Оценка тяжести течения и стратификация риска

Критерии тяжелого течения ВП

Клинические:

ü ОДН – частота дыхания более 30 в минуту, SpO₂ менее 90%,

ü гипотензия – САД менее 90 мм. рт. ст., ДАД менее 60 мм. рт. ст.,

ü двух- или многодолевое поражение,

ü прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких,

ü септический шок (необходимость введения вазопрессоров > 4 ч);

ü нарушение сознания,

ü внелегочный очаг инфекции (менингит, абсцесс головного мозга и др.)

Лабораторные:

ü лейкопения менее 4х10⁹/л,

ü гипоксемия (РаО₂ менее 60 мм. рт. ст. или SpO₂< 90%),

ü гемоглобин < 100 г/л, гематокрит< 30%,

ü ОПН (анурия, креатинин крови более 176 мкмоль/л)

Пневмония расценивается как тяжелая при наличии хотя бы одного критерия.

Для оценки прогноза при ВП целесообразно использовать шкалу САТА/САТ-65; прогноз является неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале САТА/САТ-65.

Для определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS; при наличии одного «большого» критерия: выраженная дыхательная недостаточность (ОДН), требующая ИВЛ или септический шок с необходимостью введения вазопрессоров, либо трех «малых» критериев.

Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП (шкала САТА-65)

I группа (летальность 1,2%)

II группа (летальность8,15%)

III группа (летальность31%)

0 баллов

1-2 балла

≥3 баллов

Амбулаторное лечение

Наблюдение и оценка в стационаре

Неотложная госпитализация

Симптомы и признаки: ü Нарушение сознания (Cознание) ü Систолическое АД < 90 или диастолическое АД ≤ 60 мм рт. ст. (Артериальное давление) ü Частотадыхания ≥30/мин (Тахипноэ) ü Повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л (Азотемия) ü Возраст > 65 лет (65)

 

Примечание: Указанная шкала имеет ограниченное применение в период

пандемической вспышки гриппа и у молодых пациентов.

САТ-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ.

IDSA/ATS критерии ТВП (госпитализация в ОРИТ)

«Большие» критерии: ü Выраженная ОДН, требующая ИВЛ ü Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

«Малые» критерии^1: ü ЧДД ³ 30/мин ü РаО2/FiO2 ≤ 300 ü Мультилобарная инфильтрация ü Нарушение сознания ü Уремия (остаточный азот мочевины ≥ 20 мг/дл) ü Лейкопения (лейкоциты < 4 х 10^9/л) ü Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10^12/л) ü Гипотермия (<36^0C) ü Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

¹ Могут учитываться дополнительные критерии – гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов.

Факторы риска развития и осложненного течения ВП

ü Алкоголизм

ü ХОБЛ / другие хронические заболевания легких

ü Возраст старше 65 лет

ü Декомпенсированный сахарный диабет

ü Пребывание в домах престарелых

ü Не санированная полость рта

ü Предполагаемая массивная аспирация (угнетение сознания)

ü Бронхоэктазы, муковисцидоз

ü Внутривенные наркоманы

ü Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)

ü Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе (например, школьники, военнослужащие)

Примеры формулировки диагноза:

Внебольничная пневмония является самостоятельным (основным) заболеванием, определяющим тяжесть и прогноз у конкретного пациента: например при наличии ОДН, сепсиса, септического шока.

Пример 1.

Основной: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония тяжелого течения с неуточненным возбудителем. ОДН II ст.

Сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. ХСН IIA ст., ФК 3.

Пример 2.

Основной: Внебольничная субтотальная пневмония справа тяжелого течения с неуточненным возбудителем (вероятно, аспирационного генеза). Септический шок I ст.

Сопутствующий: Последствия перенесенного ОНМК в 2011 г. Правосторонняя гемиплегия. Афазия.

 

Пневмония (вторичная) может являться осложнением других тяжелых терапевтических/ хирургических заболеваний, часто развиваясь у иммобилизованных/ ослабленных пациентов.

Пример 3.

Основной: ИБС. ПИКС. Стенокардия напряжения IV ФК. ХСН IIБ ст., ФК 4.

Осложнение: Застойная (очагово-сливная) пневмония.

Пример 4.

Основной: Ишемический инсульт в левой гемисфере.

Осложнение: Двусторонняя застойная пневмония.

В подобных клинических ситуациях пневмония может расцениваться как застойная (гипостатическая, очагово-сливная).

 

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Код по МКБ-10 – J 45.

J 45.0 – преимущественно атопическая бронхиальная астма

J 45.1 – неаллергическая бронхиальная астма

J 45.3 – смешанная астма

J 45.4 – неуточненная астма

 

Определение

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, в особенности по ночам или ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной вариабельной обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой спонтанно или под влиянием лечения.

Диагноз БА является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgЕ в сыворотке крови) и исключения других заболеваний.

Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести [1] на основании клинической картины до начала терапии [2]

СТУПЕНЬ 1: Интермиттирующая бронхиальная астма

· Симптомы реже 1 раза в неделю · Короткие обострения · Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц · ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного · Разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%

СТУПЕНЬ 2: Легкая персистирующая бронхиальная астма

· Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день · Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон · Ночные симптомы чаще двух раз в месяц · ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного · Разброс ПСВ или ОФВ1 20—30%

СТУПЕНЬ 3: Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести

· Ежедневные симптомы · Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна · Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю · Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия · ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного · Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%

СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма

· Ежедневные симптомы · Частые обострения · Частые ночные симптомы · Ограничение физической активности · ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного · Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%

 

Классификация тяжести БА у пациентов, получающих лечение, основана на наименьшем объёме терапии, который требуется для поддержания контроля над течением заболевания. Легкая БА – это БА, контроль которой может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые препараты). Тяжелая БА – это БА, для контроля которой необходим большой объем терапии (например, ступень 4 или 5), или БА, контроля которой достичь не удается, несмотря на большой объем терапии.

 

 

Уровни контроля над бронхиальной астмой

А. Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно, в течение 4 недель)
Характеристики	Контролируемая БА (всё нижеперечисленное)	Частично контролируемая БА (любое проявление)	Неконтролируемая БА
Дневные симптомы	Отсутствуют (или < 2 эпизодов в неделю)	> 2 эпизодов в неделю	Наличие трёх или более признаков частично контролируемой БА*^,**
Ограничения активности	Отсутствуют	Любые
Ночные симптомы (пробуждения)	Отсутствуют	Любые
Потребность в препаратах неотложной помощи	Отсутствуют (или < 2 эпизодов в неделю)	> 2 эпизодов в неделю
Функция лёгких (ПСВ или ОФВ1)***	Нормальная	< 80% от должного значение или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен)
Б. Оценка будущего риска (риск обострений, нестабильности, быстрого снижения функции лёгких, побочные эффекты)
Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями, включают: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года*, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкий ОФВ1*, воздействие табачного дыма, высокие дозы лекарственных препаратов

* При любом обострении необходимо рассмотрение поддерживающей терапии с целью оценки ее адекватности

** По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА

*** Без применения бронхолитика исследование функции легких не является надежным методом исследования (ПСВ – пиковая скорость выдоха, ОФВ1 – объем форсированного выдоха в 1-ю секунду)