Щоденна потреба плоду/немовляти в енергії

ккал/кг/добу

Надходження 90-160

Втрати 70-130

●Витрати 60-100

- швидкість метаболізму в спокої 45-65

- активність 5-10

- синтез / харчовий термогенез 10-25

- "фактор хвороби"?

●Экскреція 10-30

Накопичення 20-30

 

Потреба в енергії:

●Залежить від маси, гестаційного і постнатального віку, шляху надходження, швидкості росту, активності, температури середовища.

●Мінімальна швидкість метаболізму у доношеного немовляти підвищується від 35-40-55 ккал/кг/добу до 100-120 ккал/кг/добу,

●До 110-180 ккал/кг/добу дітям з НМТ на ентеральному харчуванні

●Для забезпечення нормального росту дітей з низькою вагою тіла необхідно надходження 125-130 ккал/кг/добу та 3,5-4 г/кг/добу білка (Denne S.C. Semіn Neonatol. 2001)

●Діти на парентеральному харчувані вимагають менше енергії для адекватного росту - 70-90 ккал/кг/д і 2,4-2,8 г/кг/д білки

●100 ккал/кг/добу у термонейтральному середовищі, за умови мінімальної активності, повному засвоєнні їжі.

●Хворі діти, у стресовій ситуації (сепсис, операція, БЛД) вимагають більше енергії, однак не більш 165-180 ккал/кг/добу

●При надходженні енергії 50-105 ккал/кг/добу відбувається синтез жирів із глюкози.

●Надходження енергії шляхом підвищення тільки лише глюкози енергетично неефективно і покладає додаткове навантаження на дихальну систему

●Більш фізіологічне з погляду енергетичного балансу і газообміну є внутрішньовенне надходження небілкових калорій у виді комбінації глюкози і жирів.

●Ідеальне співвідношення енергії досягається при надходженні

-Углеводи 40-60%

-Жири 10-50%

-Білки 8-12%

Потреба в глюкозі:

●Глюкоза в/в забезпечує основну кількість калорій (40-60%).

●Моногідратна форма глюкози для в/в введення при повному окислюванні дає 3,4 ккал з 1 г глюкози (34 ккал/100 мл 10% глюкози).

●У периферичні вени - до 12,5%, у центральні - до 25% глюкози.

●Швидкість інфузії глюкози виражається в мг/кг/хв

Початкова швидкість надходження глюкози в дітей з НМТ 6-8 мг/кг/хв

(у доношених 3-5, у дорослих 2-3 мг/кг/хв)

До 14 дня життя толерантність до глюкози підвищується до 12-14 мг/кг/хв

Розчини глюкози:

рн 10% глюкози 3,1-3,5 (ризик ацидозу)

Стартовий розчин:

●при масі менш 0,8-1 кг - 5%

●при масі менш 1,0-1,2 кг - 7,5%

●при масі більш 1,2 кг - 10 %

Обов'язковий контроль рівня глюкози в крові через 12 годин!

Поступове нарощування навантаження глюкозою (крок - 2,5 % - 1-2 г/кг/добу)

Максимальне навантаження 12-14 мг/кг/хв.

Перевищення цієї дози може порушувати нормальну утилізацію жирів і приводити до жирової дистрофії печінки!

Крім того, утилізація таких доз глюкози може привести до надлишкової продукції вуглекислого газу!

Потреба в інсуліні:

Якщо рівень цукру в крові на тлі парентерального харчування складає 8-9 ммоль/л, швидкість утилізації глюкози не збільшується, супроводжується глюкозурією, підвищенням смертності, розвитком ВШК.

При такій гіперглікемії швидкість надходження глюкози знижують мінімально до 4 мг/кг/хв. Якщо при цьому зберігається гіперглікемія більш 8 ммоль/л, проводять инфузію інсуліну 0,005-0,1 ЕД/кг/годину з наступною адаптацією дози.

Якщо рівень цукру стає більше 10-12 ммоль/л - швидкість утилізації глюкози знижується (призначається инфузия інсуліну).

Інсулін:

●У випадку гіперглікемії можливе застосування внутрішньовенної інфузії розчину простого інсуліну (0,05-0,1 ОД/кг/година). Інсулін розводиться на 0,9% розчині NaCl чи на 5% розчині глюкози і вводиться через окремий венозний доступ.

●Постійна інфузія інсуліну була відносно безпечна й ефективна в недоношених. Не виявлено серйозних негативних ефектів. При наявних протоколах лікування відповідь на інфузію інсуліну була значно уповільнена у дітей з НМТ.

Потреба в жирах:

●Забезпечують 10-50% калорійності

●Низький зміст жирової тканини і карнітіну в недоношених утрудняє утилізацію вільних жирних кислот.

●Рекомендується застосування 20% емульсії жирів, що містить менше фосфоліпідів.

●Початкова доза жирових емульсій 0.5-1.5 г/кг/д, з наступним підвищення по 0,5-1г/кг/д до досягнення 3-3.5 г/кг/д.

●Для забезпечення організму есенціальними жирними кислотами надходження жирів повинно складати не менше 0,5 г/кг/д

●Обмежують уведення жирів до 0,5 г/кг/д при активному інфекційному процесі і важких захворюваннях легень, при гіпербілірубінемії

Калорійність 20% інтраліпіда®(Fresenіus Kabі) 2 ккал/мол

Контролюють рівень тригліцерідів, не перевищуючи рівень 150 мг/д.

При введенні жирів:

●Жирові емульсії повинні надходити протягом 24 годин (не менше 20 годин)

●Жирові емульсії не змішують із прозорими розчинами

●Можна застосовувати "трійники" перед венозним доступом.

●У випадку застосування центральної "лінії" жирові емульсії подаються в іншу вену.

●Суміш жирових емульсій з вітамінами і подовжувач повинні бути обгорнені фольгою.

●Для інфузії жирової емульсії варто використовувати спеціальний фільтр.

Потреба в жирах:

●"Раннє" (≥ 5 дня життя) призначення ліпідів не може бути рекомендоване для швидкого росту або попередження захворюваності і смертності недоношених дітей

●Жирові емульсії (Ліпофундін МСТ/LCT, Інтраліпід) починаємо використовувати з кінця першого тижня життя, якщо вважаємо, що до 7 - 10 доби життя дитина не почне засвоювати 70 - 80 ккал/кг энтерально.

Жирові емульсії:

Ліпіди. До початку введення ліпідів визначити:

- АЛТ

- АСТ

- Білірубін

- Рівень триглицерідів

Надалі визначення рівня АЛТ і АСТ один раз у тиждень!

Контроль: рівень триглицерідів не повинний перевищувати (3 - 3,5 ммоль/л),

норма (1,7 ммоль/л).

Швидкість інфузії не повинна перевищувати - 1,6 мол/кг година (150 мг/кг/година, 0,4 г/кг/година)

При високому вмісті жирних кислот у плазмі значно підвищується їхнє поглинання печінкою й окислювання в процесі синтезу триглицерідів, що приводить до кетоацидозу.

Крім того, при недоліку фосфатів і холіну нейтральний жир відкладається в печінці, викликаючи жирову інфільтрацію, а в найбільш важких випадках - жирову дистрофію.

Потреба в білку:

●8-12 % загальної калорійності.

●Співвідношення білка: небілкових калорій повинне складати 1: 25-30.

●Варто обмежити фенілаланін і метіонін.

●Необхідно вводити достатню кількість тирозину, цистеїну і таурину, гліцину, аргініну

●Надходження амінокислот 1-1,5 г/кг/д забезпечує нульовий баланс білка у дітей з НМТ

●Для росту дітей з НМТ є потреба в надходженні білка 3-3.5 г/кг/д з адекватним надходженням енергії.

●Діти з НМТ переносять парентеральне надходження амінокислот ~4 г/кг/д. Це асоціюється з помірним підвищенням сечовини сироватки і середнім збільшенням маси тіла без значного ацидозу.

●Обмежують надходження білка в дітей зі стресом до 2.5 г/кг/д (ризик холестаза).

●Надходження білка більш 5-6 г/кг/д може бути небезпечним.

Контроль толерантності до білка:

Порушення толерантності до білка може проявитися як:

-підвищення сечовини і креатиніна

-підвищення амонію в плазмі крові

-мeтаболічний ацидоз

Недостатнє надходження білків:

-підвищення рівня азоту сечовини (катаболізм)

-низький рівень альбуміну / преальбуміну в сироватці крові

-недостатнє збільшення маси тіла, незважаючи на адекватне надходження калорій

-швидке збільшення маси тіла внаслідок набряків

Препарати амінокислот:

Розчини кристалічних амінокислот починають застосовуватися для парентерального харчування немовля тоді, коли:

●енергетичне забезпечення досягне 60-70 ккал/кг/добу (2-3 доби.)

●якщо стан дитини до цього моменту часу стабілізований чи відразу після стабілізації показників центральної гемодинаміки і газообміну, якщо це відбувається пізніше 2-ї доби життя.

Для парентерального харчування немовлят використовуються тільки розчини кристалічних амінокислот, що містять повний набір амінокислот, що є необхідним для немовлят.

Cтартова доза р-на амінокислот складає 0,5 г/кг/добу зі збільшенням її в кожну наступну добу на 0,25-0,5 г/кг/добу до 2,0-2,5 г/кг/добу. Вважаючи на це потрібно проводити контроль загального білка, сечовини, креатиніна, сечової кислоти, білірубіна крові.

Загальний контроль: Клінічний аналіз крові кожні 2-3 дня.

Забороняється через катетери для парентерального харчування вводити лікарські препарати, робити забір крові, переливати препарати крові.

Вітаміни:

Вітаміни, розчинні у воді і жирах, подаються у жировій емульсії.

Якщо ліпіди не вводяться, то водорозчинні вітаміни подаються у розчині глюкози й амінокислот.

Препарати:

Soluvіt N®(Fresenіus Kabі) - водорозчинний

Vіtalіpіd N іnfant®(Fresenіus Kabі) - жиророзчинний

Доза 1 мл/кг/добу

Починають приміняти вітаміни: жиророзчинні одночасно з жирами,

водорозчинні одночасно з амінокислотами.

Мікроелементи:

Препарат Pedіtrace®(Fresenіus Kabі)

Доза 1 мл/кг із 2 тижня життя.

Мікроелементи Zn - 100 - 300 мкг/кг

Сu - 15 - 30 мкг/кг

Mn - 2 - 10 мкг/кг

Сr - 0,14 - 0,2 мкг/кг

P - 30-60 мг/кг

На 1-му тижні життя потрібно

призначати цинк 400 мкг/кг/добу (6,1 мкмоль/кг/добу

Zn іnjectable (Laboratoіre Aguettant)

у 1 мл 1 мг цинку, ампули по 10 мл

 

Алгоритм програми ПХ:

●Розрахунок кількості рідини

●Рішення питання про застосування препаратів спеціального призначення

●Розрахунок кількості концентрованих розчинів електролітів

●Визначення обсягу розчину амінокислот

●Визначення обсягу жирової емульсії

●Визначення обсягу розчину глюкози

●Корекція співвідношень між пластичними й енергетичними субстратами

●Розподіл препаратів протягом доби

Оцінка харчування:

Ріст:

- Щоденне зважування

- Щотижневий вимір окружності голови і рости

Показники обміну:

- Глюкоза, електроліти

Спочатку 2-3 дня щодня, потім 2 рази у тиждень

- Сечовина, креатинин, кальцій, фосфор, магній, загальний білок, альбумін, загальний і прямий білірубін, лужна фосфатаза, холестерин, тригліцеріди, гематокрит

Щотижня або раз у 2 тижні

- Специфічна щільність сечі, відбудовні субстанції, загальний обсяг

Щодня

Ускладнення парентерального харчування:

1.Метаболічні

- Гіпер- гіпоглікемія

- Електролітні порушення

- Порушення вітамінного обміну

- Гіперліпідемія

- Дефіцит есенціальних жирних кіслот

- Накопичення алюмінію і хрому

- Ацидоз

- Азотемія, гипераммоніємія

- Порушення амінограми плазми

2. Інфекційні.

-Погіршення стану дитини, що одержує ПХ, у першу чергу повинне навести лікаря на думку про сепсис.

-Якщо на протязі 48 годин від початку антибактеріальної або після зміни антибіотиків стан не поліпшується, то варто видалити всі катетери для ПХ, які є вогнищем.

3. Механічні.

- обрив катетера

- розриви катетера

- ушкодження катетера

- тромбоз катетера

- тромбофлебіт

- гідроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, синдром верхньої (нижньої) полої вени, порушення відтоку від судин кінцівки, перфорація судин.

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Ситуаційні завдання:

Задача 1. Немовля вагою 1,980 кг проопероване на другу добу життя з приводу атрезії стравоходу, мембранозна форма. Для проведення парентерального харчування дитині треба провести катерізацію вени та попередити ускладнення.

1. Який доступ треба використати для проведення ПХ?

2. Які розчини в якості енергетичного джерела у немовлят використовують насамперед?

3. Основні критерії ПХ.

4. Які ускладнення треба попередити у дитини?

5. Назвіть основні метаболічні ускладнення.

Відповіді.

1. Центральні венозні катетери рекомендуються в тих випадках, якщо відсутній доступ у периферичні вени, потрібний підвищений калораж і обмеження обсягу рідини, що вводиться, а також немовлям з ЕНМТ, якщо очікується тривале парентеральне харчування - до 2 тижнів і більше.

2. В якості енергетичного субстрату при ПХ у дітей використовують переважно глюкозу, яка є найбільш фізіологічним джерелом енергії.

3. Правильне проведення парентерального харчування (ПХ) та інфузійної терапії засноване перш за все на точному обліку порушень, їх в порівнянні з початковим станом, на відшкодування необхідних фізіологічних потреб, втрат води та електролітів під час операції і внаслідок інших причин (дренажі, блювота і т. п).

4. У дитини можуть виникнути ускладнення ПХ: метаболічні, інфекційні, механічні.

5. Метаболічні ускладнення:

- Гіпер- гіпоглікемія

- Електролітні порушення

- Порушення вітамінного обміну

- Гіперліпідемія

- Дефіцит эссенциальных жирних кислот

- Накопичення алюмінію і хрому

- Ацидоз

- Азотемія, гипераммоніемія

- Порушення амінограми плазми

 

Задача 2. Новонароджений з низькою масою тіла 920гр отримує парентеральне харчування з другої доби життя за системою гіпераліментації.

1. Які вени необхідно катерізувати?

2. Яка основна вимога до проведення ПХ за цією системою?

3. За рахунок чого буде задоволена потреба в мікроелементах?

4. Яким чином проводять скасування системи гіпераліментації для попередження ускладнень?

5. Ускладнення при проведенні ПХ.

Відповіді.

1. При парентеральному харчуванні за системою гіпераліментаціі необхідна катетеризація великих вен, тому що розчини, які застосовують мають високу концентрацію і можуть пошкоджувати ендотелій вени малого калібру.

2. Тривалий ПХ за цією системою вимагає підвищення толерантності організму дитини до глюкози протягом 2-3 днів, що досягається поступовим підвищенням концентрації розчинів і добових доз. Основний розчин для введення складають з розчину глюкози і будь-якого білкового препарату з додаванням у необхідній кількості електролітів, вітамінів, мікроелементів.

3. Потреба в мікроелементах може бути задоволена введенням плазми 2 рази на тиждень по 10 мл / кг.

4. Скасування «гіпераліментаціі» проводять поступово, щоб уникнути гіпоглікемічних станів. Інсулін зазвичай не застосовують. Допустима глюкозурія до 1-2% від введеної кількості глюкози.

5. У дитини можуть виникнути ускладнення ПХ: метаболічні, інфекційні, механічні.

 

Задача 3. Немовля з низькою вагою проопероване з приводу гострої форми хвороби Гіршпрунга. Стан важкий. Дитині показане парентеральне харчування.

1. Принцип призначення ПХ.

2. За якими показниками будуть оцінюватися втрати?

3. Які розчини глюкози доцільно примінити у дитини?

4. Які ускладнення виникають при невірному призначенні розчинів глюкози?

5. Ускладнення при проведенні ПХ,

Відповіді.

1. Правильне проведення парентерального харчування (ПХ) та інфузійної терапії засноване перш за все на точному обліку порушень, їх в порівнянні з початковим станом, на відшкодування необхідних фізіологічних потреб, втрат води та електролітів під час операції і внаслідок інших причин (дренажі, блювота і т. п).

2. Втрати встановлюються на підставі діурезу, обліку виділень з нориць і визначення вмісту в плазмі електролітів.

3.Розчини глюкози:

рн 10% глюкози 3,1-3,5 (ризик ацидозу)

Стартовий р-р:

●при масі менше 0,8-1 кг - 5%

●при масі менше 1,0-1,2 кг - 7,5%

●при масі більше 1,2 кг - 10 %

Обов'язковий контроль рівня глюкози в крові через 12 годин!

Поступове нарощування навантаження глюкозою (крок - 2,5 % - 1-2 г/кг/добу)

Максимальне навантаження 12-14 мг/кг/хв.

4. Перевищення цієї дози може порушувати нормальну утилізацію жирів і приводити до жирової дистрофії печінки. Крім того, утилізація таких доз глюкози може привести до надлишкової продукції вуглекислого газу.

5.Ускладнення парентерального харчування:

І. Метаболічні

- Гіпер- гіпоглікемія

- Електролітні порушення

- Порушення вітамінного обміну

- Гіперліпідемія

- Дефіцит есенціальних жирних кислот

- Накопичення алюмінію і хрому

- Ацидоз

- Азотемія, гипераммоніемія

- Порушення амінограми плазми

ІІ. Інфекційні.

-Погіршення стану дитини що одержує ПХ, у першу чергу повинне навести лікаря на думку про сепсис.

-Якщо на протязі 48 годин від початку антибактеріальної або після зміни антибіотиків стан не поліпшується, то варто видалити всі катетери для ПХ, які є вогнищем.

ІІІ. Механічні.

- обрив катетера

- розриви катетера

- ушкодження катетера

- тромбоз катетера

- тромбофлебіт

- гідроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, синдром верхньої (нижньої) полої вени, порушення відтоку від судин кінцівки, перфорація судин.

Задача 4. Немовля народилося недоношеним з вадою розвитку кишечнику вагою 1 кг 150 г. Виконано оперативне втручання з приводу високої кишкової непрохідності. Визначити тактику ведення дитини.

1. Обґрунтуйте необхідність проведення парентерального харчування, показання.

2. Які доступи використовують у дітей для проведення ПХ?

3. Яким чином оцінюється ефективність ПХ?

4. Яка потреба в енергії у цієї дитини?

5. Ускладнення при проведенні ПХ.

Відповіді.

1. Показання для початку ПХ у новонароджених:

- недоношені діти з масою тіла менш 1,500 кг, у яких сполучення ентерального навантаження і инфузійної терапії не досягає 90 ккал/кг добу (за перший тиждень життя).

- всі немовлята, що до кінця першого тижня життя сумарно не одержують 80-90 ккал/кг добу,

- неможливість ентерального харчування (хірургічна патологія, НЕК, ШВЛ).

2. Для проведення ПХ використовують будь-які вени, але у дітей молодшого віку можливості доступу до венозного русла обмежені. Найбільш часто здійснюється катетеризація великих судин по Сельдингеру. Необхідна надійна зовнішня фіксація катетера, щоб дитина не могла його видалити. За певних умов можливе тривале повне ПХ і через периферичні вени, особливо у дітей старшого віку.

3. Оцінка харчування:

Ріст:

- Щоденне зважування

- Щотижневий вимір окружності голови і рости

Показники обміну:

- Глюкоза, електроліти

Спочатку 2-3 дня щодня, потім 2 рази у тиждень

- Сечовина, креатинин, кальцій, фосфор, магній, загальний білок, альбумін, загальний і прямої білірубін, лужна фосфатаза, холестерин, триглицериды, гематокрит. Щотижня або раз у 2 тижні

- Специфічна щільність сечі, відбудовні субстанції, загальний обсяг. Щодня

4. Потреба в енергії:

Розрахунок потреби в енергії в недоношених дітей приводить до помилок, якщо застосовуються загальні рекомендації без обліку факторів, що впливають на цю потребу, наприклад, витрат енергії.

Рекомендації з енергетичної потреби повинні бути індивідуальні, і насамперед враховувати їх витрати.

Щоденна потреба немовляти в енергії

ккал/кг/добу

Надходження 90-160

Втрати 70-130

●Витрати 60-100

- швидкість метаболізму в спокої 45-65

- активність 5-10

- синтез / харчовий термогенез 10-25

- "фактор хвороби"?

●Екскреція 10-30

Накопичення 20-30

5. Ускладнення парентерального харчування:

І. Метаболічні

- Гіпер- гіпоглікемія

- Електролітні порушення

- Порушення вітамінного обміну

- Гіперліпідемія

- Дефіцит эссенціальних жирних кислот

- Нагромадження алюмінію і хрому

- Ацидоз

- Азотемія, гипераммоніємія

- Порушення амінограми плазми

ІІ. Інфекційні.

-Погіршення стану дитини, що одержує ПХ, у першу чергу повинне навести лікаря на думку про сепсис.

-Якщо на протязі 48 годин від початку антибактеріальної або після зміни антибіотиків стан не поліпшується, то варто видалити всі катетери для ПХ, які є вогнищем.

ІІІ. Механічні.

- обрив катетера

- розриви катетера

- ушкодження катетера

- тромбоз катетера

- тромбофлебіт

- гідроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, синдром верхньої (нижньої) порожнистої вени, порушення відтоку від судин кінцівки, перфорація судин.

 

Задача 5. Дитині після виконаного оперативного втручання проводилося парентеральне харчування. У місці введення катетера для ПХ дві доби тому з’явився набряк, ознаки запалення, стан погіршився, температура фебрильна. Призначення антибактеріальної терапії не покращило стан дитини.

1. Коли використовуються периферичні катетери для проведення ПХ?

2.До якого типу треба віднести це ускладнення ПХ?

3. Яка тактика до подальшого проведення ПХ?

4. Які механічні ускладнення можуть виникнути при проведенні ПХ?

5. Принципи правильного проведення ПХ.

Відповіді.

1. Периферичні катетери використовуються в немовлят при адекватному венозному доступі в тому випадку, коли прогнозується потреба в парентеральному харчуванні досить нетривалий час. Концентрація розчинів, що вводяться, повинна бути не більш 10%, тому що при більш високій концентрації ризик ускладнень при влученні розчинів під шкіру дуже великий. При проведенні парентерального харчування через периферичні вени, можливо забезпечити калораж від 80 до 90 ккал/кг/сут, якщо розчини глюкози використовуються в сполученні с жировими емульсіями.

2. Інфекційне ускладнення, лікується за загальними принципи лікування септичних станів.

3. Якщо на протязі 48 годин від початку антибактеріальної терапії або після зміни антибіотиків стан не поліпшується, то варто видалити всі катетери для ПХ, які є вогнищем.

4. Механічні ускладнення.

- обрив катетера

- розриви катетера

- ушкодження катетера

- тромбоз катетера

- тромбофлебіт

- гідроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, синдром верхньої (нижньої) порожнистої вени, порушення відтоку від судин кінцівки, перфорація судин.

5. Правильне проведення парентерального харчування (ПХ) та інфузійної терапії засноване перш за все на точному обліку порушень, їх порівнянні з початковим станом, на відшкодування необхідних фізіологічних потреб, втрат води та електролітів під час операції і внаслідок інших причин (дренажі, блювота і т. п). Втрати встановлюються на підставі діурезу, обліку виділень з нориць і визначення вмісту в плазмі електролітів.

 

Контрольні питання.

1. Показання до проведення ПХ.

2. Принципи проведення ПХ.

3. Визначити групи препаратів для ПХ, механізм їх дії.

4. Визначити методи контролю проведення ПХ.

5. Визначити ускладнення ПХ.

Рекомендована література

Основна література:

1. Сушко В.І. Хірургія дитячого віку. Київ. “Здоров’я”, 2009.

2. Амбулаторно-поліклінічна допомога дітям. Під редакцією проф.. Сушка В.І. 2004.

3. Ленюшкин А.И. Руководство по детской поликлинической хирургии. - Л.: Медицина, 1986. - 108

Додаткова література:

1. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. - М.: Медицина, 1998. - 248с.

2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия /Пер. с англ. - СПб., Хардфорд, 1996.– 458с.

3. Власов И.А., Мазурин А.В. Питание здорового ребенка, М., 1980.

4. Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии, М., 1985.

5. Терехов Н.Т. и др. Парентеральное питание в хирургии. Киев, 1984.