Вскрытие абсцесса в бронх или плевральную полость.

Клинически: состояние тяжелое, нарастают вялость, апатия, анорексия, повышается температура тела, появляются землистая бледность кожи, про­ливной пот, сухость слизистых оболочек. Заостряются черты лица, появляет­ся одышка с участием вспомогательных мышц; пульс частый, малого наполнения, тоны сердца приглушены. Над очагом поражения при недренирующемся абсцессе перкуторный тон укорочен. Вы­слушиваются разнокалиберные влажные хрипы. После вскрытия абсцесса в бронх (дренирующий абсцесс) при обследовании находят типичные призна­ки полости: амфорическое дыхание, звучные влажные хрипы металлического оттенка, тимпанический оттенок перкуторного тона над полостью. Больной откашливает большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом. Мокрота при отстаивании принимает двухслойный вид: нижний слой — го­могенный, более густой, верхний — слизисто-пенистый. Дети раннего возрас­та заглатывают мокроту, поэтому гной у них иногда можно видеть в рвотных массах; типично развитие стафилококковых поражений кишечника. После вскрытия абсцесса общее состояние улучшается, уменьшаются лихорадка, явления интоксикации.

При формировании множествен­ных мелких абсцессов в обоих легких. Состояние больного крайне тяжелое, температурная кривая гектического характера, сознание затемнено. Дыхание становится аритмичным, прерывистым, выдох удлиняется, наблюдаются пе­риодические задержки дыхания, имеется упорный, болезненный кашель, не­редко сопровождающийся рвотой.

Решающее значение в диагностике абсцессов и булл принадлежит рентге­нологическому исследованию: одна или несколько полостей, рас­положенных субплеврально, четко контурирующихся и имеющих горизон­тальный уровень жидкости, который изменяется при перемене положения больного. Для более четкого представления о размерах и месте расположения абсцесса проводят томографическое исследование (эти сведения необходи­мы для выбора тактики хирургического лечения). В период формирования абсцесса на рентгенограмме видно интенсивное ограниченное гомогенное за­темнение.

Лечение: при (пневмококках, анаэро­бы) пенициллин в дозе 400 000-500 000 ЕД/кг в сутки в течение месяца. При стафилококковой ин­фекции назначают оксациллин или метициллин (при резистентности — ванкомицин), в сочетании с аминогликозидами (амикацин), клебсиеллезной — цефалоспорины III поколения и уреидопенициллины в сочетании с амино­гликозидами. Таким образом, наличие у больного деструктивных изменений в легких требует срочной консультации с детским хирургом, спешить с хи­рургическим лечением не следует, антибиотикотерапия может быть очень эф­фективна.

Прогрессирующая медиастиналъная эмфизема относится к редким внелегочным осложнениям деструкции легких. Для нее клинически характерно появление у больного симметричной подкожной эмфиземы в области шеи, лица, плечевого пояса, осиплого голоса, нарастание симптомов дыхательной недостаточности (одышка, цианоз и др.); могут развиваться признаки нарушения гемодинамики. Рентгенологическое исследование подтверждает нали­чие воздуха в клетчатке средостения, шеи, плеча.

Гнойный плеврит. Различают острый разлитой гнойный плеврит (эмпие­ма плевры) и осумкованный (плащевидный, междолевой, медиастинальный, диафрагмальный) гнойный плеврит. В связи с отсутствием спаек у детей, как правило, наблюдаются свободные эмпиемы, чаще тотальные; реже — ограни­ченные средние и малые.

Острый гнойный плеврит протекает бурно с высокой гектической лихо­радкой, резким диспноэ, болями в боку, нарастающей дыхательной недоста­точностью и интоксикацией, нередко с нарушением сознания или его поте­рей, рвотой. При осмотре обращают на себя внимание резкая бледность больного и периоральный цианоз. Ребенок предпочитает лежать на больном боку. Кашель короткий, болезненный. Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, кожа над ней отечная (то есть кожная складка утолщена), межреберья сглажены или выбухают, имеется ригидность мышц спины и груди. При перкуссии обнаруживают глухой звук на этой же стороне, треугольник Грокко—Раухфуса — почти всегда, так как имеется смещение средостения. При левостороннем гнойном плеврите пространство Траубе, как правило, заполнено. Аускультативно ослабление дыхания, шум трения плевры. При гнойных плевритах почти всегда отмечают изменения и в других орга­нах: приглушение сердечных тонов, систолический шум, умеренные гепато- и спленомегалия, анемия. Для подтверждения клинического заключения о плеврите проводят рент­генологическое исследование и делают плевральную пункцию.

Пиопневмоторакс.Первая форма — острая, бурно протекающая: беспокойство, охающее болезненное дыхание, короткий болезненный кашель, холодный пот, резко нарастает дыхательная недостаточность (ЧДД до 80 и более в минуту, выраженные бледность, цианоз), значительно учащается пульс, падает АД. При осмотре отмечают отставание по­раженной стороны грудной клетки при дыхании, сглаженность межреберных промежутков. Перкуторно- смещение средостения в здоровую сторо­ну, тимпанит, аускультативно-дыхание ослаблено или не прослушивается. Определяется также участок массивного укорочения пер­куторного тона, отечность кожи на пораженной стороне, ослабленное дыха­ние, иногда шум трения плевры. Одновременно наблюдают резкое вздутие живота, задержку стула, что связано с рефлекторным парезом кишечника и бактериальным энтеритом. Вся клиническая картина напоминает состояние шока (плевропульмональный шок).

Клапанный (напряженный) пневмоторакс. Со­стояние за короткое время становится крайне тяжелым, ребенок очень беспо­коен, резко синеет, ловит воздух ртом; в акте дыхания участвуют все вспомо­гательные мышцы; пульс становится настолько частым, что его трудно сосчитать. Грудная клетка асимметрична. При отсутствии экстренной помо­щи цианоз сменяется серой окраской кожи, появляется вялость, адинамия и ребенок умирает. При рентгенологическом исследовании обнаруживают кар­тину напряженного пневмоторакса (легкое полностью спавшееся и поджато к корню, органы средостения смещены в противоположную сторону, в плев­ральной полости много воздуха, то есть отсутствует легочный рисунок), не­большое количество жидкости в плевральной полости.

Вторая форма (более частая у детей) — мягкая, развивается при прорыве гнойника, расположенного у поверхности легкого. Клиника развивается более медленно, и клинические симптомы шока выра­жены менее отчетливо. Организм ребенка постепенно компенсирует возник­шие изменения дыхательной и сердечной недостаточности. При осмотре:симптомы эмпиемы плевры + выше экссудата ясный тимпанический звук; аускультативно -амфорическое дыхание, иногда симптом Гейбнера (звук монеты) — металлический оттенок звука при пер­куссии одновременно с аускультацией.

Третья форма — стертая. Пневмоторакс развивается незаметно и даже трудно установить момент перфорации, является находкой для врача при рентгенологическом исследовании. Развивается при попадании небольшого количества воздуха в плевральную полость или прорыве гнойника в полость, ограниченную спайками.

РИ: наличие в плев­ральной полости жидкости с горизонтальным уровнем и воздушной полос­тью над ней. Пораженное легкое коллабировано. Для решения вопроса о на­личии деструкции в поджатом легком проводят томографию.

Внелегочные пиемические поражения (гнойные перикардит и медиастинит, остеомиелит ребер и других костей, сепсис) нередко развиваются у детей с гнойными очагами в легких. Исходом гнойных поражений легких часто яв­ляются распространенные пневмосклерозы и бронхоэктазы.