Классификация заболеваний внутренних органов

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Учебно-справочное пособие

Чита 2015

УДК 616 1/4

ББК 54.1

 

Классификация заболеваний внутренних органов: учебное пособие / Серебрякова О.В., Маякова Е.И., Серкин Д.М., Малов В.И., Горбунов В.В., Аксенова Т.А., Лукьянов С.А., Царенок С.Ю., Муха Н.В., Алексенко Е.Ю., Морозова Е.И., Сороко Т.С. – Чита: РИЦ ГБОУ ВПО ЧГМА, 2015. – 170 с.

Составители -сотрудники кафедр госпитальной терапии и эндокринологии, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, поликлинической терапии с курсом медицинской реабилитации ГБОУ ВПО ЧГМА.

В учебном пособии освещены вопросы современной классификации и формулировки наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной систем, болезней крови, опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани. Материала в предлагаемом пособии имеет преимущественно справочный характер, помогая студентам систематизировать знания, полученные на кафедрах внутренних болезней для подготовки к итоговой государственной аттестации.

Пособие предназначено для обучающихся по специальности «Лечебное дело».

Рецензенты:

Ларева Н.В. – заведующая кафедрой ФПК ППС, профессор, д. м. н.

Перевалова Н.Г. - первый заместитель Министра здравоохранения Забайкальского края, к.м.н.

 

 

© Коллектив авторов, 2015

© ЧГМА, 2015

АВТОРЫ

Серебрякова О.В. – заведующая кафедрой госпитальной терапии и эндокринологии, д.м.н.

Маякова Е.И. – доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии, к.м.н.

Малов В.И. - доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии, к.м.н.

Серкин Д.М. - доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии, к.м.н.

Горбунов В.В. – заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, проф., д.м.н.

Аксенова Т.А. – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, д.м.н.

Царенок С.Ю. – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, к.м.н.

Лукьянов С.А. - ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, к.м.н.

Муха Н.В. - доцент кафедры факультетской терапии, к.м.н.

Алексенко Е.Ю. – заведующая кафедрой поликлинической терапии с курсом медицинской реабилитации, д.м.н.

Морозова Е.И. – доцент кафедры поликлинической терапии с курсом медицинской реабилитации, к.м.н.

Сороко Т.С. – ассистент кафедры поликлинической терапии с курсом медицинской реабилитации, к.м.н.

 

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Условные обозначения…………………………………………………………..6

Введение…………………………………………………………………………..8

Болезни системы кровообращения

1.1 Дислипидемии….……………………………………………………….11

1.2 Артериальная гипертензия……………………………………………..13

1.3 Ишемическая болезнь сердца………………………………………….18

1.4 Острый коронарный синдром…………………………………………..22

1.5 Инфаркт миокарда……………………………………………………….25

1.6 Миокардиты……………………………………………………………...28

1.7 Миокардиодистрофии………………………………………………….30

1.8 Кардиомиопатии………………………………………………………..31

1.9 Перикардиты……………………………………………………………33

1.10 Инфекционный эндокардит……………………………………………35

1.11 Острая ревматическая лихорадка, хроническая

ревматическая болезнь сердца……………………………………………38

1.12 Нарушения ритма сердца и проводимости…………………………41

 

Болезни органов дыхания

2.1 Пневмония……………………………………………………………….47

2.2 Бронхиальная астма…………………………………………………….51

2.3 Хроническая обструктивная болезнь легких…………………………57

 

Болезни органов пищеварения

3.1 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь…………………………….60

3.2 Гастриты………………………………………………………………….62

3.3 Язвенная болезнь………………………………………………………...63

3.4 Хронический панкреатит………………………………………………..66

3.5 Желчнокаменная болезнь……………………………………………….68

3.6 Хронический холецистит……………………………………………….70

3.7 Хронические гепатиты…………………………………………………72

3.8 Цирроз печени…………………………………………………………..74

3.9 Болезнь Крона…………………………………………………………..77

3.10 Язвенный колит………………………………………………………...82

3.11 Синдром раздраженного кишечника………………………………….84

 

Болезни опорно-двигательной системы и соединительной ткани

4.1 Ревматоидный артрит…………………………………………………....85

4.2 Системная красная волчанка……………………………………………89

4.3 Подагра………………………………………………………………….93

4.4 Остеопороз………………………………………………………………95

4.5 Остеоартроз………………………………………………………………97

4.6 Серонегативные спондилоартриты……………………………………100

4.7 Анкилозирующий спондилоартрит………………………………….102

4.8 Псориатрический артрит………………………………………………105

4.9 Реактивный артрит……………………………………………………..108

 

Болезни мочевыделительных органов

5.1 Острый гломерулонефрит……………………………………………..110

5.2 Хронический гломерулонефрит……………………………………….111

5.3 Хронический пиелонефрит…………………………………………….113

5.4 Тубулоинтерстициальный нефрит…………………………………….115

5.5 Контрастиндуцированная нефропатия………………………………..116

5.6 Почечная недостаточность…………………………………………….117

 

Болезни эндокринной системы

7.1 Сахарный диабет……………………………………………………....135

7.2 Заболевания щитовидной железы…………………………………….150

7.3 Эндокринная офтальмопатия…………………………………………156

7.4 Фосфорно-кальциевый обмен.

Заболевания паращитовидных желез……………………………………158

7.5 Ожирение………………………………………………………………162

7.6 Заболевания гипофиза и надпочечников…………………………….164

7.6.1 Несахарный диабет………………………………………………….165

7.6.2 Гипопитуитаризм…………………………………………………….166

7.6.3 Гиперальдостеронизм……………………………………….……….167

7.6.4 Гиперкортицизм……………………………………………………...168

7.6.5 Надпочечниковая недостаточность………………………………....169

7.6.6 Феохромоцитома…………………………………………………..…170

 

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

АВ – антриовентрикулярная

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АЦЦП – антитела к циклическому цитрулинированному пептиду

АС – анкилозирующий спондилоартрит

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АТ – антитела

БА – бронхиальная астма

БГСА – бета-гемолитический стрептококк группы А

БК – болезнь Крона

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВП – внебольничная пневмония

ГБ – гипертоническая болезнь

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДН – дыхательная недостаточность

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЖЭ – желудочковая экстрасистола

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

ИЭ – инфекционный эндокардит

КМП – кардиомиопатия

МКБ – мочекаменная болезнь

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ – магниторезонансная томография

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НФС – нарушение функции суставов

ОА – остеоартроз

ОГН – острый гломерулонефрит

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОКС – острый коронарный синдром

ОЛ – острый лейкоз

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРЛ – острая ревматическая лихорадка

ОФВ 1 – объем форсированного выдоха за 1 с

ПЭ – печеночная энцефалопатия

РА – ревматоидный артрит

РаО₂ – парциальное давление кислорода

РеА – реактивный артрит

СА – синоатриальная

САД – систолическое артериальное давление

Св. Т₃ – свободный трийодтиронин

Св. Т₄ – свободный тироксин

СД – сахарный диабет

СКВ – системная красная волчанка

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СН – сердечная недостаточность

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

СРК – синдром раздраженного кишечника

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССС – сердечно-сосудистая система

СССУ – синдром слабости синусового узла

ТИН – тубулоинтерстициальный нефрит

ТВП – тяжелая внебольничная пневмония

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ФК - функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ХБП – хроническая болезнь почек

ХГ – хронический гепатит

ХДН – хроническая дыхательная недостаточность

ХЛС – хроническое легочное сердце

ХМЛ – хронический миелолейкоз

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦНС – центральная нервная система

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

ЯК – язвенный колит

Ig - иммуноглобулин

МСН – среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСНС – средняя концентрация гемоглобина в эритроците

МСV – средний объем эритроцита

pH – концентрация ионов водорода

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Формирование диагноза является одной из обязательных составляющих лечебного процесса. Практикующий врач делает это ежедневно.

Диагноз, сформулированный в соответствии с требованиями, отражает квалификацию врача. С.П. Боткин писал в своих клинических лекциях, что диагноз – это отношение врача к причинам заболевания, проявлением болезни и дальнейшему ее течению. После прочтения диагноза должна быть четко ясна суть болезненного состояния.

Принимая во внимание Указ Президента Российской Федерации и приказ МЗ РФ (№ 3 от 12.01.1998 г.) о введении в практику здравоохранения Российской Федерации Десятого пересмотра Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), изложение материала идет со ссылкой на рубрификацию в этом документе. Обращение к МКБ-10 продиктовано тем, что сегодня она повсеместно используется для статистических разработок информации о здоровье населения и деятельности учреждения здравоохранения. И поскольку данные статистического учета играют все большую роль в планировании и оценке деятельности медицинских учреждений, то должно существовать терминологическое единообразие клинического диагноза и статистической классификации.

Учебное пособие построено с учетом тематики учебного процесса по внутренним болезням.

Требования к клиническому диагнозу.

В настоящее время сформулированы следующие требования к диагнозу:

- правильность,

- своевременность,

- обоснованность,

- полнота,

- логичность построения,

- соответствие принятым классификационным подходам.

Правильность диагноза определяется, прежде всего, точностью отражения сути заболевания. Так, если у больного причиной артериальной гипертензии является гиперальдестеронизм вследствие аденомы надпочечников, то диагноз «гипертоническая болезнь» будет неверным. Следует сформулировать диагноз так: «аденома коры надпочечников, первичный гиперальдестеронизм, вторичная артериальная гипертензия». В противном случае при использовании термина «гипертоническая болезнь» из диагноза ускользает симптоматический характер гипертензии.

Своевременным считают диагноз, который установлен в срок, необходимый для определения правильного выбора эффективного лечения. Диагноз, поставленный сразу же после осмотра пациента, может быть предварительным.

Предварительный диагноз – это рабочая гипотеза. Она должна быть проверена и подтверждена результатами обследования. При положительных диагностических тестах диагноз принимают, при отсутствии таковых – проводят скурпулезный анализ всех данных, обсуждение альтернативных версий, в ходе чего возможно формирование новой диагностической гипотезы. Таким образом, предварительный диагноз уточняют и меняют его на клинический диагноз. Согласно принятым правилам клинический диагноз должен быть выставлен не позднее чем через три дня от момента поступления больного в стационар. В ряде случаев, при диагностически сложной ситуации, допустимо, что в течение какого-то времени он является «рабочим». При невозможности постановки нозологического диагноза пользуются синдромологическим. Отсутствие технических или иных возможностей выполнения тестов, необходимых для уточнения диагноза, делает допустимым постановку на этом этапе диагноза методом исключения, когда выделяя ведущие признаки, последовательно отстраняют их маловероятные причины.

Заключительный диагноз формулируют при получении всех необходимых и достаточно верифицирующих тестов. В нем должны быть четко сформулированы название заболевания (нозология) с указанием его характера и тяжести течения, стадии, ведущий синдром, степень выраженности нарушения функции пораженного органа. Помимо названия основного заболевания, указывают его осложнения, сопутствующие заболевания. Все заболевания характеризуют в соответствии с принятыми классификационными подходами, что важно для достижения унифицированности. Логическая формулировка диагноза подразумевает изложение этих составляющих диагноза в указанной последовательности.

Полный заключительный нозологический диагноз включает максимальную и достаточную информацию, характеризующую заболевание пациента. По возможности в диагнозе отражается информация об этиологии, патогенезе, а также морфологической сущности заболевания и его прогнозе.

Не рекомендуется использовать в диагнозе аббревиатуры. Например, в диагнозе недопустимы следующие аббревиатуры: АГ (артериальная гипертензия), ПИКС (постинфарктный кардиосклероз), ВПС (врожденный порок сердца) и т.п. Исключение составляют лишь общепринятые аббревиатуры, такие как ИБС (ишемическая болезнь сердца), ХСН (хроническая сердечная недостаточность) и др.

То же требование распространяется и на сокращения. Причем следует обратить внимание, что, иногда при сокращении разных слов получаются одинаковые буквенные сочетания, например «ст.» - от слов «стадия» и «степень». В связи с этим порой неясно, о чем идет речь. Так, при прочтении диагноза «гипертоническая болезнь, III ст.» невозможно разобрать, что указано: степень повышения артериального давления или стадия заболевания, а это имеет принципиальное значение.

Рекомендуется при написании диагноза использовать арабские цифры для обозначения степени патологического процесса, а римские – для обозначения стадии заболевания. Однако какой-либо строгой регламентации в этом отношении нет.

Основные принципы построения диагноза.

Клинический диагноз, выставляемый больному, четко рубрифицирован и включает следующие разделы, излагаемые в строгой последовательности:

- основное заболевание,

- осложнения основного заболевания,

- сопутствующие заболевания.

Основное заболевание определяется как состояние, которое является причиной обращения пациента за медицинской помощью и по поводу которого проводятся лечебные и диагностические процедуры. Оно может включать несколько нозологических единиц, которые соотносятся между собой по-разному: комбинируются, сочетаются, конкурируют, относительно не зависят друг от друга.

В издании освещены вопросы современной классификации и формулировки наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной систем, болезней крови, опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.

Стиль изложения материала в предлагаемом пособии имеет преимущественно справочный характер, помогая студентам систематизировать знания, полученные на кафедрах внутренних болезней для подготовки к итоговой государственной аттестации.

Пособие предназначено для обучающихся по специальности «Лечебное дело». Материал, изложенный в пособии, способствует формированию навыка использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учётом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.

ДИСЛИПИДЕМИЯ

Код по МКБ-10 – Е 78 – нарушения обмена липидов и другие липидемии

На современном этапе для характеристики нарушений липидного спектра крови используют следующую терминологию: дислипидемия, гиперлипопротеинемия и гиперлипидемия.

Дислипидемия - является широким понятием, так как включает повышение уровня липидов и липопротеинов выше оптимального значения и/или возможное снижение показателей части липидного спектра, а именно ЛПВП или альфа-липопротеинов.

Гиперлипопротеинемия - любое повышение уровня липидов и липопротеинов в плазме крови выше оптимального уровня.

Гиперлипидемия — наиболее простой термин, так как для его использования достаточно только определения повышения липидов крови (ХС и ТГ) выше оптимального уровня.

Для характеристики гиперлипопротеинемий наиболее употребляемой является классификация ВОЗ.

Классификация гиперлипопротеинемий (ВОЗ)

 

Тип ГЛП	ОХС	Липопро-теины	ТГ	Распространенность (%)	Примечания
I	норма	↑ хиломикроны	++++	˂1%	Риск развития атеросклероза не выше, чем в общей популяции
II а	++	↑ ЛПНП	В норме	10%	Семейная гиперхолестеринемия. Сухожильные и кожные ксантомы резко выражены, ксантелазмы, липидная дуга роговицы. Высокий риск развития атеросклеротических поражений аорты, коронарных сосудов, клапанов сердца.
II б	++	↑ ЛПНП и ЛПОНП	++	40%
III	++	↑ЛППП	+++	˂1%	Кожные и сухожильные ксантомы желтого или оранжевого цвета, ксантелазмы, липидная дуга роговицы, иногда острый панкреатит. Высокий риск развития атеросклероза коронарных, церебральных и периферических артерий. Часто сопутствует ожирение, сахарный диабет, гиперурикемия. Первичные проявления в 20-30 лет у мужчин и 30-45 лет у женщин.
IV	Чаще в N	↑ ЛПОНП	++	45%	Иногда ксантомы и ксантелазмы, липидная дуга роговицы, острый панкреатит, Часто сопутствует ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия, артериальная гипертензия. Повышен риск развития ИБС.
V	++	↑ хиломикроны и ЛПОНП	++++	5%	Те же, что и при I типе, но возникает у взрослых и очень редко в детстве. Риск развития атеросклероза не выше, чем в общей популяции.

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: Семейная гиперхолестеринемия. Тип II А.

Осложнение: Атеросклероз аорты. Ксантоматоз сухожилий.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Код по МКБ-10 – I 10 - I 13.

I 11 – гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца

I 12 – гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек

I 13 – гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек

 

Определение

Термин «гипертоническая болезнь» соответствует понятию эссенциальной, или первичной артериальной гипертензии. Вторичная артериальная гипертензия называется симптоматической.

Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают стойкое повышение артериального давления (АД): систолического ≥ 140 мм. рт. ст. и/или диастолического ≥ 90 мм. рт. ст., зарегистрированное не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется минимум дважды.

Поскольку у больных с артериальной гипертензией прогноз зависит не только от уровня АД, но и от наличия сопутствующих факторов риска, степени вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличия ассоциированных клинических состояний, в современную классификацию входит стратификация больных в зависимости от степени риска. Таким образом, корректно сформулированный диагноз эссенциальной артериальной гипертензией должен максимально полно отражать степень повышения АД, факторы риска, наличие поражения органов-мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний и группу риска.

Артериальная гипертензия может быть одной из составляющих метаболического синдрома, представляющего собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обмена, а также механизмов регуляции АД и функции эндотелия.

Однако сам термин «метаболический синдром» отсутствует в МКБ-10, поэтому в диагностическом заключении должны быть перечислены все имеющиеся у больного состояния данного симптомокомплекса.

Например: 1) Ожирение 1-й степени. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Артериальная гипертензия 3-й степени, риск 4-й степени. ХСН I стадии. Дислипидемия.

2) Ожирение II степени. Гиперурикемия. Синдром обструктивного апноэ средней тяжести.

Классификация уровня АД

Категория	Систолическое АД	Диастолическое АД
Оптимальное	менее120	менее 80
Нормальное	менее 130	менее 85
Высокое нормальное	130-139	85-89
Степень 1	140-159	90-99
Степень 2	160-179	100-109
Степень 3	более 180	более 110

Примечание. Если систолическое и диастолическое АД находится в разных категориях, присваивается более высокая категория.

 

Пример1.

Основной: Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия 2-й степени, риск 2-й степени.

Осложнение: ХСН 0 стадии.

Пример 2.

Основной: Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия 2-й степени, риск 4-й степени.

Осложнение: ХСН 0 стадии.

Фоновый: Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень HbAIC<7,5%.

Пример 3.

Основной: Гипертоническая болезнь III стадии, 3-й степени, риск 4-й степени.

Осложнение: Гипертонический криз, неосложненный от (число, месяц, год).

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН IIА стадии (II ФК). Остаточные явления перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в (число, месяц, год).

Пример 4.

Основной: Мочекаменная болезнь. Хронический калькулезный пиелонефрит, ремиссия.

Осложнение: Вторичная (ренопаренхиматозная) артериальная гипертензия 2-й степени, риск 2-й степени.

Пример 5.

Основной: Диффузный токсический зоб, гипертиреоз.

Осложнение: Вторичная артериальная гипертензия 2-й степени, риск 3-й степени.

Пример 6.

Основной: Алиментарно-конституциональное ожирение 3-й степени.

Осложнение: Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4-й степени. ХСН I стадии. Дислипидемия. Гиперурикемия. Синдром обструктивного апноэ средней тяжести.

Пример1.

Основной: ВПС. Коарктация аорты.

Осложнение: Вторичная гемодинамическая артериальная гипертензия 2 ст., риск 4. ХСН 2 стадии, 2 ф.к.

Пример 2.

Основной: Феохромоцитома правого надпочечника.

Осложнение: Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия 2-й степени, риск 2.

Пример 3.

Основной: Атеросклероз почечных артерий.

Осложнение: Вторичная артериальная гипертензия 3 ст., риск 4.

Пример 4.

Основной: Мочекаменная болезнь. Хронический калькулезный пиелонефрит, ремиссия.

Осложнение: Вторичная (ренопаренхиматозная) артериальная гипертензия 2-й степени, риск 2.

Пример 5.

Основной: Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз манифестная форма.

Осложнение: Вторичная артериальная гипертензия 2-й степени, риск 3.

Пример 6.

Основной: Алиментарно-конституциональное ожирение 3-й степени.

Осложнение: Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. ХСН I стадии. Дислипидемия. Гиперурикемия. Синдром обструктивного апноэ средней тяжести.

Определение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях или их тромбозом либо спазмом.

Термин «ишемические болезни сердца» является групповым понятием и обозначает состояния, сопровождающиеся острой и хронической коронарогенной ишемией миокарда.

Классификация ИБС

1. Стенокардия напряжения:

1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая;

1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса (I—IV);

1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая;

1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала);

2. Острая очаговая дистрофия миокарда;

3. Инфаркт миокарда:

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) — первичный, повторный (дата);

3.2. Мелкоочаговый — первичный, повторный (дата);

4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый;

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы);

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии);

7. Безболевая форма ИБС;

8. Внезапная коронарная смерть.

 

Внезапная коронарная смерть — смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.

Впервые возникшая стенокардия напряжения — продолжительность заболевания до1 мес. с момента появления.

Стабильная стенокардия — продолжительность заболевания более 1 месяца.

Пример 1.

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения впервые возникшая.

Пример 2.

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения IV ф.к. Желудочковая экстрасистолия 3кл. по Lown.

Осложнение: ХСН I, 1 ф.к.

Пример 3.

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к. Постинфарктный кардиосклероз. Атриовентрикулярная блокада I степени. Блокада левой ножки пучка Гиса.

Осложнение: ХСН IIБ, 4 ф.к.

Определение

ОКС — любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию, являющихся разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки или эрозии эндотелия коронарных артерий, и последующих дистальных тромбоэмболий.

Термин (рабочий диагноз) «ОКС» используется в первые часы и сутки заболевания, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. У больного с клинической картиной, заставляющей подозревать развитие ОКС, лечебная тактика зависит от обнаруженных изменений ЭКГ. Понятия «инфаркт миокарда» и «нестабильная стенокардия» сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза.

Классификация ОКС

1. ОКС без подъема сегмента ST-T (ОКСБП ST). Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема ST.

2. ОКС с подъемом сегмента ST-T(ОКСП ST). Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или «новой», впервые возникшей, или предположительно впервые возникшей блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии.

При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST в большинстве случаев в дальнейшем развивается крупноочаговый ИМ. У больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST обычно диагностируют нестабильную стенокардию или мелкоочаговый ИМ.

Основные клинические варианты ОКС.

1. Инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST;

2. ИМ без подъема сегмента ST;

3. ИМ, диагностированный по изменениям ферментов или биомаркерам;

4. ИМ, диагностированный по поздним ЭКГ–признакам;

5. Нестабильная стенокардия.

 

Лечение больных с ОКС начинают до уверенной постановки нозологического диагноза. Для решения о необходимости и экстренности проведения коронарографии у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST необходимо провести стратификацию риска осложнений по шкале GRACE (TIMI).

Индекс риска TIMI

баллы	Факторы риска смерти, ИМ или неотложной реваскуляризация миокарда в связи с возобновлением тяжелой стенокардии в ближайшие 2 недели (каждый фактор – 1 балл)	Оценка риска по сумме баллов
	Возраст ≥65 лет	0-2 = низкий риск 3-4 = умеренный риск 5-7 = высокий риск
	≥3 факторов риска ИБС*
	Стенозы ≥50% в коронарных артериях на ранее выполненных ангиограммах
	Смещение сегмента ST на ЭКГ при поступлении**
	≥2 приступов стенокардии в предшествующие 24 ч
	Использование аспирина в предшествующие 7 суток
	Повышенный уровень маркеров некроза миокарда***

* семейный анамнез, АГ, гиперхолестеринемия, СД, продолжение курения

Возможна оценка по шкале GRACE – калькулятор для расчета индекса GRACE можно бесплатно скачать на сайте www. outcomes-umassmed. org и использовать в последующем без необходимости доступа в Интернет, на локальном компьютере.

Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать как:

1. Низкий риск – смертность менее 1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), количество баллов (при выполнении расчетов вручную) менее 109;

2. Средний риск – смертность от 1% до 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) от 109 до 140;

3. Высокий риск – смертность более 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) более 140.

 

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: ИБС. ОКС без подъема ST-T. Риск по TIMI 3 б.

Осложнение: ХСН 2А, 2 ф.к.

Пример 2.

Основной: ОКС с подъемом ST-T.

Осложнение: ОСН 2 кл. по Killip.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Код по МКБ-10 – I 21 - I 22.

I 21 – острый инфаркт миокарда

I 22 – повторный инфаркт миокарда

Определение

Инфаркт миокарда – заболевание, обусловленное развитием одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце вследствие острого нарушения коронарного кровообращения или внезапно возникшего несоответствия между возможностью коронарного кровотока и резко возросшей потребностью миокарда в кислороде.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (ВОЗ, 1995 г.), выделяет следующие формы острого инфаркта миокарда:

1. острый инфаркт миокарда (продолжительность менее 4 недель после возникновения острого начала);

2. острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда;

3. острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда;

4. острый трансмуральный инфаркт других уточненных локализаций;

5. острый трансмуральный инфаркт неуточненной локализации;

6. острый субэндокардиальный инфаркт миокарда;

7. острый инфаркт миокарда неуточненный.

В настоящее время трансмуральный (QS по данным ЭКГ) и крупноочаговый (Q по данным ЭКГ) объединили в понятие Q-образующий инфаркт миокарда или Q-инфаркт. Не Q-инфаркт является синонимом субэндокардиального (мелкоочагового) инфаркта миокарда.

Пример 1.

Основной: Острый трансмуральный инфаркт миокарда левого желудочка с локализацией в передней стенке, перегородке от (дата). ЧТКА со стентированием ПКА от (дата).

Осложнение: ОСН 2 класс по Killip. Пароксизм желудочковой тахикардии от (дата). Острая аневризма левого желудочка. ХСН I стадии, 2 ф.к.

Пример 2.

Основной: Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда левого желудочка с локализацией в передней стенке от (дата).

Осложнение: ОСН 2 класс по Killip. ХСН IIА стадии, 2 ф.к.

Пример 3.

Основной: Повторный инфаркт миокарда левого желудочка заднебоковой от (дата). Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в (дата).

Фоновое: Гипертоническая болезнь 3-й степени, стадия III, риск 4.

Осложнение: ОСН 1 класс по Killip.ХСН ПА стадии, 3 ф.к. Пристеночный тромб в области верхушки левого желудочка

МИОКАРДИТЫ

Код по МКБ-10 – I 40.

I 40.0 – инфекционный миокардит,

I 40.1 – изолированный миокардит,

I 40.8 – другие виды острого миокардита,

I 40.9 – острый миокардит неуточненный.

 

Определение

Миокардит – поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также возникающее при аллергических и аутоиммунных процессах.

Классификация миокардитов

1. Инфекционные и инфекционно-токсические:

· Вирусные (грипп, инфекция Коксаки, полиомиелит и др.)

· Бактериальные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф)

· Спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф)

· Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Q)

· Паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез)

· Грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез)

2. Аллергические (иммунные):

- идиопатический (типа Абрамова-Фидлера),

- лекарственный,

- сывороточный,

- нутритивный,

- при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия),

- при бронхиальной астме,

- при синдроме Лайелла,

- при синдроме Гудпасчера,

- ожоговый,

- трансплантационный.

 

3. Токсико-аллергический:

- тиреотоксический,

- уремический,

- алкогольный.
С практической точки зрения важно разделить миокардиты на 2 группы:

1) Ревматические (см. острую ревматическую лихорадку);

2) Неревматические.

 

Неревматические миокардиты

Пример 1.

Основной: Подострый диффузный инфекционно-токсический постгриппозный миокардит, тяжелое течение.

Осложнение: ХСН 1, 2 ф.к.

 

МИОКАРДИОДИСТРОФИЯ

Код по МКБ-10 –I 51.

Определение

Миокардиодистрофии – это группа невоспалительных поражений миокарда различной этиологии, характеризующихся нарушениями физико-химической и биохимической структуры сердечной мышцы, обмена веществ и образования энергии в миокарде.

Пример1.

Основной: Миокардиодистрофия. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Пароксизм от (числа). Риски по CHA₂DS₂-VASc – 1 б., HAS-BLED – 1 б.

Осложнение: ХСН IIА, 2 ф.к.

 

Пример 2.

Основной: Миокардиодистрофия. Желудочковая экстрасистолия 3 класс по Lown.