Симптоми вродженого вивиху стегна.

Длядітей молодшого віку характерні клінічні симптоми:

Основні, вірогідні:

· симптом вправлення й вивихування, “симптом нестійкості”, “клацання” або “зісковзування”- симптом Маркса - Ортолані;

· обмежене відведення стегон – гіпертонус м’язів стегон;

· вкорочення ноги (на боці вивиху при однобічній патології).

Другорядні або допоміжні:

· асиметрія шкірних складок на сідниці й стегнах;

· розбовтаність кульшових суглобів (черезмірна рухомість);

· зовнішня ротація нижніх кінцівок;

· симптом Богданова, симптом Ляндреса.

Симптом «вправлення й вивихування» вперше описав В.О.Маркс (1934), назвавши його симптомом зісковзування. Цей симптом необхідно перевірити у пологовій залі, а потім на 3-5 добу та перед випискою з пологового будинку таким чином: новонародженого укладають на спинку. Великими пальцями рук досліджуючий охоплює колінні суглоби дитини, а ІІ-IV пальці рук розташовує в ділянці великих вертлюгів. Одночасно з відведенням здійснюється тракція за віссю стегна у дистальному напрямку, а середні пальці злегка натискають на великі вертлюги у напрямку до вертлюгової западини, під час приведення виконується легка тракція на вісі стегна, спрямована дозаду. Під час цих дій при відведенні голівка стегнової кістки входить у суглобну западину, при приведенні – виходить з неї. Вправлення й вивихування голівки стегнової кістки супроводжується характерним звуком – “клацанням”, пальці досліджувача відчувають це “клацання”. Усі рухи необхідно виконувати повільно, без зусилля. Цей симптом може зникнути через 7-20 днів після народження.

Мал. 1. Визначення симптому «клацання».

За даними досліджень, цей симптом виявляється у 24-31 дитини на 1000 новонароджених (Я.Б.Куценюк, 1992). У подальшому, у місячному віці, симптом відмічався тільки у 34% малюків.

Другим, вірогідним симптомом є обмежене відведення стегон (мал 2).Цей симптом присутній у 70-75% дітей з різними формами порушення формування кульшових суглобів. Одразу після пологів у новонародженого відмічається декілька знижений м’язовий тонус і тільки на 3-5 добу можна визначити ступінь відведення стегон. На м’язовий тонус впливають багато факторів, що необхідно враховувати при проведенні диференціальної діагностики (черепно-мозкова травма, спинальна травма, перинатально-гіпоксичне ураження ЦНС, асфіксія, артрогрипоз та інш.).

 

 

Мал. 2. Визначення ступеня відведення стегон.

 

Із зростанням дитини частота симптома вправлення й вивихування значно зменшується, в той же час обмежене відведення стегон зустрічається частіше.

Встановлення патології з боку кульшових суглобів у новонароджених у пологовому будинку не гарантує своєчасного початку лікування. Більша частина матерів не звертається до хірурга, ортопеда за місцем мешкання після виписки та протягом перших місяців. Із зростанням малюка мати не бачить у нього патології і не відвідує поліклініку, тому лікарі пологового будинку у виписці повинні підкреслити який діагноз, симптоми встановлені при огляді дитини ортопедом, хірургом, яке лікування призначено, коли необхідно відвідати спеціаліста, а дільничний педіатр повинен проконтролювати це.

Інші симптоми виявляються у дітей як першого року життя, так і старших. Діагностика однобічної патології набагато легша, найбільш складніше виявити двобічне ураження та незначну ступінь дисплазії.

З віком усі симптоми стають більш вираженішими. Коли ди­тина починає ходити, при однобічному вивиху стегнової кістки вона кульгає, при двобічному — спостерігається хитка "качина" хода. Верхівка великого вертлюга розташовується вище лінії Розера—Нелатона, яка з’єднує сідничий горб з верхньою передньою остю клубової кістки. Відзначають позитивний симптом Дюшенна — Тренделенбурга (мал. 3) — симптом опущеної сідниці (встати на ногу, на боці вродженого вивиху стег­на, та зігнути другу ногу у колінному та кульшовому суглобах спостерігається опущення сідниці зігнутої кінцівки).

Мал. 3. Симптом Дюшена-Тренделенбурга.

У дітей старшого віку при вивихі стегна відмічається збільшення лордозу в поперековому відділі хребта (мал. 4).

Мал. 4.Збільшення лордозу в поперековому відділі хребта

Обстеження дитини з патологією кульшового суглоба. Показання до інструментального обстеження у новонароджених та дітей першого року життя:

1. Клінічна симптоматика

· симптом вправлення й вивихування (“клацання”);

· обмежене відведення стегон;

· асиметрія сідничних та стегнових складок;

· різна довжина кінцівок.

2. Спадковість: у матері, батька або у інших родичів є патологія з боку кульшових суглобів, інша вроджена патологія.

3. Особливості перебігу вагітності: багатоплідна вагітність, сіднична передлога, ранній, пізній токсикоз, інші ускладнення.

4. Особливості пологів: тазова передлога, маловоддя, ускладнені пологи, акушерська підмога.

5. Діти із рахітом та захворюваннями ЦНС (спинальна травма, гідроцефальний синдром та інш.).

Ультразвукове дослідження (УЗД).

Порівняно новим методом, який розширює діагностичні можливості оцінки розвитку кульшового суглоба у новонароджених й немовлят до 8-9 місяців, є УЗД.

Основою діагностичного застосування ультразвуку служить феномен відбиття ультразвукової енергії на межі середовища або тканин із різною акустичною опірністю. Біологічна дія ультразвуку залежить від його частоти, інтенсивності, експозиції та режиму. Із діагностичною метою використовують ультразвук дуже малої інтенсивності, при короткій експозиції та високій частоті (від 0,8 до 20 МГц), що значно нижче параметрів, які застосовуються з терапевтичною метою, завдяки чому він не викликає ніяких змін в органах і тканинах ні у тої людини, що досліджується, ні у персоналу, який працює на ультразвуковій апаратурі.

Назва дослідження за допомогою ультразвуку у різних країнах декілька відрізняються. Так, у США та Англії цей метод зветься сонографією або ультразвукографією. У Німеччині – зонографією або ультразвуковою томографією, у Франції – ехотомографією, ультрасонографією. В нас закріпилося дві назви: ультразвукова діагностика (УЗД) та ехографія.

Для УЗД використовують три групи методик:

· оцінка розвитку хрящової та кісткової частин вертлюжної западини;

· оцінка перекритття покрівлі вертлюжної западини;

· оцінка розвитку кульшового суглоба та перекриття головки стегна покрівлею вертлюжної западини при різних положеннях й навантаженні кінцівки.

Найбільш розповсюджена методика, яка відноситься до першої групи і найбільш повно відображує морфологічні характеристики кульшового суглоба.

УЗД виконується датчиком лінійного сканування з частотою 3,5-7,5 МГц. Для дослідження у новонароджених і дітей перших трьох місяців життя застосовують датчик 7,5МГц, від трьох до шести місяців – 5 МГц, у дітей старше шести місяців – 3,5 МГц. Відображення фіксується на термопапері, рентгенівській плівці (мультиформатна камера). Перед дослідженням дитину укладають на бік, згинають стегно у тазостегновому суглобі до 30⁰, а також в колінному суглобі. Ультразвуковий промінь послідовно проходить через шкіру, підшкірно-жирову клітковину, фасцію, м’язи, перихондрій хрящового крила клубової кістки, капсулу суглоба, голівку стегнової кістки, вертлюжну западину. Для більш чіткого відображення суглоба датчик встановлюється фронтально в проекції великого вертлюга.

У випадках недостатньої візуалізації суглоба, датчик необхідно повертати у дорсальний або вентральний бік. Для виконання аналогічного дослідження другого суглоба, дитину перевертають на другий бік й маніпуліція повторюється. Іноді, для більш чіткого виявлення децентрації голівки стегнової кістки, необхідно виконати функціональні проби з використанням навантаження на вісь кінцівки або із приведенням стегна до живота й одночасною внутрішньою ротацією. Для оцінки отриманого зображення важливо знати топографію різних структур суглоба у фронтальній проекції.

Гіперехогенну характеристику мають кісткові компоненти суглоба. Це – кісткова частина вертлюжної западини, зовнішній кістковий виступ, зовнішні відділи хрящової покрівлі клубової кістки, стегнова кістка. Гіпоехогенні структури суглоба: головка стегнової кістки, лімбус, У-подібний хрящ. У процесі розвитку суглоба можна визначити формування ядер окостеніння голівок стегнових кісток у вигляді ехогенних утворень круглої чи овальної форми у різні вікові періоди.

Після проведення дослідження і отриманого зображення на екрані й термопапері необхідно якісно й кількісно оцінити ступінь розвитку суглоба. Для цього використовують кутові показники: кути a, b, g. Для їх визначення необхідно провести основні лінії:

· базова лінія – проводиться через зовнішній відділ клубової кістки;

· ацетабулярна лінія (лінія кісткової покрівлі) проводиться від нижньої точки кісткової частини вертлюжної западини до її верхнього краю;

· інклінаційна лінія – проводиться через медіальні відділи лімбуса й зовнішній кістковий виступ вертлюжної западини (кістковий еркер, лінія хрящової покрівлі);

· конвекситальна лінія проецирується на зовнішні відділи кісткової частини покрівлі вертлюжної западини.

Кути a та g характеризують ступінь розвитку вертлюжної западини, кут b слугує оцінкою зміщення лімбуса у випадках децентрації головки стегнової кістки.

Розвиток суглоба оцінюється не тільки кількісно, а і якісно, що включає оцінку:

· кісткової покрівлі – добра, достатня, різко недостатня, погана;

· кістковий еркер – кутовий, закруглений, круглий, уплощений, плоский;

· хрящова покрівля – прямокутна, тупокутна, різнобічний трикутник, вкриває головку стегнової кістки повністю, недостатньо або ж не покриває.

Для практичного застосування Г.Я. Вовченко (1995), запропонувала робочу класифікацію варіантів розвитку тазостегнового суглоба.

Варіант 1. Нормально зформований зрілий суглоб. Діти з першим варіантом не потребують лікування, за наявності патології ЦНС й рахіту необхідно динамічне спостереження - контрольний огляд через 2-3 місяці. Кут a > 55°, кут b < 55°, кут g >78°

Мал. 5. Сонограма нормально зформованних кульшових суглобів.

 

Варіант 2. Затримане формування кульшового суглоба із затримкою осифікації зовнішнього краю вертлюжної западини (кістковий еркер), хрящова частина покрівлі вертлюжної западини вкриває голівку стегнової кістки. Кут a=50-55°, кут b=56-69°.

При виконанні функціональної проби (навантаження на вісь) кут b збільшується менше, чим на 10°, тазостегновий суглоб залишається стабільним.

Діти з таким розвитком суглоба потребують контрольного обстеження через 2-3 місяці, при наявності факторів ризику й захворювань з боку ЦНС – частіше.

Мал. 6. Сонограма кульшових суглобів, варіант 2.

 

Варіант 3. Затримка розвитку кульшового суглоба з уявним уплощенням покрівлі вертлюжної западини, осифікація покрівлі недостатня, кістковий еркер закруглений, покрівля вертлюжної западини майже повністю вкриває голівку стегнової кістки.

При функціональних пробах відмічається стійка децентрація голівки стегна з відтискуванням лімбуса дозовні. Кут a< 49°, b>70° g=44-65 °. Під час виконання функціональної проби кут b збільшується більше, ніж на 10°.

Діти з таким варіантом формування кульшового суглоба потребують спостереження й лікування ортопеда.

УЗД проводиться для оцінки ефективності проведеного лікування й змін з боку суглоба через 4 - 6 тижнів, при наявності клінічних показників – частіше.

Мал. 7. Сонограма кульшових суглобів, варіант 3.

 

Варіант 4. Важка затримка розвитку суглоба, яка відповідає при рентгенологічному дослідженні підвивиху стегна. Голівка при виконанні УЗИ децентралізована, знаходиться в положенні латеропозиції, кісткова покрівля різко недостатня, кістковий еркер значно сплощений. У деяких хворих може відмічатися підвищення эхогенної покрівлі. Кути a< 43°, b>77°, при навантаженні кут b збільшується до 15° та більше.

Діти повинні лікуватися у ортопеда. УЗД проводиться для визначення ефективності фіксації, підтвердження нормальних взаємовідносин у тазостегновому суглобі, оцінці результатів проведеного лікування, з призначення лікаря, який визначає частоту проведення УЗД.

Мал. 8. Сонограма кульшових суглобів, варіант 4.

 

Варіант 5. Розвиток кульшового суглоба відповідає рентгенологічній картині вродженого вивиху стегна.

Суглоб різко відстає у своєму розвитку, усі елементи з тяжкою дисплазією й недорозвиненням. Кісткова покрівля недостатня, уплощена, кістковий еркер плоский, лімбус зміщений, при навантаженні лімбус зміщується донизу й знаходиться між вертлюжною западиною й головкою стегнової кістки. При цьому варіанті розвитку кути не вимірюються.

Даний розвиток суглобів потребує тривалого лікування у ортопеда, котрий на етапах консервативного лікування призначає УЗД для оцінки вправлення стегна, стану розвитку суглоба на етапах лікування.

Частота у кожному конкретному випадку визначається індивідуально. Усі вищезазначені зміни можуть мати двобічнний характер.

Мал. 9. Сонограма кульшових суглобів, варіант 5.

 

Рентгенологічний метод дослідження.

Традиційним методом інструментального дослідження залишається рентгенологічний метод у дітей не раніше 3 місяців, у зв’язку із шкідливістю променевого навантаження дітей перших місяців життя, а також недостатньою осифікацією елементів кульшового суглоба.

У дітей до одного року рентгенологічне обстеження треба виконувати у положенні дитини лежачі на спині. Обов’язково необхідно дотримуватися правильності укладання: таз укладати симетрично, ноги розташовувати паралельно одна одній, відстань між колінними суглобами від 3 до 6 см, в залежності від віку дитини, нижні кінцівки ротуються усередину на 15-20 ⁰ . Звернути увагу на те, що таз повинен бути прилеглим до касети (столу) так, щоб у поперековій ділянці проміж спиною та столом можна було просунути долонь. Рентгенологічне дослідження виконується у задній проекції з обов’язковим захистом геніталій пластинкою, яка при правильному положенні не завадить у подальшому читанні рентгенограми.

Трактування рентгенограм до осифікації головки стегнової кістки, особливо при наявності дисплазії досить складне, тому у цьому випадку дитина обов’язково повинна бути оглянута ортопедом.

Для полегшення читання рентгенограм запропоновані схеми. Через визначені точки таза й проксимального відділу стегна на рентгенограмі, яку закріплюють на негатоскопі, проводять олівцем ряд вертикальних, горизонтальних та плавних кривих ліній.

Найбільш повне уявлення про стан тазостегнових суглобів у новонароджених і дітей перших місяців життя дає схема Хільгенрейнера. Основні орієнтири за даною схемою такі:

* кут a - має назву ацетабулярного індекса. Проводиться лінія «А» через обидва У-подібних хряща (лінія Келлера). Від дна вертлюгової западини проводиться лінія, дотична до найбільш периферичного відділу покрівлі вертлюгової западини. Між ними й визначається кут a. Від ступеня нахилу цієї «покрівлі» залежить стійкість головки стегна. Якщо «покрівля» орієнтована низько, близько до горизонталі, то це нормальні взаємовідносини. У новонароджених індекс не перевищує 35-40 ⁰ , до року він приближується до 25-30 ⁰

* другим інгредієнтом для рентгенологічного розшифрування дисплазії служить відстань, яка визначається від найбільш високо розташованої частини діафіза до пересічення перпепндикуляра із цієї точки із горизонтальною лінією. В середньому у дитини до 3 місяців на рентгенограмі ця відстань дорівнює 8-10 мм, збільшення відстані вказує ступінь зміщення проксимального кінця стегнової кістки догори.

* симптом Ерлахера відображується як відстань a між медиальним контуром стегнової кістки й вертлюжної западини. Він дозволяє з’ясувати ступінь латеропозиції проксимального кінця стегнової кістки. Звичайно a не перевищує 5 мм.

* лінія Омбредана-Перкінса опускається у вигляді вертикалі від кісткового краю “покрівлі” западини і пересічує у нормі проксимальний відділ стегна, за зміщенням лінії визначається ступінь вивиху.

Мал. 10. Схема Хільгенрейнера.

 

На оглядовій рентгенограмі таза з обома тазостегновими суглобами проводять лінію Келлера, потім вертикальну лінію, яка розподіляє таз на дві симетричні половини. Через крайню зовнішню точку головки здорового стегна проводять дотичну вертикальну лінію. З іншого боку на такій же відстані від середньої вертикалі проводять третю вертикальну лінію. Усі лінії повинні бути паралельними між собою та перпендкулярні до лінії Келлера. Скошеність “покрівлі”, високе положення стегна та його латеролізація уявні при цьому виразно.

У дітей старшого віку для діагностики патології кульшового суглоба широко застосовують схему Омбредана (мал. 11).

Мал. 11. Схема Омбредана.