Особливості серцево-легеневої реанімації у дітей

Під раптовою зупинкою серця розуміють клінічний синдром, який характеризується зникненням ознак серцевої діяльності (припиненням пульсації на стегновій і сонних артеріях, відсутністю сердечних тонів), а також зупинкою спонтанного дихання, втратою свідомості і розширенням зіниць. Ці симптоми є найважливішими діагностичними критеріями зупинки серця, яка може бути передбаченою або раптовою. Зупинка серця, що передбачається, може спостерігатися в термінальному стані, під яким мають на увазі період згасання життєдіяльності організму. Термінальний стан може виникнути в результаті критичного розладу гомеостазу унаслідок захворювання або нездатності організму адекватно відповісти на зовнішню дію (травму, переохолодження, перегріви, отруєння і так далі). Зупинка серця і припинення кровообігу можуть бути пов'язана з асистолією, шлуночковою фібриляцією і колапсом. Зупинка серця завжди супроводиться зупинкою дихання; як і раптова зупинка дихання пов'язана з обструкцією дихальних шляхів, пригнобленням ЦНС або нейром'язовим паралічем, вона може закінчитися зупинкою серця.

Послідовність реанімаційних заходів у дітей у загальних рисах схожа з такою у дорослих, але є особливості. Якщо реанімація дорослих заснована на факті первинності серцевої недостатності, то у дитини зупинка серця – це фінал процесу поступового згасання фізіологічних функцій організму, ініційованого, як правило, дихальною недостатністю. Первинна зупинка серця у дітей дуже рідка, шлуночкова фібриляція і тахікардія є її причинами менш ніж в 15% випадків. Багато дітей мають відносно довгу фазу «передзупинки», що і визначає необхідність ранньої діагностики даної фази.

Не втрачаючи часу на з'ясування причини зупинки серця або дихання, відразу ж приступають до лікування, що включає наступний комплекс заходів. Опускають головний кінець ліжка, підводять нижні кінцівки, створюють доступ до грудної клітки й голови. Для забезпечення прохідності дихальних шляхів злегка закидають голову назад, підводять вгору нижню щелепу і виробляють 2 повільних вдування повітря в легені дитини (1 - 1,5 секунди на 1 вдих). Об'єм вдиху повинен забезпечувати мінімальну екскурсію грудної клітки. Форсоване вдування повітря визи­ває роздування шлунку, що різко погіршує ефективність реанімації! Вдування проводять будь-яким методом - «з рота в рот», «рот - маска» або використовують дихальні пристосування «мішок - маска», «мех - маска». Проте у дітей грудного віку існують особливості виконання цих маніпуляцій:

– не слід надмірно закидати голову дитини;

– не слід стискувати м'які тканини підборіддя, оскільки це може викликати обструкцію дихальних шляхів.

Якщо вдування повітря не дає ефекту, то необхідно поліпшити прохідність дихальних шляхів, додавши їм більш доцільніше анатомічне положення розгинанням голови. Якщо ця маніпуляція також не дала ефекту, то необхідно звільнити дихальні шляхи від сторонніх тіл і слизу, продовжити дихання з частотою 20 - 30 у 1 хв.

Методика усунення обструкції дихальних шляхів, викликаної стороннім тілом, залежить від віку дитини. Очищення пальцем верхніх дихальних шляхів усліпу у дітей не рекомендують використовувати, оскільки у цей момент можна проштовхнути стороннє тіло глибше. Якщо стороннє тіло видно, його можна видалити, використовуючи затиск Келлі або пінцет Меджіла. Натискання на живіт не рекомендують застосовувати у дітей до одного року, оскільки при цьому існує загроза пошкодження органів черевної порожнини, особливо печінки. Дитині в цьому віці можна надати допомогу, утримуючи його на руці у позиції «вершника» з головою, опущеною нижче за тулуб. Голову дитини підтримують рукою довкола нижньої щелепи і грудної клітки. По спині між лопатками швидко завдають чотири удари проксимальною частиною долоні. Потім дитину укладають на спину так, щоб голова була нижча за тулуб протягом всього прийому і виконують чотири натискання на грудну клітку. Якщо дитя дуже велике, аби помістити його на передпліччі, його поміщають на стегні так, щоб голова знаходилася нижчє за тулуб. Після очищення дихальних шляхів і відновлення їх вільної прохідності за відсутності спонтанного дихання починають штучну вентиляцію легенів. У дітей старшого віку або дорослих при обструкції дихальних шляхів стороннім тілом рекомендують використовувати прийом Хеймліха – серію субдіафрагмальних натискань.

Невідкладна крикотиреотомія – один з варіантів підтримки прохідності дихальних доріг у хворих, яким не удається інтубувати трахею.

Методика непрямого масажу серця. Використовуючи 2 або 3 пальці правої руки, натискають на грудину в місці, розташованому на 1,5 - 2 см нижче за пересічення грудини з сосковою лінією. В новонароджених і дітей грудного віку натискання на грудину можна виробляти, розташувавши великі пальці обох рук у вказаному місці, обхвативши долонями і пальцями грудну клітку. Глибина прогинання грудини всередину складає від 0,5 до 2,5 см, частота натискань не менше 100 разів у 1 хв., співвідношення натискань і штучного дихання - 5:1. Масаж серця проводять, поклавши пацієнта на тверду поверхню, або підклавши під спину дитини грудного віку ліву руку. У новонароджених і грудних дітей прийнятний асинхронний метод вентиляції і масажу без дотримання пауз для вдихів, що підвищує хвилинний кровотік.

Критерії ефективності реанімації - поява виразної пульсації на стегнових і сонних артеріях, звуження зіниць. Бажано виробити екстрену інтубацію трахеї і забезпечити ЕКГ - контроль за серцевою діяльністю.

Якщо на фоні масажу серця і ШВЛ серцева діяльність не відновлюється, то внутрішньовенно вводять 0,01 мг/кг адреналіну гидрохлоріду (епінефріну), потім натрію гідрокарбонат - по 1 - 2 ммоль/кг. Якщо внутрішньовенне введення неможливе, то як крайній захід - звертаються до внутрішньосерцевого, сублінгвального або ендотрахеального введенню препаратів. Доцільність використання під час реанімації препаратів кальцію в даний час поставлена під сумнів. Для підтримки серцевої діяльності після її відновлення вводять Допамін або Добутамін (добутрекс) - по 2 - 20 мкг/кг у 1 хв. При фібриляції шлуночків призначають лідокаїн - по 1 мг/кг внутрішньовенно, за відсутності ефекту показана екстрена электродефібріляція (2 Вт/кг у 1 сек). При необхідності її роблять повторно - 3 - 5 Вт/кг у 1 сек.

Протягом серцево-легеневої реанімації поважно швидко забезпечити доступ до венозного русла. Центральний венозний доступ є більш переважним, ніж периферичний, оскільки існує значна затримка циркуляції ліків, введених через периферичну вену, хоча дози препаратів однакові.

Внутрішньовенний доступ виробляється таким чином.

Діти молодше 5 років:

• перша спроба – периферична лінія, якщо немає успіху протягом 90 секунд – внутрішньокісткова лінія;

• пізніше – центральна лінія (стегнова, внутрішня і зовнішня яремні вени, підключична), венесекція підшкірної вени гомілки.

Діти старше 5 років:

• перша спроба – периферична лінія;

• друга спроба – центральна лінія або венесекція підшкірної вени гомілки.

Всі медикаменти, використовувані протягом серцево-легеневої реанімації, і всі рідини, включаючи цілісну кров, можуть бути введені внутрішньокістково. Стандартну голку 16-18G, голку для спинальной пункції із стілетом або кістковомозкову голку вводять в передню поверхню великогомілкової кістки на 1-3 см нижче за її горбистість. Голку направляють під кутом 90 градусів до медіальної поверхні великогомілкової кістки, аби не пошкодити епіфіз.

Фібриляція шлуночків

Фібриляція шлуночків і шлуночкова тахікардія – нетипові для дітей види зупинки кровообігу. Шлуночкова аритмія частіше зустрічається у підлітків і пацієнтів з природженими захворюваннями серця. Якщо все-таки спостерігається фібриляція, необхідно спробувати зробити дефібрилляцию якнайскоріше. Якщо час з моменту зупинки серця невідомий, то як перша міра - рекомендується серцево-легенева реанімація мінімум протягом двох хвилин. Для успіху дефібріляції важливий розмір електроду і його розташування. Розмір електроду для дорослих – 13 см в діаметрі, для дітей старшого віку – 8 см, для грудних дітей – 4,5 см. Один електрод розміщують праворуч від грудини нижче за ключицю, інший – нижче і лівіше за лівий сосок. Між електродами і шкірою має бути шар крему, сольового розчину, мила.

Алгоритм лікування наступний:

– дефібріляція, три розряди підряд (4 > 4 > 4 Дж/кг);

– адреналін 0,01 мг/кг в/в або 0,1 мг/кг ендотрахеально;

– дефібріляція – 4 Дж/кг;

– лідокаїн 1 мг/кг;

– дефібріляція – 4 Дж/кг;

– адреналін 0,1 мг/кг в/в;

– дефібріляція – 4 Дж/кг;

– бретиліум 5 мг/кг.

Терапія, що підтримує, полягає у використанні ШВЛ в режимі постійного або змінного позитивного тиску на виході для підтримки Ра0₂ на рівні 9,3 - 13,3 кПа (70 - 100 мм рт.ст.) і РаСО₂ в межах 3,7-4 кПа (28-30 мм рт.ст.). При брадикардії вводять ізопротеренол - по 0,05 - 1,5 мкг/кг у 1 хв, при його неефективності використовують штучний водій ритму. Якщо реанімація продовжується більше 15 хв або дореанімаційний період триває більше 2 хв, то проводять заходи, направлені на профілактику набряку мозку. Вводять Манітол - по 1 г/кг, дексазон - по 1 мг/кг з інтервалом в 6 годин. Доцільна гіпервентиляція для досягнення РаС0₂ в межах 3,7 кПа (28 мм рт.ст.). Ніфедипін вводять в дозі 1 мг/кг протягом першої доби під контролем артеріального тиску. Призначають тіопентал-натрію - по 3 - 5 мг/кг внутрішньовенно під кон­тролем частоти дихання (слід пам'ятати про негативну інотропну дію препарату). Обов'язковий моніторинг життєво важливих показників пульсу, ЦВТ, артеріального тиску, температури тіла. Дуже важливий контроль сечовипускання і стану свідомості. ЭЭГ-контроль і ЕКГ-моніторинг здійснюють до стабілізації серцевої діяльності і дихання.

Протипоказання до проведення реанімації:

- Термінальні стани унаслідок інкурабельного захворювання.

- Важкі безповоротні захворювання і ураження головного мозку.

Питання про тривалість реанімаційних заходів і припинення їх у дітей в Україні ніде і ніколи не обговорювалися. Перед лікарями часто стоїть питання реанімувати або не реанімувати дитину, особливо, коли перед остаточною зупинкою серця був тривалий передзупинний період інтенсивної терапії і всі резерви організму вже вичерпані. У світовій літературі цьому питанню також приділяється украй мало уваги

Серцево-легенева реанімація і подальша підтримка життєдіяльності у дітей мають бути частиною інтеграційної соціальної системи. Лише при такому підході можна правильно організувати своєчасну і повноцінну допомогу пацієнтам. А для цього необхідне чітке функціонування наступних систем:

• санітарно-освітня робота про попередження травм у дітей;

• базисний рівень життєзабезпечення у дітей (дошпитальна допомога);

• можливість простого і швидкого виклику дитячої реанімаційної бригади;

• висококваліфікована підтримка життєдіяльності (госпітальна, вузькоспеціалізована допомога);

• інтенсивна терапія постреанімаційної хвороби у дітей.

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Ситуаційне завдання

Задача 1. У хворого О., 14 років, при спробі піднятися з ліжка, після планового оперативного втручання з приводу варікоцелє, з`явилася різка слабкість, запаморочилася голова. Втрати свідомості не було, медсестра викликала чергового лікаря.

1. Який найбільш імовірний діагноз?

2. Тактика лікаря при виявленні захворювання.

3. Етіологія та патогенез захворювання.

4. Назвати основні напрямки лікування.

5. Які особливості диспансерного нагляду за дитиною після одужання?

Відповіді:

1. Ортостатичний колапс.

2. Надати хворому горизонтальне положення з при піднятим ніжним кінцем.

3. Ортостатичний колапс обумовлений перерозподілом крові із збільшенням загального об'єму венозного русла і зниженням припливу до серця; в основі цього стану лежить недостатність венозного тонусу.

4. Лікування основного захворювання, огляд кардіолога, невролога.

5. За відсутністю захворювань, котрі сприяють виникненню цього стану, диспансерний нагляд не потрібен. При наявності органічного фону – диспансерний нагляд у профільного спеціаліста.

Задача 2. У хворого 10 років, при взятті загального аналізу крові в хірургічному відділенні під час обстеження виникла втрата свідомості на термін до 5 секунд. Після застосування нашатирного спирту свідомість одразу відновилася. Медсестра викликала лікаря.

1. Який найбільш імовірний діагноз?

2. Тактика лікаря при виявленні захворювання.

3. Етіологія та патогенез захворювання.

4. Назвати основні напрямки лікування.

5. Які особливості диспансерного нагляду за дитиною після одужання?

Відповіді:

1. Запаморочення.

2. Легка, короткочасна непритомність невідкладної допомоги не потребує.

3. Раптова і короткочасна втрата свідомості обумовлена порушенням постурального тонусу.

4. Спеціального лікування не потребує.

5. За відсутністю захворювань, котрі сприяють виникненню цього стану, диспансерний нагляд не потрібен. При наявності органічного фону – диспансерний нагляд у профільного спеціаліста.

 

Задача 3. Хлопець К., 13 років, знаходиться в непритомному стані на підлозі після удару електричним током внаслідок пошкодження електричної проводки. Стан хворого тяжкий, зовнішнє дихання збережене, пульс на сонних артеріях не промацується.

1. Яке ускладнення виникли у хворого?

2. Тактика лікаря при виявленні захворювання.

3. Етіологія та патогенез захворювання.

4. Навести методику серцево-легеневої реанімації.

5.Які особливості диспансерного нагляду за дитиною після одужання?

Відповіді:

1. Зупинка серця.

2. Провести серцево-легеневу реанімацію та доправити хворого до стаціонару.

3. Прогресуюча недостатність системи життєзабезпечення, обумовлена гострою недостатністю кровообігу, мікроциркуляції і гіпоксією тканин.

4. Глибина прогинання грудини всередину складає від 0,5 до 2,5 см, частота натискань не менше 100 разів у 1 хв., співвідношення натискань і штучного дихання - 5:1. Масаж серця проводять, поклавши пацієнта на тверду поверхню.

5. Диспансерний нагляд у кардіолога.

Задача 4. У хворого 10 років, на пляжі запаморочилася голова, підвищилась температура тіла. Втратив свідомість на 5 секунд. Звернувся за допомогою до медпункту.

1. Яке захворювання виникло у хворого?

2. Тактика лікаря при виявленні захворювання.

3. Етіологія та патогенез захворювання.

4. Назвати основні напрямки лікування.

5. Які особливості диспансерного нагляду за дитиною після одужання?

Відповіді:

1. Тепловий удар, запаморочення.

2. Легка, короткочасна непритомність невідкладної допомоги не потребує.

3. Раптова і короткочасна втрата свідомості обумовлена порушенням постурального тонусу, підвищення температури обумовлено розладом центру терморегуляції.

4. Спеціального лікування не потребує.

5. За відсутністю захворювань, котрі сприяють виникненню цього стану, диспансерний нагляд не потрібен. При наявності органічного фону – диспансерний нагляд у профільного спеціаліста.

 

Задача 5. У хворого 10 років, з діагнозом гострий гематогенний остеомієліт правої великогомілкової кістки різко погіршився стан після введення цефтриаксону. При огляді відмічається похолодіння кінцівок, акроціаноз, мармуровість шкіри. Хворий марить. Температура тіла 40,8⁰С. Також визначаються тахікардія та тахіпное, падіння артеріального тиску.

1. Яке ускладнення виникло у хворого?

2. Тактика лікаря при виявленні захворювання.

3. Етіологія та патогенез захворювання.

4. Назвати основні напрямки лікування.

5. Які особливості диспансерного нагляду за дитиною після одужання?

Відповіді:

1. Інфекційно-токсичний шок.

2. Заміна антибіотика, негайне проведення інфузійної терапії глюкозо-сольовими розчинами з метою дезінтоксикації, симптоматична терапія з метою стабілізації гемодинаміки.

3. Прогресуюча недостатність системи життєзабезпечення, обумовлюється гострою недостатністю кровообігу, мікроциркуляції і гіпоксією тканин.

4. Комплексне лікування повинно вкючати іммобілізацію, раціональну антибактеріальну терапію, імунокорекцію, корекцію водно-електролітних порушень, дезінтоксикаційну терапію та симптоматичне лікування у випадках порушення фунцій органів та систем (лікування поліорганної недостатності).

5. Диспансерний нагляд у ортопеда, хірурга та інших спеціалістів за наявністю ускладнень.

Рекомендована література.

Основна література:

1. Хірургія дитячого віку / За ред. В.І.Сушка. – К.: Здоров`я, 2002. – 704 с.

2. Руководство по педиатрии (Неотложная помощь и интенсивная терапия) (1999) / Под редакцией М. Роджерса, М. Хелфаера. Питер, СПБ., 1120 с.

3. Цыбулькин Э.К. (1999) Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь: Справочник. Специальная Литература, СПб., 119 с.

Додаткова література

1.Алмазов В.А., Шляхто Е.В. (1995) Сердечная недостаточность: современные тенденции терапии // Харьковский медицинский журнал. - 2: с. 19-22.

2. Сидельников В.М., Волосовець О.П., Кузьменко А.Я., Кривопустов С.П. (1992) Функціональний стан міокарда в періоді діастоли у дітей з набутими захворюваннями серця // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 3: с. 17-19.

3. Фролов В.А., Казанская Т.А., Дроздова Г.А. (1994) Об определении понятия «сердечная недостаточность» // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 4: с. 3-7.