в голову пациентке. Или же наоборот: "Светит солнышко, а он /умерший/ уже не увидит пробуждения природы". Рассеянный взгляд жены, скользящий по лицам прохожих» подтверждает, по мнению мужа, нашего пациента, её готовность к новым изменам. Обна­руженный у больного гастрит неминуемо означает скорую кончину от ра­ка, и пациент меняет весь образ жизни, пишет завещание. Недавняя, бла­гополучно закончившаяся встреча с уличной распоясавшейся компанией, приводит к тому, что в каждом глухом переулке, тёмной подворотне боль­ной ждёт встречи с хулиганами /реактивный параноид/.

Во всех этих случаях, наряду со сверхценными идеями, имеют место и другие проявления психогенных расстройств - эмоциональные /тоска, страх/, астенические, вегетативные. Поэтому в данных случаях сверхценные переживания и оцениваются как патология.

К формированию сверхценных идей предрасположены личности с чертами вязкости, ригидности, тревожности в характере.

Иногда сверхценные идеи оказываются точкой отсчёта для формирую­щихся впоследствии бредовых идей, что, естественно, уже выводит их за рамки пограничной психиатрии. Так бывает при шизофрении, эпилепсии и других тяжёлых психических заболеваниях.

Бредовые идеи

Бредовые идеи, бред - это мысли, убеждения больного, возникающие на патологической основе, несоответствующие действительности, не под­дающиеся коррекции, построенные на односторонней, "кривой" логике и отражающие искаженные отношения больного к окружающим или отношение к самому себе /в случаях ипохондрического бреда/. Несоответствие бредо­вых идей реальности не следует понимать буквально, как обязательное их неправдоподобие, нелепость. Бредовые идеи могут быть вполне правдо­подобными, как бы вытекать из обстоятельств, в которых находится боль­шой /так называемый бред обыденных отношений, бред малого размаха, "кухонный бред"/, но формируются и развиваются они совсем иначе, чем психологически обоснованные, понятные реакции человека на ту или иную ситуацию. Итак, бред правомерно назвать патологически изменённым, ис­кажённым знанием. В здоровой психике бредовых переживаний быть не может.

Наличием болезненной почвы бредовые идеи отличаются от ошибок суждения, заблуждений, религиозных верований здоровых людей. Выявление болезненной основы - не всегда лёгкая задача. В случаях очевидной неправдоподобности, нелепости бредовых высказываний, наличии других признаков расстройства психической деятельности /галлюцинации, мания, депрессия, грубо неправильное поведение и др./ болезненность состояния пациента сомнений не вызывает.

Одной из первых систематик бредовых идей была классификация бреда по содержанию /В.Гризингер/: бред величия, самоуничижения и преследо­вания. Однако "содержание бреда не есть его причина", то есть оно мало связано с клинико-нозологическими особенностями заболевания. Вместе с тем, если попытаться соотнести отдельные формы бреда по содержанию с вариантами аффективных расстройств /величие - гипертимия, самоуничиже­ние - гипотимия, преследование - тревога, страх/, то соответствие или наоборот расхождение между содержанием бреда и аффектом получает опре­делённое диагностическое значение. Так выявление бреда преследования при гипер- или гипотимном аффекте даёт основания думать о шизофрении. Классические картины маниакально-депрессивного психоза предполагают взаимосоответствие бреда и аффекта, как это указано выше. Бред величия с характером громадности, вещественной конкретности, материальности (напр. больной - владелец всех алмазных копей мира или имеет квартиру площадью 20 км) свойственен грубым органическим процессам, считается классическим для прогрессивного паралича.

В семиологии бреда основное значение имеют механизмы бредообразования и структура бредового синдрома.

Для врачей общего профиля наибольшие сложности представляет выявление паранойального синдрома, формирующегося в подавляющем большинстве случаев как первичный интерпретативный бред. При нем отсутствуют какие-либо грубые нарушения психики, за исключением разве параноических галлюцинаций воображения.

Тол­куются реальные или вполне правдоподобные факты, события. Подобные больные в течение многих лет, а иногда и десятилетий конфликтуют с окружающими из-за притеснений, якобы чинимых родственниками, сосе­дями, сослуживцами /бред отношения, сутяжный бред/. Это может быть также бред реформаторства, изобретательства, ревности. Больные ча­сто развивают бурную деятельность, направленную на утверждение своей точки зрения. Вместе с тем во всём, что не касается бредовой идеи, поведение и суждения больного могут быть вполне разумны. Критери­ями бредового характера переживаний являются:

1. "первичная" убеждённость больного в своей правоте: "знаю, что это так, хотя безусловных доказательств, может быть, и предъя­вить не могу". Так больной с паранойяльным бредом ревности объяснял на консультации профессора: "Жена мне изменяет, она делает это так ловко, что уличить её невозможно, но я полностью убеждён в её не­верности".

2. Тенденциозное или даже паралогичное обоснование своей точки зрения. Принимается во внимание только то, что подтверждает мнение больного или всё происходящее трактуется в "бредовом ракурсе": "Жена приюта домой поздно, значит, встречалась с любовником". Если же жена вернулась раньше обычного, то "стало быть она вообще не ходи­ла на работу, а ездила с поклонником за город". Или же больная с ипохондрическим бредом рассказывает: "Конечно, 8 вечеру слабость про­ходит, ведь вечером человек ложится спать". Приведём пример паралогичного поступка: больная полагает, что больна гемофилией и для подтверждения этого наносит себе порезы.

3. Особая обстоятельность больного, вдруг появляющаяся при пе­реходе к разговору, затрагивающему бредовые переживания: "О жене я должен рассказать подробно. Ещё её родители были люди "тёмные".

4. Постепенное /иногда на протяжении многих лет/ усложнение бредовой системы, включение в неё новых лиц, тем; напр. любовник жены хочет отравить больного. Другой больной обратился с жалобой на "ущемляющих" его соседей в ЖЭК, милицию, но там больного не поддер­жали, "так как соседи состоят в родстве с милиционерами", "снабжают работников домоуправления самогоном".

5. Характерологический сдвиг - появление в психическом облике больного новых качеств, например, подозрительности, угрюмости, раз­дражительности. Возможны также стёртые колебания настроения, падение продуктивное та в работе, другие расстройства из круга неврозоподобных. Причём ухудшение душевного самочувствия может больными психоло­гизироваться, то есть объясняться как реакция на ситуацию "обмана", "травли", хотя в действительности это лишь одно из проявлений целост­ного бредового синдрома, той самой патологической основы, с которой начинается определение бреда.

Итак, важна не проверка достоверности излагаемых больным событий, а способ формирования связанных с ними переживаний. Здесь важно не о чём мыслит больной, а как он мыслит. Заметим, что встречаются, например, случаи бреда ревности при наличии реальных поводов для этого чувства. Но у больного ревнивые переживания будут построены по законам болезненного, а не здорового мышления. Так больная с бредом отравления подробно объясняет, как она различает овощи, выращенные на нитратах и обработанные специальными токсинами, изготовленными её со­седями.

Выявить паранойяльные переживания нередко помогает вопрос,"слу­чайно" или "специально" окружающие проявляют к больному именно такое отношение. Ответ "специально" свидетельствует о паранойяльной настро­енности, которая может вытекать из характерологических особенностей больного, сверхценного переживания реальных событий, бредового психо­за. Уточнение этого - отдельная задача, подходы к решению которой мы только что изложили выше.

Беседа с паранойяльным больным обычно занимает очень много вре­мени. Пациент стремится изложить всё максимально подробно и буквально не отпускает от себя врача.

Паранойяльные состояния редко проходят без помощи психиатра. Но направить больного к врачу не всегда бывает легко, поскольку крити­ка у больных отсутствует, да и многие из окружающих подпадают под влияние больного, обнаруживая тем самым ту или иную степень индуциро­вания.

Бесполезно следовать просьбам больных, связанных с бредовыми переживаниями – поменять квартиру. Сделать операцию.

Паранойального больного, как и любого пациента с бредом не следует стремиться разубеждать. Это приведет к диссимуляции бредовых переживаний, нарушит контакт с врачами. Недопустимо и соглашаться с бредовыми высказываниями как это только укрепит пациента в болезни. Следует сдержано, но определенно высказать сомнение в справедливости его патологических убеждений, подчеркнуть, что при нормализации общего самочувствия /работоспособности, сна, настроения/ многие проблемы исчезнут сами собой.

Направляя такого пациента к психиатру, а тем более на госпита­лизацию, следует подчёркивать расстройства, быть может и не самые су­щественные, но признаваемые больными, тем более отмечаемые ими в ка­честве жалоб. В случаях грубо нарушенного поведения, возможности агрессии со сторо­ны больного приходится прибегать к неотложной госпитализации. Здесь особую настороженность должны вызывать паранойяльные ревнивцы.

При постепенном развитии психозов с ведущими бредовыми расстрой­ствами именно паранойяльный, повторно подчеркнём, правдоподобный бред оказывается первым этапом болезни. Бели сопоставить его с другими, более лёгкими нарушениями содержательной стороны мышления - навязчивостями и сверхценными идеями, то выстраивается цепочка "сомнения -правда - правдоподобие", помогающая уяснить своеобразие каждого из этих нарушений .

В последующем при развёртывании бредовых расстройств, переходе к /галлюцинаторно/-параноидному и даже - к парафренному синдромам степень правдоподобия и систематизации падает. Из "кухонного" бред становится "космическим". (Интересно отметить, что культурно-историческое осмысление человечеством своего бытия, закреплённое в мифологии, шло в обратном порядке. Сначала появились космические мифы, опи­сывающие становление мира в целом, затем представление его в деталях).

В параноидном синдромемогут преобладать собственно бредовые или галлюцинаторные переживания. Чаще они сосуществуют. При доминировании псевдогаллюцинаций, идей воздействия и психических автоматизмов го­ворят о синдроме Кандинского-Клерамбо. В этих случаях чувство сделан­ности затрагивает не только сферу восприятия /псевдогаллюцинации/, но и мышление, эмоции, двигательно-волевую сферу. При постепенном формировании синдрома психического автоматизма отдельные его прояв­ления возникают именно в такой последовательности, причём идеаторные автоматизмы более свойственны шизофрении, а изолированные сенсорные /сенестопатические/ - симптоматическим и органическим психозам.

Ещё раз подчеркнём, что явления психического автоматизма не су­ществуют в нормальной здоровой психике. Поэтому, если на вопрос о чувстве воздействия, влияния со стороны врач получает от пациента от­вет: "Я не понимаю, о чём Вы спрашиваете", можно с достаточной долей уверенности отвергнуть наличие у больного психических автоматизмов. Констатируя же эти переживания, пациенты часто говорят о "телепатии", "гипнозе", "лучах" или выражаются более необычно, называя их "стран­ностями со стороны", рассказывая о том, как их "энергетически опусто­шали".

В амбулаторной практике могут встречаться стёртые, неразвернутые, "малые" автоматизмы, обычно затрагивающие мышление. Так девушка-девя­тиклассница, увлечённая работой с лошадьми (всё свободное время прово­дит в Ветеринарной академии), жалуется, что порой мысли об этих животных приобретают непроизвольное, неуправляемое течение, мешают писать сочинение, решать контрольную (наряду с этим у школьницы обнаружились и другие негрубые, но несомненные признаки развёртывающегося душевно­го заболевания). Часто подобные расстройства описываются как "парал­лельные мысли", внезапное исчезновение мыслей, (не путать с эпилеп­тическими пароксизмами), наплывы мыслей, мантизм.

Но следует иметь в виду, что непроизвольное течение мыслей бывает возможным при состояниях переутомления, перегруженности переживаниями и впечатлениями дня. Оно наступает нередко к вечеру перед сном - так называемый астенический мантизм, ничего общего с бредовыми идеаторными автоматизмами не имеющий.

В поведении больных с параноидными переживаниями нередко просле­живается определённый стереотип: бредовая защита, бредовые миграции - постоянная смена места жительства или работы, "преследуемые пресле­дователи". Этот этап, когда больные переходят от обороны к нападению, делает их особенно опасными для окружающих.

Парафренный синдром - это фантастический бред величия (или само­уничижения - "знак" переживания не имеет значения для квалификации синдрома/ в сочетании с бредом преследования. Парафрения - наивысшая стернь развития бредовых расстройств. Она формируется на отдалённых этапах хронических бредовых психозов или же, при быстром их раз­витии, свидетельствует об их крайней остроте (в последнем случае также имеются глубокие и лабильные аффективные нарушения). Больные с парафренным синдромом рассказывают о своей особой миссии /"Президент всех академий мира", "Возведён в ранг бога", больной Межпланетный маг у него хрустальный мозг, каждый его шаг длится вечность /, высо­ком происхождении /здесь нередок бред чужих родителей/, "общаются" с равными им по рангу. Поле их деятельности - вся страна, вся Земля, Вселенная.

Особая разновидность парафренного синдрома - синдром Котара, меланхолическая парафрения, как раз сочетающая в себе идеи величия и самоуничижения /"злое могущество", "мучительное бессмертие"/. Это синдром предпочтителен для психозов позднего возраста.

Остро, на основании глубоких аффективных расстройств - мании, депрессии, страха, тревоги формируется чувственный или образный бред. Бредовые идеи "цементируются" здесь аффектом, а не систематизирован­ным, логическим, всё объясняющим толкованием. Бредовая система стро­ится из непосредственных /или символически, фантастически толкуемых/ впечатлений, образов окружающей действительности. "Сосед по купе и незнакомец, появившийся в конце коридора, бандиты, выслеживающие ме­ня". Это "ясно само собой", никаких доказательств здесь не нужно /их "даёт" аффект/. "Всё подстроено", "что-то разыгрывается", "яма, вырытая поперёк дороги, означает, что мне пришёл конец", - вот рас­сказы больных об этих состояниях. Здесь возможны иллюзорные, галлю­цинаторные расстройства, псевдогаллюцинации, ложные узнавания. Чем интенсивнее аффект, чем меньше систематизация (толкования, объяснения всего "происходящего" с больными), тем лучше прогноз данного острого состояния, тем скорее окончится приступ и тем меньше будут остаточные психические изменения. Однако такие состояния в силу их остроты, гру­бой дезорганизации психической деятельности больного требуют экстрен­ной помощи - лечения, госпитализации.

При подозрении на острое бредовое состояние допустимо прямо спросить больного: "Что происходит с Вами и вокруг?-, "Нет ли преследования, слежки? Не разыгрывается вокруг какой-то как бы специальный сценарий? Нет ли среди окружающих лиц, похожих на кого-либо или знакомых?", -Не слышатся ли голоса?".

Больные с бредом преследования часто бывают недоступными, не описывают своих переживаний, отрицают рассказы родственников об их непонятном, нелепом поведении или соответствующие записи во вра­чебной путёвке. Такие пациенты держатся настороженно, подозрительно, смотрят исподлобья. Мимика напряжённо-застывшая, ответы кратки, не раскрывают существа переживаний пациента. Лишь иногда может про­скользнуть малопонятная для врача, но по-бредовому многозначительная фраза. Так вопрос о том, с кем больная разговаривала перед бесе­дой с врачом, слышим ответ: "Это те, которые телом здесь".

В сравнительно-возрастном аспекте наиболее ранними являются образные, несистематизированные формы бредообразования. Идеи воздей­ствия, логические структуры бреда обнаруживаются, начиная с подрост­ково-юношеского возраста.

В аффективном бреде меньше образных компонентов, он как бы полностью вырастает из аффекта. При маниакальном состоянии это бред величия. Больной говорит о своих способностях, талантах, готов вы­лечить всех больных отделения, куда его поместили. Бред нестоек, при попытках разубедить больного (в данном случае это допустимо из диагностических соображений) в преувеличении своих возможностей пациент может уменьшить масштабы своих дарований, придать высказыва­ниям как будто шутливый оттенок.

При депрессии больной может быть переполнен идеями самоуничиже­ния и самообвинения. Он сам (а не окружающие - это различие сущест­венно) считает себя "плохим". Такие состояния суицидоопасны.

Формы бреда с другими механизмами образования не имеют таких чётких закономерностей сменяемости этапов. Их динамика во многом зависит от психических нарушений, на основе которых они развива­ются.

Таковы упоминавшийся ранее индуцированный бред, катестезическое бредообразование, "построенное" на патологических внутренностных ощущениях. При галлюцинаторном бреде пациент получает его содержание от "голосов" или, жчувствуя,''как в желудке подпрыгивает молоток, объ­ясняет: "Это товарищи забросили мне его через рот, когда я спал, хотели пошутить". Из своеобразного "фантазирования" вырастают бред воображения и конфабуляторный бред. Последний предпочтителен для позднего возраста.

Ипохондрия и дисморфофобия

Больные с этими расстройствами обращаются в первую очередь к врачам-интернистам, косметологам и бывают очень, настойчивы, добива­ясь необходимых, по их мнению, обследований, терапевтических и хирургических вмешательств.

Ипохондрия - это переживания, связанные со здоровьем, точнее говоря, переживание НЕздоровья.

Дисморфофобия /дисморфомания/ - переживания, содержанием которых является косметический дефект, физическое уродство, дурной запах, якобы исходящий от больного, словом, - отталкивающий внешний облик. По существу это один из вариантов ипохондрии.

Содержание переживаний, взятое само по себе, в отрыве от особенностей личности, других характери­стик психической деятельности, без учёта конкретной ситуации, часто не имеет никакой диагностической ценности, не свидетельствует о наличии или отсутствии душевного заболевания. Так беспокойство за своё физическое благополучие свойственно людям, вступившим во вторую половину жизни, а повышенное внимание к собственной внешности вполне естественно /хотя и необязательно/ для подростка и юноши.

Люди тревожно-мнительные, стеснительные и ранимые, тем более предрасположены к подобным реакциям. То же можно сказать о лицах, воспитанных в "культе здоровья". Всё это не составляет грубой психи­ческой патология.

Тягостное впечатление, психотравмирующая ситуация могут привести к формированию фобических /навязчивых/ или сверхценных переживаний за здоровье. Таковы канцеро-, кардиофобия, возникшая после смерти близкого человека от этого заболевания. При собственной внутренней болезни /гастрит, фиброзно-кистозная мастопатия/ у пациента могут возникнуть сверхценные опасения действительно возможных в этих случа­ях язвенной болезни, рака грудной железы.

По аналогичным механизмам формируются навязчивая и сверхценная дисморфофобия. Так, например, молодая девушка с небольшой асимметрией лица и тонким рубцом на виске тщательно маскирует эти дефекты широкополой шляпой и, пышной прической, избегает многолюдья, стесняется об­ращаться к незнакомым людям.

Во всех этих случаях необходима психотерапевтическая работа с патентом, учитывающая его личностные особенности.

Термин дисморфофобия не во всех случаях точно отражает структу­ру болезненных переживаний. При убеждённости, охваченности больного идеями физического недостатка правильнее будет говорить о дисморфомании /М.В.Коркина/.

Бредовая ипохондрия, как и всякий бред, - принципиально новое качество в психике больного, меняющее его личность, отношение к ок­ружающему. Однако следует заметить, что заболевания с ипохондрическим бредом как бредом "направленным на себя", протекают мягче, благо­приятнее, чем при бреде, "направленном на окружающих" /отношение, преследование/.

Ипохондрический бред может существовать лишь как "знание» паци­ента о своём заболевании или же сочетаться с сенестопатиями, галлю­цинациями, психическими автоматизмами.

Больные с паранойяльной ипохондрией /дисморфоманией/ интерпре­тируют реальные или правдоподобные факты: "язык слишком белый /или красный/ - это свидетельствует о тяжёлом заболевании". "Врач бесе­довал со мной очень кратко - незачем терять время на неизлечимого пациента". Если же приём длился долго, то "это врач "заговаривал зубы", проводил психотерапию, так как реально помочь уже невозможно". А больной со своеобразными дисморфофобическими переживаниями, солист хора утверждал: "После каждой ночной поллюции мой голос меняет тембр, становится слабым и писклявым".

Иногда больные с бредовой ипохондрией обращаются к терапевту, хирургу, в "Скорую помощь" о жалобами на отравление.

При синдроме психического автоматизма ипохондрические пережива­ния "вызываются" посредством "гипноза", "лучей", "телепатии". Больным "нарушают" ритм сердечных сокращений, "приостанавливают" секрецию же­лудочного сока.

Парафренная ипохондрия в наиболее развёрнутой форме представле­на в структуре синдрома Котара - нигилистический ипохондрический бред, развёртывающийся на фоне тоскливого аффекта. Больные утверждают, что "всё высохло в мозгу", "головной мозг упал на зубную челюсть", "желудок переполнен, а питательности нет", "больной - живой труп", "он вообще не существует больше". Компонентами бреда Котара являются также злое могущество: "больной - величайший грешник, за грехи которого суждено расплачиваться и его близким, и всему человечест­ву", мучительное бессмертие: "за совершённые злодеяния больному ни­когда не будет дано умереть". Бред Котара предпочтителен для психозов позднего возраста, что уже отмечалось выше.

В некоторых случаях ипохондрическая настроенность как бы выте­кает из сенестопатических ощущений, испытываемых больным. Причём явные нелепости, бредовые интерпретации в переживаниях больных отсутствуют. Нозологическая квалификация таких наблюдений сложна. Необхо­димо учитывать всю совокупность клинической картины.

Ипохондрические переживания различной синдромальной структуры (от навязчивых до парафренных) нередко сочетаются с депрессией. Итак, на примере ипохондрических расстройств отчётливо можно видеть, что одно и то же по содержанию переживание /ипохондрия, а также и преследование, и величие, и самоуничижение/ могут "включать­ся" в структуру различных психопатологических образований, синдро­мов. Найти или отвергнуть психопатологическое качество этих пережи­ваний - важнейший элемент психиатрической диагностики.

Психически больной с ипохондрией может повести врача-интерниста по ложному пути. Так больная параноидной шизофренией, пять лет на­ходящаяся в стационаре, сообщила консультанту-терапевту, что за это время она перенесла четыре инфаркта. При дополнительном расспросе выяснилось, что эти ишемии ей "сделали" с помощью лазера "преследователи".

Однако серьёзный клиницист, независимо от специальности, не до жен пренебрегать исследованием физического статуса больного с ипохондрическими расстройствами, заранее относить все соматические жалобы за счет "бреда".

Больные с бредовой дисморфоманией нередко настаивают на кос­метической операции, но, естественно, никогда не бывают удовлетво­рены её результатом. Здесь уместно заметить, что будучи чрезвычайно активными в своих атаках на специалистов по пластической хирургии, подобные пациенты нередко очень искусно диссимулируют дисморфоманические переживания при общении с родными, с врачами-психиатрами.



Последнее изменение этой страницы: 2016-06-29; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 35.172.217.174 (0.015 с.)