Гостра серцева недостатність.

Стан, при якому серце не може забезпечити кровообіг в організмі, не дивлячись на достатнє наповнення венозною кров'ю.

По характеру процесу кардіогенна недостатність може спостерігатися у вигляді:

- декомпенсації різного ступеня по ліво- або правошлуночковому типу, або тотальній недостатності;

- аритмій у зв'язку з порушенням автоматизму, збудливості і провідності різного ступеня аж до повної поперечної блокади;

- кардіогенного шоку.

ШОК

Шок - гостро виниклий критичний стан організму з прогресуючою недостатністю системи життєзабезпечення, обумовлене гострою недостатністю кровообігу, мікроциркуляції і гіпоксією тканин. Це універсальний циркуляторно-метаболічний синдром, який може розвиватися при патологічних станах будь-якої етіології, коли стресовий чинник перевищує компенсаторні можливості організму, що забезпечують підтримку базального гомеостазу. Розвиток шоку супроводиться вираженими гемодинамічними, дихальними і метаболічними розладами, які виникають поєднано або порізно і відображають включення каскаду компенсаторно-пристосовних реакцій, необхідних для адаптації організму до стресової дії (як екзогенних, так і ендогенних). Шок - поняття поліетіологічне, але монопатогенетичне. Найбільші відмінності розвитку синдрому спостерігаються на початку шоку, коли етіологічні чинники шоку тісно пов'язані з патогенетичними. При прогресі синдрому етіопатогенетичні відмінності згладжуються і шок поступово переходить в біологічний процес вмирання.

Оскільки розвиток синдрому базується на основних фізіологічних процесах, то вікові анатомо-фізіологічні особливості дитини породжують ряд відмінностей, як в патогенезі шоку, так і в його клінічних проявах. В першу чергу це стосується понижених (в порівнянні з дорослими) енергетичних резервів організму дитини і обмежених компенсаторних можливостей серцево-судинної і дихальної систем. Істотне значення мають особливості нейровегетативної і гуморальної регуляції вітальних функцій, що додає «атиповість» клінічним проявам шоку у дітей, утрудняючи його діагностику і прогноз.

У клінічній практиці використовують етіопатогенетичну класифікацію:

Гіповолемічний шок:

- з втратою переважно глобулярного об'єму (кровотеча);

- з втратою переважно плазматичного об'єму (обезводнення).

Кардіогенний шок:

- обумовлений скоротливою недостатністю міокарду;

- аритмогенний шок (браді- та тахіаритмія).

Інфекційно-токсичний (або септичний) шок.

Анафілактичний шок.

Неврогенний шок:

-травматичний;

-опіковий;

-холодовий;

-електричний.

Шок, викликаний перешкодою кровотоку.

Шок, обумовлений гострою ендокринною недостатністю.

Враховуючи серйозність фізіологічних порушень, дітей в стані шоку слід госпіталізувати у відділення інтенсивної терапії незалежно від його етіології та ступеня тяжкості.

Лікування. Трансфузійну терапію в екстрених ситуаціях при лікуванні шоку слід починати із засобів, здатних швидко відновити ОЦК. Використання донорської крові наводить до втрати 20- З0 хвилин часу, необхідного для визначення групи крові, проб на сумісність та ін. По здатності відновлення ОЦК донорська кров не має переваг перед колоїдними плазмозамінниками. Крім того, при шоці та вираженому дефіциті ОЦК відбувається розлад мікроциркуляції - порушення капілярного кровотоку, причинами якого є збільшення в'язкості крові, агрегація формених елементів і мікротромбоутворення, які посилюються трансфузією донорської крові. У зв'язку з цим починати трансфузійну терапію при шоці, і навіть при крововтраті, слід з внутрішньовенного введення протишокових кровозамінників - поліглюкіну і реополіглюкіну.

Кровозамінні рідини прийнято ділити на колоїдні розчини-декстрани (поліглюкін, реополіглюкін), препарати желатину (желатиноль), розчини полівінілпіролідону (гемодез); сольові розчини - ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера-Локка, лактосол; буферні розчини - розчин гідрокарбонату натрію, розчин трисамина; розчини цукрів і багатоатомних спиртів (глюкоза, сорбітол, фруктоза); білкові препарати (гідролізат білків, розчини амінокислот); препарати жирів - жирові емульсії (ліпофундін, інтраліпід).

Залежно від спрямованості дії кровозамінні рідини класифікують таким чином.

Гемодинамічні (протишокові).

-Низькомолекулярні декстрани - реополіглюкін.

-Середньомолекулярні декстрани - поліглюкін.

-Препарати желатину - желатиноль.

Дезінтоксикаційні.

-Низькомолекулярний полівінілпіролідон-гемодез.

-Низькомолекулярний полівініловий спирт - полідез.

Препарати для парентерального живлення.

-Білковий гідролізат - гідролізат казеїну, амінопептид, амінокровін гідролізін.

-Розчини амінокислот - поліамін, маріамін, фріамін.

-Жирові емульсії - інтраліпід, ліпофундін.

-Сахара і багатоатомні спирти - глюкоза, сорбітол, фруктоза.

Регулювальники водно-сольового і кислотно - основного стану.

-Сольові розчини - ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин

Рінгера, лактосол, розчин гідрокарбонату натрію, розчин трисамина.

Набряк легенів.

На дошпитальному етапі найбільший практичний інтерес представляє гострий розвиток серцевої недостатності з симптоматикою, визначеною як набряк легенів. Патологічний стан, обумовлений рясним пропотіванням рідкої частини крові з капілярів малого кругу кровообігу спочатку в інтерстиціальну тканину легенів, а потім в альвеоли. При розвитку альвеолярного набряку відбувається спадання, колабування альвеол.

Набряк легенів є ускладненням ряду захворювань і патологічних станів:

- захворювання серцево-судинної системи, що супроводяться лівошлуночковою недостатністю (у дітей частіше аортальні і мітральні пороки серця, ідіопатичні кардіоміопатії, міокардит);

- захворювання органів дихання (гострі пневмонії бактерійного, вірусного, радіаційного, травматичного генезу, важкі трахеобронхіти, гостра обтурація дихальних шляхів при ларінгоспазмі, бронхоспазмі, сторонніх тілах, механічній асфіксії);

- поразки центральної нервової системи (травми мозку, пухлини головного мозку, менінгіт та енцефаліт, епілептичний статус, пригноблення функції дихального центру при наркозі, отруєнні снодійними і психотропними засобами);

- ендогенні і екзогенні інтоксикації і токсичні поразки (уремія, ниркова недостатність, дія ендотоксинів при важких інфекційних захворюваннях, при вдиханні токсичних агентів);

- при тривалій штучній вентиляції легенів;

- при захворюваннях, що супроводяться внутрішньосудинним тромбозом (постінфекційні стани);

- при гіперергічних реакціях негайного типу (анафілактичний шок, рідше – ангіоневротичний набряк, сироваткова хвороба);

- тромбоемболія в систему легеневого ствола.

Набряк легенів у дітей у віці до 1 року - надзвичайно рідке явище і причинами його розвитку, як і в більш старшому віці, є важка супутня патологія або ускладнення, пов'язані з її лікуванням. Для раннього віку найбільш актуальна абсолютна або відносна гіперволемія, пов'язана з ентеральним або парентеральним введенням рідини в об'ємах, що перевищують можливості фізіологічної адаптації. Це відбувається при втопленні, неконтрольованому промиванні шлунку і кишок великою кількістю води. Подібний стан характеризують як гострий «гидремічний шок». До особливостей його розвитку відносять стрімке наростання симптомів порушення циркуляції і газообміну. Наголошується тенденція прогресу симптомів, що характеризують фазу безповоротнього шоку або вмирання. Основні симптоми - задишка, ціаноз, тахікардія, артеріальна гипер- або гіпотензія - дуже виражені.

Тяжкість синдрому обумовлена тим, що до циркуляторної недостатності приєднується вторинна гостра дихальна недостатність, яка посилює початкову неспроможність міокарду. Тому, якщо пацієнтові не вдається своєчасно надати адекватну допомогу, то може настати летальний ісход.

Виділяють блискавичну форму набряку легенів, яка закінчується летальним ісходом протягом декількох хвилин; гострий набряк легенів, що продовжується 2-4 години; затяжний набряк легенів (найчастіше зустрічається) може тривати декілька діб.

Лікування.

1. Лікування основного захворювання або патологічного стану, що привів до набряку легенів.

2. Патогенетична і симптоматична терапія, що складається з наступних заходів:

- відновлення прохідності дихальних шляхів;

- скорочення венозного припливу крові до правого шлуночку;

- зменшення об'єму циркулюючої крові;

- дегідратація легенів;

-зниження гідростатичного тиску в судинах малого кругу кровообігу;

- посилення скоротливої здатності міокарду;

-ліквідація больового синдрому і гострих порушень серцевого ритму;

- корекція розладів кислотно-лужної рівноваги і електролітного балансу.

При лікуванні цього синдрому на дошпитальному етапі не можна призначати патогенетично необгрунтовані методи лікування. Необхідно враховувати, що у дітей понижені механізми судинної і серцевої толерантності до препаратів, що підвищують інотропну функцію. Так, при призначенні адреномиметиків або серцевих глікозидів у дітей набагато частіше, ніж у дорослих, розвивається синдром «втрати право-лівої шлуночкової залежності», тобто надлишкова скоротлива здатність правого шлуночку може посилювати лівошлуночкову інотропну недостатність. Тому у дитини з набряком легенів першочергове значення має створення умов, що забезпечують легеневий газообмін. Опір на видиху або дихання з постійно - позитивним тиском є методом вибору. На початку лікування можна призначити кисень через маску. Ефективнішими є інтубація і ШВЛ (ручна або механічна з опором на видиху).

Для відновлення прохідності дихальних шляхів:

- при рясному піноутворенні – аспірація (відсмоктування) піни з верхніх дихальних шляхів через м'який гумовий катетер (або з трахеї після попередньої інтубації або трахеостомії);

-зменшення піноутворення в дихальних шляхах, застосовуючи інгаляції кисню, пропущеного через 70-90% етиловий спирт (у хворих, що знаходяться в коматозному стані, – через 30-40% спирт) або 10% спиртовий розчин антифомсілану.

-для поліпшення бронхіальної прохідності при супутньому бронхоспазмі показане в/в краплинне введення 5-10 мл 2,4% розчину эуфілліну (за відсутності загрози мерехтіння шлуночків серця).

Для поліпшення маси циркулюючої крові, венозного припливу крові до правого шлуночку, дегідратації легенів:

- спокій, напівсидяче положення хворого із спущеними ногами (за відсутності коллапсу);

- накладення венозних джгутів на чотири кінцівки (нижче за джгут повинна зберігатися пульсація артерій);

-при швидкому наростанні набряку легенів після попереднього одноразового в/в введення гепарину у віковій дозі;

-внутрішньовенне краплинне ведення периферичних вазоділятаторів;

-внутрішньовенне введення швидкодіючих сечогінних: лазикс, урегіт, при тривалому, резистентному до терапії набряку легенів доцільне використання осмотичних діуретиків (маніту і сечовини) у вікових дозуваннях.

Для зниження тиску в легеневих капілярах, зниження АТ, зменшення психомоторного збудження:

-наркотичні аналептики, нейролептики, адреноблокуючі засоби, гангліоблокатори;

Для посилення скоротливої здатності міокарду:

-сердечні глікозиди, в/в або в/м кальцію глюконат.

Для зменшення альвеолярно-капілярної проникності:

-в/в введення преднізолону, гідрокартизону в ізотонічному розчині хлориду натрію або 5% розчині глюкози.

Боротьба з гіпоксією:

-інгаляції кисню, штучна вентиляція легенів.