Консервативне лікування вродженої дисплазії тазостегнового суглоба

Методи лікування обирають в залежності від віку дитини й характеру морфологічних змін у кульшовому суглобі. Однак загальною умовою при застосуванні будь-якого методу лікування повинно бути дотримання принципів поступового вправлення вивиху, відновлення взаємовідношень западини й голівки стегнової кістки, максимального збереження судин, нервів, V-подібного хряща й вкрученої усередину хрящової вертлюгової губи (лімбуса). Велика роль повинна бути відведена збереженню функції суглоба після вправлення вивихнутої голівки стегна. Тільки така тактика лікування може забезпечити нормальний розвиток кульшового суглоба.

Загальне визнання й поширення отримав метод раннього функціонального лікування, заснований на застосуванні в дітей до 1 року різних пристроїв для відведення стегон (шин, подушок, стремен та ін.), які не обмежують рухомості суглобів.

Лікування дисплазії кульшового суглоба необхідно починати якомога раніше, щоб під дією функціонально несприятливих факторів вона не викликала розвиток важких і незворотних змін у кульшовому суглобі. Раннє лікування дисплазії тазостегнового суглоба є профілактикою вродженого вивиху стегна.

В даний час вже накопичений значний досвід щодо раннього виявлення й лікування дисплазії кульшового суглоба. Результати лікування знаходяться в прямій залежності від часу початку лікування - чим раніше воно почато, тим вище його ефективність. Якщо дисплазія чи вроджений вивих стегна виявлений під час перебування в пологовому будинку, то лікування треба починати негайно.

За час перебування в пологовому будинку матір хворої дитини треба навчити правильному широкому сповиванню й методиці виконання вправ, необхідних для функціонального відновлення кульшових суглобів.

Мал. 12. Широке сповивання дитини.

Дітям у віці до 1 міс. роблять сповивання й лікувальну гімнастику, спрямовані на усунення контрактури стегон.

При лікуванні вродженої дисплазії кульшового суглоба в дітей у віці 1-2 міс застосовують функціональні пристрої, що відводять стегна: стременці, подушку Фрейка,. Починаючи з 1 міс дитині надягають стременці Павлика за показаннями, але при відсутності розтягнення капсул суглобів.

 

 

Мал. 13. Дитина в подушці Фрейка та стременах Павлика.

 

Спочатку відводячі пристосування надягають таким чином, щоб вони утримували ноги в положенні згинання і відведення настільки широко, наскільки їх можна відвести без зусилля. Необхідного відведення ніг досягають за перші 3-6 діб шляхом дозованого підтягування лямок. Завдяки еластичності м'язово-зв'язкового апарату кут відведення стегон поступово збільшується. При цьому голівка стегнової кісти наближається до вертлюжної западини і входить у неї. Як правило, період самовправлення триває 6-10 діб і більше. Тому в цей період не дозволяється купати дитину й знімати пристосування. При згинанні стегон під кутом 75-80⁰ і відведенні їх під кутом 70-75⁰ досягається центрування голівки стегнової кістки у вертлюжну западину. Про успішне самовправлення свідчать наступні клінічні ознаки: зникнення симптомів вивиху й обмеження відведення стегон, промацування голівки стегнової кістки в області скарповського трикутника, зникнення пульсу на периферичних судинах при притисканні стегнової артерії до голівки стегнової кістки, наявність добре вираженої задньої сіднично-стегнової складки. Стременці треба носити до повної нормалізації розвитку кульшових суглобів.

Стременці Павлика використовують, як самостійний метод лікування дітей у віці до 6 місяців з природженим вивихом стегна і у дітей віком 9-10 місяців з підвивихом стегна чи дисплазією. При рентгенологічному контролі, що роблять дітям у віці 3 місяці, можна уточнити ступінь недорозвинення кульшового суглоба й орієнтовно визначити необхідні терміни лікування.

Якщо є підозра на наявність дисплазії кульшових суглобів лікування рекомендують починати в пологовому будинку, продовжуючи в поліклініці за місцем проживання. Після виписки дитини з пологового будинку призначають носіння профілактичних штанців, а потім дітям старше одного місяця надягають стременці Павлика, що забезпечує достатнє відведення і згинання стегон. При лікуванні дисплазії можна використовувати також шини Виленського, ЦИТО й інші пристосування.

Діти з природженим вивихом стегна після накладення стременців (шин) повинні щотижня протягом місяця оглядатися фахівцем. Це дозволяє переконатися в надійності вправлення стегна і стабільності кульшового суглоба, при необхідності виконується УЗД для визначення ефектовності фіксації стегон.

Як вказувалося вище, тривалість лікування залежить від ступеня дисплазії й віку дитини, коли розпочате лікування функціональним методом. Середня тривалість лікування вивихів стегна складає 5-8 місяців, підвивихів - 5-6 і передвивихів - 2-4 місяців.

Після закінчення лікування особливу увагу треба приділяти поступовому приведенню і розгинанню ніг. Щоб уникнути різкого приведення ніг під час сну в положенні на боці рекомендовано після закінчення лікування протягом 1 місяця надягати дитині стременці на ніч. Вдень дитині між ніг треба прокладати пелюшку, складену у вигляді валика. Після зняття стременців протягом 2 тижнів, а іноді і більше, діти самостійно утримують ноги у положенні відведення. Чим довше це продовжується, тим кращі умови створюються для розвитку кульшових суглобів. Після лікування дитини за допомогою стременців процес розвитку кульшових суглобів не досягає повної нормалізації, тому треба звернути увагу батьків на необхідність дотримання ортопедичного режиму. Через 2-3 місяці, після закінчення лікування, дитині дозволяється сидіти самостійно, але тільки в положенні з відведеними стегнами («верхи» на стільці, як у сідлі, чи з прокладеним між ніг валиком). Зберігати положення відведення стегон рекомендується і тоді, коли дитину носять на руках. Дітям із зниженим м'язовим тонусом і рахітом необхідні масаж і лікувальна гімнастика.

Дітям, які лікувалися з приводу недорозвинення кульшових суглобів, до 1 року не дозволяють ходити.

У 99% дітей з дисплазією тазостегнового суглоба, які почали лікуватися у віці до 3 місяців, анатомія і функція кінцівки відновилися цілком. До 10% дітей з патологією кульшових суглобів, яких почали лікувати у віці 4-6 міс, через 3-10 років на рентгенограмі виявляються ознаки дисплазії.

При амбулаторному лікуванні дітей вродженим вивихом стегна у віці старше 6 місяців не було відзначено гарних результатів, що викликало необхідність лікувати цих хворих у стаціонарі за допомогою постійного витягнення.

Значення ролі спадкоємних факторів у етіології вродженого вивиху стегна відіграє важливу роль у ранній діагностиці цієї патології. Діти, у родичів яких спостерігалися вроджені вивихи стегна, деформуючий артроз кульшових суглобів і розслабленість сумково-звязувального апарата, відносяться до групи ризику.

При релаксації сумково-звязувального аппарата, м’язовій гіпотонії у дітей з неврологічною патологією, відсутній такий симптом вродженої дисплазії тазостегнових суглобів, як обмеження відведення стегон. Тому в подібних випадках, навіть при нормальному відведенні стегна і відсутності інших ознак порушення розвитку кульшових суглобів, треба проводити сонографію або рентгенологічне дослідження.

При лікуванні дітей з природженим вивихом стегна у віці від 1 до 3 років методом вибору є клеолове витягнення у вертикальній площині з поступовим збільшенням відведення стегон або у горизонтальній. Кут згинання стегон складає 70-90°. Його величина тим менше, чим більше шийка стегнової кісти відхилена допереду. При цьому голівка стегнової кістки розташовується позаду задньо-нижнього краю вертлюжної западини, що збільшує імовірність її мимовільного вправлення.

При витягненні у вертикальній площині, на відміну від витягнення в горизонтальній площині, вправлення вивиху відбувається через задньо-нижній край, тому не травмуються ядра скостеніння, розташовані у верхньому і передньому відділах вертлюгової западини. У процесі витягнення активність руху ніг зберігається, що сприяє мимовільному вправленню голівки стегнової кістки. При згинанні стегна зближуються точки початку і прикріплення здухвинно-поперекового м'яза, що при витягненні в горизонтальній площині нерідко перешкоджає вправленню вивиху.

У процесі витягнення широко використовують фізичні методи лікування, спрямовані на стимуляцію сил організму (загальне опромінення кварцом), поліпшення трофіки кульшових суглобів й зменшення напруги м'язів (електрофорез новокаїну, ронідази, кокарбоксилази, солюкс). При цьому дитина займається активною та пасивною гімнастикою, батьків треба навчити прийомам масажу й лікувальної гімнастики.

По досягненню повного відведення стегон, що підтверджується клінічно і рентгенологічно, витягнення знімають, кінцівки фіксують гіпсовою пов’язкою за Лоренцем на 4—6 тижні, а потім накладається апарат Гнівковського. Якщо вправлення вивиху функціональним методом відбувалося повільно і відсутня нестабільність, фіксувати кінцівки в положенні повного відведення стегон можна апаратом Гнівковського безпосередньо після вправлення.

Через 5—6 місяців залежно від ступеня важкості вади на кінцівки накладають шипу Віленського з максимальним розведенням її розпорки. Потім поступово, протягом 2 — 3 місяців, ширину розпорки зменшують, досягають повного зведення нижніх кінцівок. Після контрольної рентгенограми вирішують питання про зняття шини та дозвіл ходити.

Дітям, які перенесли дисплазію кульшових суглобів, після 1 року призначають фізіотерапевтичні процедури, масаж, гімнастичні вправи. Дуже корисні ванни: теплі при температурі 37—38°С — сольові, хвойні, валеріанові для збуджених дітей 2 — 3 рази на тиждень по 5—12 хвилин, плавання. Якщо відстає процес скостеніння головки стегнової кістки, додатково до теплових процедур призначають електрофорез кокарбоксилази, вітамінів групи В, кальцію і фосфору, загальне ультрафіолетове опромінювання.

При вродженому вивиху стегна, який не вправляється консервативними методами, у дітей віком 1 — 2 років, при пізніх релюксаціях або при інших ускладненнях показане оперативне лікування. Всі оперативні втручання поділяють на три основні групи: внутрішньосуглобові, позасуглобові та комбіновані.

Внутрішньосуглобові операції — це розтин порожнини суглоба. Виконують їх, як правило, при невправимих вивихах, коли вправленню голівки у западину заважають анатомічні перешкоди: гіпертрофована кругла зв’язка, хрящовий козирьок западини, який завернувся (лімбус), змінена у вигляді піскового годинника капсула суглоба, надмірна антеторсія, недорозвинена вертлюгова западина.

Функціональне лікування хворих, які оперувалися з приводу вродженого вивиху стегна, поділяється на чотири періоди: передопераційні (один період) та післяопераційні (три періоди).

У передопераційний період, враховуючи фізіологічні особливості дитячого оргагізму, необхідно навчити дитину до операції виконувати необхідні їй у подальшому лікувальні фізичні вправи, навчити розслабленню м’язів та користуванню спеціальними приладами, милицями.

У перший післяопераційний період тривалість перебування хворих у гіпсовій пов’язці залежить від характеру оперативного втручання. У цей час необхідно починати функціональне лікування: з метою поліпшення життєдіяльності організму дитини використовують загальнозміцнювальну гімнастику для підвищення загального тонусу організму. Підбирають вправи, які зміцнюють м’язи верхніх кінцівок, спини та живота, а також другої нижньої кінцівки. Не рекомендуються вправи з ізометричним (статичним) напруженням м’язів прооперованої кінцівки.

Другий період післяопераційного лікування починається після зняття гіпсової пов’язки. Основним завданням цього періоду треба вважати відновлення рухів у прооперованому суглобі, профілактику контрактур, збільшення сили м’язів і подальше загальне зміцнення організму дитини. Прооперованій кінцівці в ліжку надають положення незначного відведення і внутрішньої ротації.

Основне значення для відновлення функції кульшового суглоба в цей період має лікувальна фізкультура. Гімнастику слід починати з пасивних вправ з поступово зростаючою амплітудою рухів та зміною положень у кульшовому суглобі. Через 2—3 тижні виконують активні вправи полегшеного характеру. Особливу увагу приділяють активним вправам на відведення стегна для зміцнення сідничних м’язів. Весь цей період є підготовкою дитини до навчання ходьби.

Завданням останнього, третього, післяопераційного періоду є збільшення досягнутої амплітуди рухів, зміцнення м’язів прооперованого суглоба, навчання правильної ходьби. Ходьба спочатку недовгочасна, 5—10 хвилин, поступово її тривалість збільшується до 30 хвилин та чергується з періодамивідпочинку.

Крім ходьби, використовують активні вправи в положенні стоячи. Хворий робить присідання, відведення хворої ноги та згинання її, а також махові рухи ногою, спочатку тримаючись руками за спинку ліжка. Особливу роль у цей період відводять плаванню, фізіо- та бальнеотерапії тощо.

Для проведення повного комплексу післяопераційного лікування діти повинні перебувати в стаціонарі або в реабілітаційному відділенні не менше одного року. Усі діти, які проходили лікування з приводу вродженого вивиху кульшового суглоба, потребують диспансерного нагляду та реабілітаційної терапії протягом усього періоду свого росту та розвитку.

ВРОДЖЕНА КЛИШОНОГІСТЬ

Вроджена клишоногість (pes equino-varus, exavatus-congenitus) — стійка привідно-згинальна контрактура стопи, яка обумовлена природженим недорозвиненням та вкороченням внутрішньої та задньої групи м’язів гомілки та зв’язок гомілково суглобу. Серед деформацій опорно-рухового апарату займає одне з перших місць. Двобічна клишоногість зустрічається частіше, ніж однобічна та переважно у хлопчиків.

Причини вродженої клишоногості описуються в літературі порізному і зводяться до ендогенних (вада закладки плода) та екзогенних (вада розвитку плода).

До ендогенних факторів відносять генетичну схильність, недозрілість зародкових клітин, вік батьків (понад 35 років).

Причинами, які обумовлюють вади розвитку плода, можуть бути: механічний вплив на плід, термічний чинник (підвищення температури тіла вагітної жінки), бактеріологічний (дія токсинів), хімічний (киснева недостатність), хіміопрепарати, зокрема сульфаніламіди, ендокринні зміни в організмі матері, токсоплазмоз, психічний стан та ін.

Т.С. Зацепін розділяє вроджену клишоногість на дві клі­нічні форми: типову (75 %) та атипову (25 %). Серед типових форм М.О. Фрідланд розрізняє три ступені важкості: легкий, середній та важкий. При легкому ступені деформації стопи виправляються пасивно; при середньому — частково виправляють­ся пасивно, але дуже важко; при важкому ступені — пасивно виправити деформацію не можливо. Як правило, до легкого та середнього ступенів клишоногості відносять її м’якотканинну форму; до важкого — наявність змін з боку кісткової системи.

До нетипових форм відносять клишоногість на основі артрогрипозу, амніотичних перетинок, вад розвитку кісток гомілки та ін.

Основні клінічні ознаки вродженої клишоногості (мал. 14): еквінус (підошвений згин стопи), супінація стопи (повернення підошвеної поверхні досередини з опущенням зовнішнього краю стопи), аддукція (приведення переднього відділу стопи), збіль­шення поперечного склепіння стопи (порожня стопа). Ступінь вираженості вказаних ознак може значно варіювати, стопа може досягати такого положення, коли внутрішня поверхня п’ятки тор­кається внутрішньоїкісточки гомілки.

Мал.14. Вроджена клишоногість у дитини.

Крім перелічених симптомів, клишоногість може визначатись як ротація гомілки всередину та обмеження рухів у надп’ятко­во-гомілковому суглобі. Важкість деформації стопи може поси­люватися з ростом дитини, особливо з того часу, коли дитина починає ходити. На тильній поверхні стопи може виникнути "натоптиш", м’язи гомілки атрофуються, хода дитини невпевнена, розвивається рекурвація колінних суглобів.

Лікування вродженої клишоногості треба починати одразу після народження дитини, коли скелет більш податливий, значно легше запобігти деформації кісток та неправильному розвитку м’язів і зв’язок. Методи лікування клишоногості поділяють на консервативні й оперативні.

На першому місяці життя дитини лікар-ортопед повинен на­вчити матір виконувати щоденну щадну коригувальну редресацію з наступною фіксацією досягнутого виправлення стопи фла­нелевим бинтом за Фінком—Еттінгеном (мал. 15). М’який бинт слід накладати як зазначено на малюнку. Як м’який бинт використовують смуги фланелі завдовжки 2 м та завширшки 5—6 см. Бинтування повторюють до 10 разів на добу. У разі просякання пов’язки сечею її рекомендується одразу ж зняти, повторити редресувальні прийоми та накласти нову пов’язку. Особливу увагу слід звертати на колір пальців стопи, коли за­кінчено бинтування, — вони повинні бути нормального кольору. Якщо вони синюшні або бліді, необхідно негайно зняти пов’язку та накласти її більш вільно після відновлення нормального ко­льору шкіри пальців.

 

 

Мал. 15.Бинтування кінцівки в разі вродженої клишоногості за Фінком—Еттінгеном

 

Якщо клишоногість легкого ступеня, то при досягненні необхідної корекції (приблизно через 2—3 тиж) бинтування при­пиняють; на ніч рекомендується накладати на стопу й гомілку гіпсову або пластмасову шину, яка утримує стопу в положенні гіперкорекції.

При середніх і важких формах хвороби бинтування за Фінком—Еттінгеном треба розглядати як підготовчий етап, який пе­редує основному етапу консервативного лікування вродженої клишоногості за допомогою етапних гіпсових пов’язок, які треба накладати, починаючи з 2—3-тижневого віку. Гіпсова пов’язка повинна бути з ватною підкладкою. Через 7—10 днів пов’язку знімають і після повторної редресації стопи накладають нову. Після 10—15 гіпсових пов’язок слід прагнути виводити стопу в положення гіперкорекції щодо варусу й еквінусу. Навіть якщо при черговому знятті гіпсової пов’язки визначається стійкий результат, хворий повинен знаходитись у гіпсовій пов’язці в положенні гіперкорекції стопи ще 2—3 міс, змінюючи її через кожні 2—3 тиж. Якщо до цього віку дитина намагається ходити, гіпсові пов’язки не повинні обмежувати її в цьому. По закінченні цьо­го часу та досягненні стійкої корекції деформації стопи дитині необхідно підготувати ортопедичне взуття, а на ніч — тутори. Якщо цим знехтувати, виникне рецидив деформації. Водночас призначають масаж, ванни, коригувальну гімнастику, санатор­но-курортне лікування.

У разі запущеної вродженої клишоногості або невдалого консервативного лікування у 1—3-річних дітей проводять хірургічне лікування на сухожилково-зв’язочному або кістковому апараті. У цьому віці обирають методом втручання операцію за Т.С. Зацепіним.

Операцію виконують під наркозом; на стегно накладають джгут. Усунення високого своду стопи виконують підшкірним розтином підошвового апоневрозу. Сухожилки заднього великого м’яза гомілки та довгого згинача пальців поетапно розсікають на 2—3 см для їх подовження з вертикального розрізу, який зроблений через середину медіальної кісточки, потім розсікають медіальний зв’язувальний апарат надп’ятково-гомілкового суглоба, дельтоподібну зв’язку коло кісточки; пересікають усі зв’язки до зіяння суглобової щілини. Стопу виводять з варусного положення. Задньомедіальним доступом виділяють ахілловий сухожилок і після V-подібного розтину розсікають таранно-п’ятковий суглоб, усувають еквінус стопи. Іноді необхідно V-подібно подовжувати сухожилки довгого згинача І пальця стопи.

Розсічені сухожилки зшивають прикоригувальному положенні стопи. Зв’язки не зшивають. Стопу фіксують у середньому поло­женні циркулярною гіпсовою пов’язкою до верхньої третини стегна. Через 10—12 днів після оперативного втручання гіпсову пов’язку знімають і накладають нову циркулярну пов’язку на всю гомілку й стопу на 4—5 місяців. Зміну пов’язок роблять кожні 2 тижні. У подальшому призначають ванни, масаж, гімнастику, теплові процедури, ортопедичне взуття, на ніч — ортези.

Деякі зміни при оперативному лікуванні кли­шоногості запропонували В.А. Штурм та П.Ф. Мороз, які спрямовані на створення правильних взаємовідношень кісток стопи. При важких формах клишоногості з різко вираженою аддукцією й супінацією стопи проводять клиноподібну резекцію шляхом ви­різування клина в середньому відділі стопи з основою клина на зовнішньому випуклому краї та верхівкою в ділянці таранно-човноподібного зчленуван­ня. Як правило, таку операцію показано підліткам, у яких ріст скелета стопи можна вважати закінченим. Після операції кінцівку фіксують гіпсовою пов’язкою до верхньої третини стегна. Для запобігання набряку стопи перші 3—4 дні після операції кін­цівка знаходиться у підвище­ному положенні. Через 2 тиж гіпсову пов’язку накладають до верхньої третини гомілки, через 1 місяць хворому дозволяють ходити на милицях, а через 2 місяці пов’язку роблять знімною. Призначають ножні ванни, масаж, гімнастику, ортопедичне взуття з ви­соким шнуруванням і пронатором.

Крім клиноподібної резекції стопи, при важкому ступеню клишоногості поширена серпоподібна резекція стопи за Кусликом, яку можна рекомендувати старшим дітям.

У дітей старшого віку при важкій формі клишоногості характерне скручування кісток гомілки. Ортопедичні апарати складної конструкції, які пропонують для усунення торсії гомілки, не завжди дають позитивні результати. Більш раціональним для виправлення осі гомілки вважають застосування остеотомії обох кісток гомілки в середній третині, що в подальшому сприяє значному поліпшенню статики хворих.

Останніми роками для корекції положення стопи при важкому ступені клишоногості рекомендують застосовувати різні при­строї, такі, як компресійно-дистракційний апарат Ілізарова, за допомогою якого в окремих хворих можна запобігти важкому оперативному втручанню.

Всі діти, у яких мала місце клишоногість, незалежно від ступеню її важкості, потребують тривалої реабілітаційної терапії й динамічного нагляду до закінчення росту дитини.

 

ВРОДЖЕНА М’ЯЗОВА КРИВОШИЯ

Кривошия — деформація шиї, яка характеризується неправи­льним положенням голови — її нахилом убік та поверненням у протилежний бік.

За даними С.Т. Зацепіна, вона складає 12,4 %серед інших вроджених захворювань опорно-рухового апарату. Патологія займає ІІ-ІІІ місце після вродженого вивиху стегна та вродженої клишоногості, зустрічається переважно у дівчаток і частіше буває правобічною (М.О. Фридлянд, С. Т. Зацепін).

Мал. 16. Вроджена лівобічна м’язова кривошия

Приведені в літературі теорії виникнення деформації не мо­жуть пояснити походження цієї вади. Клініко-експериментальні дослідження не відкидають категорично, але й повністю не під­тверджують припущення авторів про можливість виникнення м’язової кривошиї через неправильне розташування зародка в порожнині матки та пошкодження груднинно-ключично-соскоподібного м’яза під час пологів. Не підтверджується теорія ви­никнення м’язової кривошиї через запальний процес, а також як наслідок ішемії груднинно-ключично-соскоподібного м’яза. Найпереконливішим є припущення С.Т. Зацепіна (1960), М. В. Волкова і В.Д. Дєдової (1980), що вроджена м’язова кривошия є наслідком вродженої вади розвитку груднинно-ключично-соскоподібного м’яза.

Клініка вродженої м’язової кривошиї залежить від віку дитини. У перші 7—10 днів життя під час уважного огляду новонародженої дитини відмічають припухлість щільної консистенції, не спаяну з підлеглими тканинами, і натягнення груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, що в подальшому при­зводить до помітного нахилу голови і повернення її в протилеж­ний бік.

На першому році життя зміни груднинно-ключично-соскоподібного м’яза прогресують, він зменшується в об’ємі, стає менш еластичним, відстає в рості від однойменного м’яза з протилежного боку шиї і стає подібним до сухожилкового тяжа. Збільшується нахил голови у бік ураженого м’яза та повернення обличчя в здоровий бік, обсяг рухів голови зменшується,з’являється аси­метрія черепа й обличчя. У подальшому деформація прогресує, що, як правило, призводить до викривлення шийного та інших відділів хребта. Відзначають більш високе стояння надпліччя та лопатки на боці ураження, змінюються форма ключиці і соско­подібного відростка, напрямок слухового ходу. Половина голови на ураженому боці стає щільнішою і ширшою, очі та брови розташовані нижче, ніж на здоровому, спостерігається неправильний розвиток верхньої і нижньої щелепи, приносових порожнин носа, носової перегородки, твердого піднебіння. Виражені озна­ки обмеження поля зору.

Дуже рідко спостерігається вкорочення обох груднинно-ключично-соскоподібних м’язів. При цьому голова дитини нахилена назад таким чином, що потилиця наближається до спини, а лице обернене догори або вперед. Як правило, у таких хворих рухи голови різко обмежені, переважно в сагітальній площині, ший­ний відділ хребта вкорочений.

Рентгенологічне дослідження дітей недостатньо інформа­тивне.

Диференціювати природжену м’язову кривошию необхідно із синдромом Кліппель—Фейля, який характеризуєтьсязначним синостозуваннямшийних або верхньогруднинних хребців. Клі­нічно виявляється укороченням шиї; обмеженням рухів голови, низьким розташуванням межі росту волосся. Діагноз підтвер­джують під час рентгенологічного дослідження.

М’язову кривошию слід також диференціювати з крилоподіб­ною шиєю, наявністю додаткових клиноподібних хребців, які клінічно характеризуються асиметрією обличчя і черепа, знач­ним обмеженням активних рухів у шийному відділі хребта.

Набута кривошия може бути наслідком перенесених запальних процесів у ділянці шиї: міозиту, лімфаденіту, флегмон, висипно­го тифу, малярії, скарлатини, хронічного запального процесу у зіві, хвороби Гризеля, патологічного процесу в тілі шийних хребців — остеомієліту, туберкульозу, актиномікозу, новоутво­рень, а також черепно-мозкової травми (спастичний геміпарез) або енцефаліту.

Анамнез, клініка, додаткові методи дослідження, як правило, дають можливість зорієнтуватись в установленні діагнозу.

Лікування м’язової кривошиї слід починати з двотижневого віку дитини. Воно спрямоване на розтягнення укороченого груднинно-ключично-соскоподібного м’яза. Для цього дитину вкладають на спину, голову захоплюють обома руками, нахиляють у здоровий бік та повертають обличчя у бік ураженого м’яза. Коригувальні гімнастичні вправи проводять 3—4 рази на день по 5—20 хв. Одночасно призначають масаж здорового груднинно-ключично-соскоподібного м’яза та розминання ураженого; курс фізіотерапевтичних процедур (УВЧ), а дітям віком понад 1 місяць можна проводити електрофорез калію йодиду, лідази та парафінові аплікації.

Для утримання голови дитини в коригованомуположенні рекомендується застосовувати картонно-ватний комірець Шанца, у положенні лежачи голову дитини фіксують між валиками з піском. Ліжко дитини повинно бути встановлене таким чином, щоб до стіни була повернута здорова частина шиї. При цьому дитина повинна повертати голову в бік ураженого м’яза і таким чином поступово надавати йому правильного положення. Кон­сервативне лікування, особливо у випадку значного недорозви­нення груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, проводять до трирічного віку і лише за відсутності ефекту та прогресування асиметрії обличчя й черепа проводять оперативне лікування.

Мал 17. Схема оперативного лікування.

 

Операцію виконують під загальним знеболюванням. Однією із методик оперативних втручань є пересічення і часткова резек­ція ділянки груднинно-ключично-соскоподібного м’яза довжиною 3 см у нижній частині за Мікулічем—Зацепіним. На операційно­му столі хворий лежить на спині, під лопатками знаходиться ко­ригувальний валик завтовшки 7—10 см для закидання голови назад та збільшення напруження вкороченого груднинно-ключично-соскоподібпого м’яза. Розріз завдовжки до 5 см роблять на 2 см вище від верхнього краю ключиці і паралельно йому. Виді­ляють і поетапно резектують протягом 2—3 см рубцево-змінену груднинну й ключичну ніжки м’яза. На обидва кінці кожної ніж­ки м’яза накладають кетгутові лігатури. Після цього анестезіолог повертає голову дитини в протилежний бік. Якщо виявляється натягнення зовнішнього та глибокого листків поверхневої фас­ції шиї, для запобігання рецидиву С.Т. Зацепін пропонує їх пе­рерізати. Рану пошарово ушивають наглухо, накладають асептич­ну пов’язку. З метою утримання голови в положенні корекції або гіперкорекції у післяопераційний період проводять витягнен­ня петлею Гліссона на нахиленій площині; під лопатки хворого підкладають валик. Голову дитини нахиляють у здоровий бік і повертають до післяопераційного рубця. Через 10—12 днів після зняття швів, залежно від ступеня важкості м’язової кривошиї і проведеної операції, для збереження діастазу між кіпцями ре­зектованого м’яза, розтягнення укорочених м’яких тканин, петлю Гліссона знімають, накладають зйомний комірець Шанца або торакокраніальний гіпсовий корсет. Через 1 місяць після операції, якщо дитина була в гіпсовому корсеті, його знімають, надягають комірець Шанца і призначають лікувальну гімнастику, масаж м’язів шиї, фізіотерапевтичні процедури. З метою запобігання рецидиву деформації зйомний комірець Шанца рекомендують носити не менше, ніж 5-6 місяців після операції.

Крім операції за Мікулічем—Зацепіним з приводу м’язової кривошиї, яка здобула широкого визнання і застосування в медицині, відомі й інші види оперативних втручань — прос­те розрізання ніжок груднинно-ключично-соскоподібного м’я­за; перерізання, часткове висічення м’яза, заміщення дефек­ту алосухожилковим трансплантатом; драбинчасте подовження сухожилка, а також відрізання груднинно-ключично-соскоподібного м’яза від соскоподібного відростка. Ці методи або менш надійні, або більш травматичні, тому не мають широкого засто­сування.

Прогноз вродженої м’язової кривошиї за умови раннього початку лікування, як правило, сприятливий.

У дітей старшого віку, коли з’явилися зміни обличчя й шиї, оперативне лікування сприяє зменшенню косметичних дефектів. Після лікування дитина повинна знаходитися під диспансерним наглядом протягом усього періоду росту.