Основные причины развития внутрибольничных инфекций.

Инфекционный контроль.

Инфекционная безопасность.

Требования к студентам.

 

Студент должен знать:

¾ понятие «инфекционный контроль»;

¾ элементы инфекционного процесса;

¾ определение «внутрибольничная инфекция» (ВБИ) ИСМП;

¾ масштаб проблемы ВБИ- ИСМП;

¾ резервуары возбудителей ВБИ;

¾ способы передачи ВБИ;

¾ группы риска ВБИ;

¾ общие меры предосторожности в связи с проблемой ВБИ;

¾ уровни мытья рук;

¾ понятия «деконтаминация», «дезинфекция», «стерилизация»;

¾ способы очистки инструментов;

¾ преимущества и недостатки различных групп дезинфектантов;

¾ о потенциальном риске для здоровья при неправильном приготовлении и использовании дезинфицирующих средств;

¾ документы, регламентирующие режимы дезинфекции;

¾ способы и режимы дезинфекции предметов ухода за больными, белья, инструментов;

¾ средства дезинфекции;

¾ способы и этапы предстерилизационной очистки;

¾ способы контроля качества предстерилизационной очистки;

¾ методы и режимы стерилизации;

¾ методы контроля паровой и воздушной стерилизации;

¾ принципы работы ЦСО;

¾ меры предосторожности при работе с острыми и режущими инструментами.

¾ возможные проблемы пациента, страх перед риском ВИЧ - инфицирования.

Студент должен уметь:

¾ проводить влажную уборку помещений ЛПУ с применением дезинфицирующих растворов;

¾ проводить проветривание и кварцевание помещении в ЛПУ:

¾ проводить контроль санитарного состояния палат, тумбочек, холодильников;

¾ осуществлять контроль качества предстерилизационной очистки;

¾ проводить пробы для определения качества предстерилизационной

¾ очистки;

¾ осуществлять дезинфекцию и утилизацию использованного одноразового инст­рументария;

¾ пользоваться дезинфицирующими средствами;

¾ соблюдать технику безопасности при работе с биологическими жидкостями.

Студент должен иметь навыки:

¾ обработки рук до и после выполнения любой манипуляции;

¾ обработки рук и слизистых при контакте с биологическими жидкостями;

¾ использование защитных приспособлений (маска, халат, очки, шапочка, фартук);

¾ приготовления моющих дезинфицирующих растворов разной концентрации;

¾ осуществления дезинфекции предметов ухода;

¾ осуществления предстерилизационной очистки.

 

Целью инфекционной безопасности является предупреждение внутрибольничной инфекции (ВБИ).

ВБИ – синонимы: госпитальные, нозокомиальные инфекции.

 

Внутрибольничная инфекция (ВБИ) представляет собой любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу, или обращения за лечебной помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре, или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации, вследствие его инфицирования при работе в данной организации.

 

ВБИ – ИСМП остаются одной из актуальных проблем современной медицины.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В России по данным официальной статистики ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (≈ 0,8 на 1 000 пациентов), однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн. человек. В зависимости от действия различных факторов, частота возникновения ИСМП колеблется. Некоторые группы пациентов особенно уязвимы: новорожденные дети, пожилые люди, пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями, пациенты, подвергающиеся агрессивным и инвазивным медицинским манипуляциям, трансплантации органов и т.п. В этих группах показатели заболеваемости ИСМП значительно выше.

Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3-4 раза возрастает стоимость лечения, и в 5-7 раз - риск летального исхода. Экономический ущерб, причиняемый ИСМП, значителен: в Российской Федерации эта цифра, по самым скромным подсчетам, может достигать 10-15 млрд. рублей в год (для сравнения – ежегодный экономический ущерб от ИСМП в Европе составляет примерно 7 млрд. евро, в США – 6,5 млрд. долларов). Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи существенно снижают качество жизни пациента, приводят к потере репутации учреждения здравоохранения.

Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем надзора и контроля.

 

Наибольшее распространение получили следующие виды ВБИ:

• инфекции мочевыделительной системы (циститы, пиелонефриты)

• гнойно-септические инфекции (сепсис, пневмония, гнойничковые поражения кожи, нагноения послеоперационных ран, постиньекционные абсцессы и т.д .);

• кишечные инфекции (сальмонеллез, гепатит А, дизентерия);

• гемоконтактные инфекции (гепатит В, С, ВИЧ).

На возникновение ВБИ оказывают влияние следующие факторы:

• снижение сопротивляемости организма (иммунодефицит);

• распространение антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов;

• возраст человека;

• несоблюдение правил инфекционной безопасности при уходе за пациентами, несоблюдение правил асептики и антисептики;

• увеличение количестваинвазивных мани­пуляций;

• перегрузка лечебно-профилактических учреждений, скопление возбудителей;

• устаревшее оборудование;

• неблагоприятные условия окружающей среды.

В структуре ВБИ ведущее место — 75-80%, особенно в крупных городах, занимают

г н о й н о - с е п т и ч е с к и е и н ф е к ц ии (ГСИ). Основные пути ее передачи — контактный и воздушно-капельный.

 

Факторы риска возникновения ГСИ:

• увеличение среди сотрудников числа носителей штаммов резидентного типа;

• формирование госпитальных штаммов;

• увеличение обсемененности воздуха, окружающих предметов и рук персонала;

• несоблюдение правил инфекционной безопасности при проведении диагностических и лечебных манипуляций;

• несоблюдение правил размещения пациентов;

• несоблюдение правил инфекционной безопасности при уходе за пациентами; др.

Группы риска - это такие группы людей, которые по тем или иным причинам рискуют заболеть инфекционным заболеванием.

Высокому риску инфицирования подвергаются:

I. лица пожилого возраста, дети;

II. люди с нарушением иммунологического статуса;

III. люди, страдающие хроническими заболеваниями;

IV. люди, получающие недостаточно питания

V. люди подвергшиеся диагностическим инвазивнымпроцедурам и хирургическим вмешательствам

VI. люди с нарушением целостности кожи

VII. люди с нарушением нормальной микрофлоры

VIII. люди, проживающие в неблагоприятной окружающей среде.

Возбудители ВБИ

По типу возбудителя ВБИ делятся на:

• бактериальные;

• вирусные;

• грибковые;

• протозойные;

• метозойные (гельминтозы).

Патогенные микроорганизмы: вызывающие корь, скарлатину, дифтерию, крас­нуху, паротит и др. детские инфекции, кишечные (сальмонеллез, амебиаз, шигелезы и др.), вирусные инфекции (грипп, гепатиты В, С, ВИЧ и т.д.), а также условно-патогенная микрофлора. Среди условно-патогенной микрофлоры доминируют стафилококки (золоти­стый стафилококк, стрептококки), синегнойная палочка, псевдомонады, грамотрицательные бактерии и их токсины (кишечная палочка, протей, сальмонеллы и др.).

Нередкими стали случаи внутрибольничного заражения грибковой инфекцией, ВИЧ-инфекцией, цитомегаловирусом, представителями простейших. Передаче ВИЧ и вирусов гепатита В, С, Д также способствуют инъекции.

Исследователи отмечают, что «медицинский персонал является основным резервуаром инфекции, за счет которого обеспечивается циркуляция и сохранение возбудителя, вызывающего формирование стойких очагов сальмонелеза в ЛПУ.»

Возбудители инфекции находятся в резервуарах (источниках) инфекции.

Резервуаром (источником) ВБИ являются:

• руки персонала;

• кишечник, мочеполовая система, носоглотка, кожа, волосы, полость рта, как пациента, так и персонала;

• окружающая среда: персонал, пыль, вода, продукты питания;

• инструментарий;

• оборудование;

• лекарственные средства и т.д.

Типичными местами обитания ВБИ являются изделия из резины (катетеры, дренажные трубки), приборы, в которых используется вода и антисептики (дистил­ляторы, ингаляторы, ионизаторы и т.д.), аппараты для искусственного дыхания, инструментарий.

В организме человека преимущественными местами обитания ВБИ являются: кожа и мягкие ткани, мочевыводящие пути, полости: рот, носоглотка, влагалище, кишечник.

Социальный,

Гигиенический,

хирурги­ческий

12.2. Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений.

Использование перчаток.

Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей.

12.4.7.2 Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте (для ухода) с двумя и более пациентами, при переходе от одного пациента к другому или от контаминированного микроорганизмами участка тела - к чистому. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук.

12.4.7.3 При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой), смоченной раствором дезинфицирующего средства (или антисептика), убрать видимые загрязнения. Снять перчатки, погрузить их в раствор средства, затем утилизировать. Руки обработать антисептиком.

Обработка рук хирургов.

Обработка проводится в два этапа: I этап - мытье рук мылом и водой в течение двух минут, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой); II этап - обработка антисептиком кистей рук, запястий и предплечий.

12.5.2 Количество антисептика, необходимое для обработки, кратность обработки и её продолжительность определяются рекомендациями, изложенными в методических указаниях/инструкциях по применению конкретного средства. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

Рис.2. Участки, пропускаемые при мытье рук

 

На рис. 2. показаны поверхности, которые часто пропускают во время мытья рук, поэтому они остаются, как правило, грязными.

После поверхностных контактов с пациентом (например, измерение АД) мытьё рук не требуется.

 

Рис. 3. Подготовка к мытью рук

Алгоритм действий:

1. Снимите все кольца с рук, (углубления на поверхности ювелирных изделий являются местом размножения микроорганизмов)

2. Сдвиньте часы выше запястья или снимите их, положите в карман или прикре­пите булавкой к халату.

3. Откройте водопроводный кран, используя бумажную салфетку, чтобы избежать контакта с имеющимися на кране микроорганизмами, отрегулируйте темпера­туру воды.

4. Намочите руки под струей проточной воды или в тазу с водой.

5. Нанесите на руки 3-5 мл антисептика или тщательно намыльте руки мылом.

6. Вымойте руки, используя технику, показанную на (рис. 4.):

а) энергичное механическое трение ладоней — 10 с, повторить 5 раз;

б) правая ладонь растирающими движениями моет (дезинфицирует) тыльную

сторону левой кисти, затем левая ладонь также моет правую, повторить 5 раз;

в) левая ладонь находится на правой кисти; пальцы рук переплетены, повторить 5 раз;

г) пальцы одной руки согнуты и находятся на другой ладони (пальцы переплетены),

повторить 5 раз;

д) чередующее трение больших пальцев одной руки ладонями другой; ладони

сжаты, повторить 5 раз;

е) переменное трение ладони одной руки сомкнутыми пальцами другой руки,

повторить 5 раз.

7. Промойте руки под проточной водой, держите их так, чтобы запястья и кисти были ниже уровня локтей.

8. Закройте кран, используя бумажную салфетку.

9. Осушите руки бумажным полотенцем.

Примечание: если невозможно гигиеническое мытье рук водой, можно обра­батывать их с помощью 3-5 мл антисептика (на основе 70% спирта) в течение 2 минут

Рис. 4. Мытье рук

Рис. 5. Надевание стерильных перчаток

Рис. 1.6. Снятие перчаток

Дезинфекция -

это уничтожение в окружающей среде патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. При дезинфекции гибнут только вегетирующие формы микроорганизмов. Добиться уничтожения микроорганизмов можно путем воздействия как физических факторов, так и химических средств.

Виды дезинфекции.

Различают профилактическую

И очаговую дезинфекции.

Генеральная уборка

Генеральная уборка функциональных помещений, палат и кабинетов проводится по графику не реже одного раза в месяц; Операционных блоков, перевязочных, родильных залов, процедурных, манипуляционных, стерилизационных - по графику, один раз в неделю.

Целью очаговой дезинфекции является предупреждение распространения возбудителей инфекций от больных (носителей) с их выделениями и через объекты, имевшие контакт с больными в стационаре (отделении) и за его пределами.

При очаговой дезинфекции обеззараживаются различные объекты, имеющие эпидемиологическое значение в передаче возбудителя; проводится гигиеническая обработка рук медицинского персонала, полная или частичная обработка кожных покровов больных и персонала; дезинсекция и дератизация.

Методы дезинфекции

Различают механические, физические, химические, биологические, комбини­рованные методы дезинфекции

· Механические

· Физические

· Химические

· Комбинированные

 

К механическим методам дезинфекции относят:

· влажную уборку помещений,

· выколачивание,

· уборку с помощью пылесоса,

· побелка и

· окраска помещений.

· мытье рук.

 

К физическим (термическим) методам относят:

· Использование солнечных лучей

· Облучение УФО облучателями

· Проглаживание горячим утюгом

· Обжиг

· Прокаливание

· Сжигание мусора

· Обработка кипятком

· Нагревание до кипения

· Кипячение в дистиллированной воде 30 мин.

· Кипячение с добавлением соды 15 мин.

Перед кипя­чением изделия очищают от органических загрязнений в отдельной емко­сти, промывают, с соблюдением мер противоэпидемической защиты, про­мывные воды дезинфицируют и выливают в канализацию.

· Пастеризация

· Тиндализация (дробная пастеризация в течении 6 – 7 дней при 60 С, экспозиция – 1 час.)

· Воздушный метод дезинфекции (в сухожаровом шкафу (без упаковки, в сухожаровом шкафу приТ° - 120°С, экспозиция 45 минут с момента достижения температуры) ис­пользуется, если изделия из стекла, металлов, резины, латекса, термостой­ких полимерных металлов не загрязнены органическими веществами;

· Паровой метод (в дезкамерах, автоклаве)

если изделия не требуют предваритель­ной очистки. Дезинфицирующий агент: водяной пар под избыточным дав­лением в 0,5 атм.

Режим дезинфекции: температура - 110°С, экспозиция -20 минут, в стерилизационных коробках - биксах и дез.камерах, автоклаве.

Используется очень редко.

Физический метод самый надежный и безвредный для персонала. Если позво­ляют условия, а именно оборудование, номенклатура изделий - следует отдать предпочтение этому методу.

 

К химическим методам относят:

· Орошение

· Протирание

· Полное погружение

Распыление. •

орошения (стен, дверей, столов для обследования);

• протирания (поверхностей двукратно с интервалом 15 минут);

• полного погружения (белья, посуды, уборочного инвентаря, медикаментов);

• засыпания (остатки крови, мочи, рвотных масс, мокроты, испражнений). Для изделий и их частей, не соприкасающихся с пациентом, используется ме­тод двукратного протирания салфеткой из бязи, марли, смоченной в дезинфици­рующем растворе. Применять в ЛПУ можно только те дезинфицирующие средства, которые официально разрешены департаментом Гос­санэпиднадзора МЗ России.

Биологический метод дезинфекции:

Использование особенности жизнедеятельности микроорганизмов: уничтоже­ние патогенных микроорганизмов микробами антагонистами, обеззараживание сточных вод.

 

Комбинированные:

Инфекционный контроль.

Инфекционная безопасность.

Требования к студентам.

 

Студент должен знать:

¾ понятие «инфекционный контроль»;

¾ элементы инфекционного процесса;

¾ определение «внутрибольничная инфекция» (ВБИ) ИСМП;

¾ масштаб проблемы ВБИ- ИСМП;

¾ резервуары возбудителей ВБИ;

¾ способы передачи ВБИ;

¾ группы риска ВБИ;

¾ общие меры предосторожности в связи с проблемой ВБИ;

¾ уровни мытья рук;

¾ понятия «деконтаминация», «дезинфекция», «стерилизация»;

¾ способы очистки инструментов;

¾ преимущества и недостатки различных групп дезинфектантов;

¾ о потенциальном риске для здоровья при неправильном приготовлении и использовании дезинфицирующих средств;

¾ документы, регламентирующие режимы дезинфекции;

¾ способы и режимы дезинфекции предметов ухода за больными, белья, инструментов;

¾ средства дезинфекции;

¾ способы и этапы предстерилизационной очистки;

¾ способы контроля качества предстерилизационной очистки;

¾ методы и режимы стерилизации;

¾ методы контроля паровой и воздушной стерилизации;

¾ принципы работы ЦСО;

¾ меры предосторожности при работе с острыми и режущими инструментами.

¾ возможные проблемы пациента, страх перед риском ВИЧ - инфицирования.

Студент должен уметь:

¾ проводить влажную уборку помещений ЛПУ с применением дезинфицирующих растворов;

¾ проводить проветривание и кварцевание помещении в ЛПУ:

¾ проводить контроль санитарного состояния палат, тумбочек, холодильников;

¾ осуществлять контроль качества предстерилизационной очистки;

¾ проводить пробы для определения качества предстерилизационной

¾ очистки;

¾ осуществлять дезинфекцию и утилизацию использованного одноразового инст­рументария;

¾ пользоваться дезинфицирующими средствами;

¾ соблюдать технику безопасности при работе с биологическими жидкостями.

Студент должен иметь навыки:

¾ обработки рук до и после выполнения любой манипуляции;

¾ обработки рук и слизистых при контакте с биологическими жидкостями;

¾ использование защитных приспособлений (маска, халат, очки, шапочка, фартук);

¾ приготовления моющих дезинфицирующих растворов разной концентрации;

¾ осуществления дезинфекции предметов ухода;

¾ осуществления предстерилизационной очистки.

 

Целью инфекционной безопасности является предупреждение внутрибольничной инфекции (ВБИ).

ВБИ – синонимы: госпитальные, нозокомиальные инфекции.

 

Внутрибольничная инфекция (ВБИ) представляет собой любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу, или обращения за лечебной помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре, или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации, вследствие его инфицирования при работе в данной организации.

 

ВБИ – ИСМП остаются одной из актуальных проблем современной медицины.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В России по данным официальной статистики ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (≈ 0,8 на 1 000 пациентов), однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн. человек. В зависимости от действия различных факторов, частота возникновения ИСМП колеблется. Некоторые группы пациентов особенно уязвимы: новорожденные дети, пожилые люди, пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями, пациенты, подвергающиеся агрессивным и инвазивным медицинским манипуляциям, трансплантации органов и т.п. В этих группах показатели заболеваемости ИСМП значительно выше.

Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3-4 раза возрастает стоимость лечения, и в 5-7 раз - риск летального исхода. Экономический ущерб, причиняемый ИСМП, значителен: в Российской Федерации эта цифра, по самым скромным подсчетам, может достигать 10-15 млрд. рублей в год (для сравнения – ежегодный экономический ущерб от ИСМП в Европе составляет примерно 7 млрд. евро, в США – 6,5 млрд. долларов). Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи существенно снижают качество жизни пациента, приводят к потере репутации учреждения здравоохранения.

Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем надзора и контроля.

 

Наибольшее распространение получили следующие виды ВБИ:

• инфекции мочевыделительной системы (циститы, пиелонефриты)

• гнойно-септические инфекции (сепсис, пневмония, гнойничковые поражения кожи, нагноения послеоперационных ран, постиньекционные абсцессы и т.д .);

• кишечные инфекции (сальмонеллез, гепатит А, дизентерия);

• гемоконтактные инфекции (гепатит В, С, ВИЧ).

На возникновение ВБИ оказывают влияние следующие факторы:

• снижение сопротивляемости организма (иммунодефицит);

• распространение антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов;

• возраст человека;

• несоблюдение правил инфекционной безопасности при уходе за пациентами, несоблюдение правил асептики и антисептики;

• увеличение количестваинвазивных мани­пуляций;

• перегрузка лечебно-профилактических учреждений, скопление возбудителей;

• устаревшее оборудование;

• неблагоприятные условия окружающей среды.

В структуре ВБИ ведущее место — 75-80%, особенно в крупных городах, занимают

г н о й н о - с е п т и ч е с к и е и н ф е к ц ии (ГСИ). Основные пути ее передачи — контактный и воздушно-капельный.

 

Факторы риска возникновения ГСИ:

• увеличение среди сотрудников числа носителей штаммов резидентного типа;

• формирование госпитальных штаммов;

• увеличение обсемененности воздуха, окружающих предметов и рук персонала;

• несоблюдение правил инфекционной безопасности при проведении диагностических и лечебных манипуляций;

• несоблюдение правил размещения пациентов;

• несоблюдение правил инфекционной безопасности при уходе за пациентами; др.

Группы риска - это такие группы людей, которые по тем или иным причинам рискуют заболеть инфекционным заболеванием.

Высокому риску инфицирования подвергаются:

I. лица пожилого возраста, дети;

II. люди с нарушением иммунологического статуса;

III. люди, страдающие хроническими заболеваниями;

IV. люди, получающие недостаточно питания

V. люди подвергшиеся диагностическим инвазивнымпроцедурам и хирургическим вмешательствам

VI. люди с нарушением целостности кожи

VII. люди с нарушением нормальной микрофлоры

VIII. люди, проживающие в неблагоприятной окружающей среде.

Основные причины развития внутрибольничных инфекций.

Возникновению и развитию ВБИ или ИСМП в ЛПУ способствуют:

- наличие не выявленных больных и носителей внутрибольничных штаммов среди медицинского персонала и пациентов;

- широкое использование сложной техники, нуждающейся в особых методах стерилизации;

- формирование и селекция госпитальных штаммов микроорганизмов, обладающих высокой вирулентностью и множественной лекарственной устойчивостью;

- создание крупных многопрофильных больничных комплексов со своей специфической экологией – скученностью в стационарах и поликлиниках, особенностями основного контингента (преимущественно ослабленные пациенты), относительной замкнутостью помещений (палаты, процедурные кабинеты и т.д.);

- нарушение правил асептики и антисептики, отклонения от санитарно-гигиенических норм для стационаров и поликлиник;

-нарушение режима стерилизации дезинфекции медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т. п.;

- нерациональное применение антибиотиков;

- увеличение в популяции групп повышенного риска (пожилые люди, недоношенные дети, больные с хроническими заболеваниями);

- несоответствие нормативам площадей и набора основных и вспомогательных помещений в ЛПУ и нарушение в них санитарно-противоэпидемического и санитарно-гигиенического режимов;

- недостаточная компетентность медицинских работников, особенно среднего медицинского персонала, которому отводится основная роль в профилактике ВБИ.