Симптоми при ультразвуковому обстежанні, які визначаються у плода.

● Полігідроамніон (шлунково-кишкова обструкція, дефекти черевної стінки, аненцефалія, діафрагмова грижа, нездатність плоду ковтати і концентрувати сечу).

● Дістоція (непрохідність кишечника, дефект черевної стінки, аномалії сечовивідної системи).

● Меконієвий перитоніт (обструкція кишечнику, перфорація кишечнику).

● Асцит плода (аномалії сечовидільної системи, перитоніт, серцеві захворювання).

● Олігогідроамніон (агенезія нирок).

● Розширення ділянок кишкової трубки.

● Відсутність візуалізації шлунка і ділянок кишечника при повторних обстеженнях.

Патологія, при якій можлива внутрішньоутробна хірургічна корекція:

● Діафрагмова грижа невеликих розмірів

● Гідроцефалія

● Гігрома шиї

● Гідроторакс

● Омфалоцелє

● Гідронефроз

● Мегауретер

● Атрезія уретри

● Стеноз аорти та легеневої артерії

Патологія, що вимагає розродження шляхом кесаревого розтину: гігантська тератома, омфалоцелє, гастрошизис, лімфангіома шиї великих розмірів.

Можлива і обов'язкова антенатальна діагностика вад, тому що близько 45% хворих мають поєднані вади розвитку, які нерідко є провідними в танатогенезі.

Мал. 1. Сонограма плода з омфалоцелє

 

Можлива антенатальна діагностика гастрошизіса. Ця вада рідко поєднується з іншими вадами розвитку.

Мал. 2. Сонограма плода з гастрошизисом, новонароджений з гастрошизисом.

Можлива і обов'язкова антенатальна діагностика вроджених вад, тому що близько 50% хворих мають синдром Дауна, наприклад поєднаних з високою кишковою непрохідністю (ВКН). Причини ВКН: атрезія дванадцятипалої кишки, кільцеподібна підшлункова залоза, мембрана дванадцятипалої кишки (часто поєднується з мальротацією). Рідкісні форми вад – це предуоденальна воротня вена, аберрантні судини печінки, подвоєння дванадцятипалої кишки.

 

Мал. 3. Сонограма плода і рентгенограма дитини з ВКН.

Патологія, що дає підстави для обговорення питання про переривання вагітності: ахондроплазія, клапан задньої уретри з двостороннім мегауретером, гідронефрозом, кістозна дисплазія нирок, грубі інвалідизуючі аномалії кінцівок, будь-які аномалії ЦНС до 20-22 тижнів (за винятком кіст судинних сплетінь), множинні вади розвитку.

Патологія, що вимагає переривання вагітності: аненцефалія, голопрозенцефалія, екзенцефалія, гідроцефалія, обумовлена синдромом Арнольда-Кіарі, великих розмірів черепно-і спинномозкові грижі, внутрішньочерепні пухлини, поренцефалія більше 1см, масивні ВЧК, розщеплення обличчя, агенезія очних яблук, грубі вади серця: ектопія серця, подвійне відходження судин, ОАС, виражена гіпоплазія шлуночків серця, загальний шлуночок, агенезія нирок, полікістоз дитячого типу агенезія жовчних проток, зрощена двійня.

Патологія, що вимагає невідкладного після народження дитини переводу в хірургічне відділення: гастрошизис, омфалоцелє (ембріональні грижі з вузькою основою), атрезія стравоходу, атрезія тонкого і товстого кишечника, неперфорований анус, діафрагмова грижа, кістозна гіпоплазія легені з ДН, виражене звуження уретри, пухлиноподібні утворення, що призводять до асфіктичного синдрому.

Патологія, що вимагає госпіталізації в хірургічне відділення в періоді новонародженості: об'ємні утворення черевної порожнини, легенева секвестрація, мультикістоз нирки, мегауретер, гідронефроз, екстрофія сечового міхура, тератоми крижово-куприкової ділянки, кісти або атрезія жовчних шляхів.

Протипоказання до оперативного втручання у дітей з вадами розвитку.

Абсолютно протипоказані операції дітям, які через наявні у них вади є нежиттєздатними. Не слід починати операцію у дитини, що знаходиться в преагональному і агональному стані або в стані шоку III та IV ступеня, але після виведення його з цього стану за наявності абсолютних показань оперативне втручання можливо.

У тих випадках, коли причина важкого стану може бути усунута тільки хірургічним шляхом (кровотеча, пневмоторакс і т. п.), операцію можна починати і до остаточного виведення пацієнта з шоку на тлі протишокових заходів.

Кашель і нежить у дитини, які носять хронічний характер і не супроводжуються підвищенням температури і відсутністю апетиту, не є протипоказанням до оперативного втручання, в тому випадку, коли катаральні явища виникають гостро і супроводжуються температурною реакцією та іншими ознаками якого-небудь захворювання, операцію слід відкласти.

Відносними протипоказаннями вважають захворювання дихальних шляхів, інфекційні хвороби, порушення нормального розвитку дитини, пов'язані з недостатнім харчуванням, поносом і іншими причинами: ексудативний діатез, піодермія, різко виражені явища рахіту, стан після вакцинації, підвищення температури неясної етіології.

Розвиток анестезіології та реаніматології розширило можливості хірургічних втручань навіть при дуже важкому стані хворих. Крім того, деякі діти протягом багатьох місяців страждають яким-небудь захворюванням дихальних шляхів, а тривале відкладання операції небезпечно, або сприяє респіраторним захворюванням (наприклад, при незрощенні піднебіння). У таких випадках проводять втручання, як тільки з'явився світлий проміжок і стихли катаральні явища.

Оперують дітей лише за згодою батьків або людей, які їх замінюють. Письмову згоду фіксують в історії хвороби. В крайньому випадку можна обійтися усною згодою, данною при свідках. Якщо є абсолютні показання до операції, а батьків не вдається сповістити про це і їх згоду не отримано, питання про операцію вирішується консиліумом з 2 - 3 лікарів, про що доводять до відома головного лікаря.

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Ситуаційні завдання.

Задача 1. Відповідно до міжнародної класифікації, всі вроджені вади розвитку підрозділяються на 4 групи.

1. Якi групи вроджених вад виділяються згідно міжнародної класифікації?

2. Визначить поняття вроджена вада.

3. Визначить поняття дизрупція.

4. Визначить поняття деформації.

5. Визначить поняття дисплазії.

 

Задача 2. Мала аномалія розвитку - рідкісний варіант будови тіла або вроджена аномалія, яка не має медичного значення, не потребує лікування. Для дитячого хірурга важливу роль грає визначення вади розвитку або аномалії розвитку для уточнення тактики лікування та розробці реабілітаційних заходів

1. Визначте поняття малі вади розвитку.

2. Назвіть основні групи малих аномалій у дітей.

3. Обґрунтуйте визначення вродженої вади.

4. Обґрунтуйте визначення синдрому.

5. Реабілітація дітей з малими вадами розвитку.

Задача 3. У дитини виявлено синдром, який ґрунтується на поєднанні низького росту, широкої і крилоподібної шиї, деформації грудної клітки, вродженої вади серця і незвичайного лицьового фенотипу: лобові вирости, гіпертелорізм, ротовані вушні раковини зі звисаючими завитками.

1. Визначення синдрому.

2. Вади розвитку, які визначаються у дітей з цим синдромом.

3. Практичні рекомендації для хірургів.

4. Реабілітація дітей з даним синдромом.

Задача 4. У хлопчика астенічна статура, доліхостеноміелія (довгі кінцівки), арахнодактілія, підвивих кришталика і відсутність гомоцістіна в сечі. Під час огляду визначається лійкоподібна деформація грудної клітки, кіфосколіоз, патологічна рухливість суглобів.

1. Визначити синдром.

2. Які деформації характерні для цього синдрому?

3. Особливості ведення дітей з цим синдромом.

4. Які ускладнення можна спостерігати у дітей з цим синдромом?

5. Реабілітація дітей з цим синдромом.

Задача 5. У новонароджених з вадами розвитку виділяються різні групи, які розрізнюються в підходах до тактики ведення та лікування.

1. Сформулюйте основні показання при вадах розвитку, які дають підстави для обговорення питання про переривання вагітності.

2. При яких вадах розвитку показане переривання вагітності?

3. При яких вадах новонародженого слід негайно перевести до хірургічного відділення?

4. При яких вадах новонародженого слід перевести до хірургічного відділення у період новонародженності?

 

Задача 6. У дитиниспадкоємне аутосомно-домінантне захворювання, основане на поєднанні низького росту, крилоподібної шиї, деформації грудної клітки, вродженої вади серця і незвичайного лицьового фенотипу - лобові вирости, гіпертелорізм, ротовані вушні раковини зі звисаючими завитками, крипторхізм. Про який синдром слід думати насамперед.

1. Визначте основні прояви синдрому.

2. Етіологія, патогенез захворювання.

3. Лікування дітей з синдромом.

4. Назвіть ускладнення, які можуть виникнути у дитини під час оперативного лікування.

5. Реабілітація дітей з цим синдромом.

 

Задача 7. У вагітної на 24 тижні при обстеженні виявили у плода ембріональну грижу великих розмірів інших вад розвитку у дитини не виявлено.

1. Етіологія, патогенез захворювання.

2. Принципи збору генетичного анамнезу.

3. Тактика ведення вагітної та прийом пологів.

4. Перша медична та невідкладна допомога новонародженому з ембріональною грижею.

5. Лікувальна тактика у дітей з вродженими вадами розвитку.

 

Задача 8 У новонародженої дівчинки виявлено малі аномалії розвитку: сплощена потилиця, легкий птоз, примітивна формавушних раковин, аномальна форма завитка вуха, полідактилія кисті.

1. Визначте поняття про малу аномалію розвитку.

2. Класифікація малих аномалій розвитку.

3. Тактика обстеження новонародженого з малими вадами розвитку.

4. Тактика ведення та лікування дитини з малими вадами розвитку.

5. Реабілітація дітей з вадами розвитку.

 

Задача 9. У новонародженого асоціація вад розвитку, при якій виявлено ваду розвитку хребта, атрезію ануса, трахео-езофагіальну норицю

1. Визначте синдром при якому спостерігається ця асоціація.

2. Основні прояви цього синдрому.

3. Діагностика синдрому.

4. Невідкладна допомога та лікувальна тактика синдрому.

5. Реабілітація дітей.

 

Задача 10. У новонародженого на 5 добу при клінічному обстеженні виявили тромбоцитопенію. Крім цього у дитини радіальна аплазія зі збереженим першим пальцем та вада серця.

1. Визначте поняття про синдром

2. Діагностична тактика у дітей з цим синдромом.

3. Невідкладна допомога та лікувальна тактика у дітей з цим синдромом

4. Ускладнення, які можуть виникнути у дитини з цим синдромом.

Тестові завдання

1. Патологія, що дає підстави для обговорення питання про переривання вагітності за данними ультразвукового дослідження у 18-20 тижнів вагітності, це:

А. Вроджений вивих стегна

В. Грубі інвалідизуючі аномалії кінцівок

С. Синдактилія

D. Полідактилія

Е. Гіпоспадія

 

2. Патологія, що вимагає невідкладного після народження дитини переводу в хірургічне відділенняпри ваді розвитку, яку діагностували перед пологами при ультразвуковому дослідженні.

А. Гастрошизис

В. Асиметрія обличчя

С. Деформація хребта

D. Полідактилія

Е. Відсутність одної нирки

 

3. Абсолютно протипоказані операції дітям, які через наявні у них вади є нежиттєздатними у таких випадках.

A. Асфіксія

B. Новонароджений у стані коми ІІ

C. Гіпотрофія

D. Новонароджений у стані коми ІІІ – ІV ступеня

E. Новонароджений у стані коми І ступеня

 

4. У новонародженого визначено ваду розвитку кінцівки, малу аномалію серця, обличчя. Неонатолог визначив цей стан як синдром. Яке основне визначення синдрому.

A. Наявність вади розвитку

B. Мала аномалія розвитку

C. Аномалія розвитку

D. Деформація

E. Наявність у дитини двох симптомів і більше

 

5. Синдром Дауна – це симптомокомплекс у новонародженого при якому визначаються наступні симптоми:

A. М’язовий гіпертонус, мікроглосія, звичайне обличчя, монголоїдний розріз очей, відсутність V пальців

B. М’язова гіпотонія, макроглосія, луноподібне обличчя, монголоїдний розріз очей, гіпоплазія V пальця

C. М’язова гіпотонія, звичайне обличчя обличчя, звичайний розріз очей, гіпоплазія І пальця

D. М’язовий тонус звичайний, мікроглосія, деформація обличчя, звичайний розріз очей

E. М’язовий гіпертонус, синдактилія, деформація обличчя, птоз обох вік, макроглосія

 

6. У дитини відмічено велика маса при народженні та постнатальне випередження фізичного розвитку, дефекти закриття передньої стінки живота - пупкова грижа, діастаз прямих м'язів живота, нефромегалія, гепатомегалія, спленомегалія, макроглосія, гемангіома шкіри чола, «насічки» на вушних раковинах. Який синдром у дитини?

A. Синдром Марфана

B. Синдром Беквіта-Відеманна

C. Синдром Дауна

D. Синдром Елерса-Данлоса

E. Синдром ТАР

 

7.У дитиниспадкоємне аутосомно-домінантне захворювання, основане на поєднанні низького росту, крилоподібної шиї, деформації грудної клітки, вродженої вади серця і незвичайного лицьового фенотипу - лобові вирости, гіпертелорізм, ротовані вушні раковини зі звисаючими завитками, крипторхізм. Про який синдром слід думати насамперед.

A. Синдром Беквіта-Відеманна

B. Синдром ТАР

C. Синдром Елерса-Данлоса

D. Синдром Дауна

E. Синдром Нунан

 

8.У новонародженого єтакі клінічні прояви захворювання – тромбоцитопения, радіальна аплазія. Визначено аутосомно-рецессивне наслідування захворювання, яке характеризується сполученням тромбоцитопенії з двосторонньою відсутністю променевої кістки зі збереженням першого пальця кисті, наявністю вродженої вади серця. Про який синдром у дитини слід думати насамперед.

A. Синдром Беквіта-Відеманна

B. Синдром ТАР

C. Синдром Дауна

D. Синдром Нунан

E. Синдром Елерса-Данлоса

 

9. У новонародженого– аномальна форма правої нижньої кінцівки та асиметрія обличчя, викликані механічною причиною в період внутрішньоутробного розвитку. У матері діагностовано фіброміому матки до вагітності. Цю ваду слід визначити як прояв:

A. Дисплазії

B. Дізрупції

C. Деформація

D. Остеодисплазії

E. Аномалії

 

10. У дитинитрьох років під час обстеження виявили недорозвинення лівої нирки, що виявляється зменшенням розмірів, яке перевищує відхилення від середніх показників для даного віку. Цю аномалію у дитини слід визначити як:

A. Дисплазія нирки

B. Аплазія нирки

C. Вроджена гіпоплазія

D. Нефроптоз зліва

E. Вроджена гіпертрофія

 

Перелік теоретичних питань

1. Вади розвитку у дітей, етіологія, патогенез, частота.

2. Синдромологія в дитячій хірургії.

3. Малі аномалії розвитку.

4. Синдром Дауна, синдром Едвардса,VATER асоціація, синдром Опіця, синдром CHARGE.

5. Особливості оперативних втручань у дітей з синдромами та вадами розвитку.

6. Профілактика вад розвитку.

 

Практичні завдання:

1. Методика обстеження дитини та визначення малих вад розвитку.

2. Аналізувати УЗД при вадах розвитку у дітей.

 

Рекомендована література

Основна література:

1. Сушко В.І. Хірургія дитячого віку. Київ. “Здоров’я”, 2009, 65-70, 325- 379.

2. Амбулаторно-поліклінічна допомога дітям. Під редакцією проф. Сушка В.І. 2004,

3. Ленюшкин А.И. Руководство по детской поликлинической хирургии. - Л.: Медицина, 1986. - 108 с

Додаткова література:

1. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. - М.:Медицина, 1998.-248 с.

2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия /Пер. с англ. - СПб., Хардфорд, 1996.– 458с.

3. Andrews NC. Disorders of Iron Metabolis. The New England Journal of Medicine, 341(26):1986-1995, 1999

4. Cohen M.M.,Jr: The Child With Multiple Birth Defects. New York: Raven Press. 1982. 189 pp.

5. Cohen M.M., Jr: The Child With Multiple Birth Defects. Second edition. New York: Oxford University Press. 1997. 267 pp.

6. Merryweather-Clarke AT, Pointon JJ, Shearman JD, Robson KJ. Global prevalence of putative hemochromatosis mutations. J Med Genet, 34:275-278, 1997

7. Olynyk JL, Cullen DJ, Aquilia S, Rossi E, Summerville L, and Powell LW. A Population-Based Study of the Clinical Expression of the Hemochromatosis Gene. The New England Journal of Medicine, 341(10):718-724, 1999

8. Opitz J.M.: Terminological and epistemological considerations of human malformations. In Harris H. and Hirschhorn K.(eds): Advances in Human Genetics. New York:Plenum, 1979, pp.71-107

9. Spranger J., Benirschke K., Hall J.G., et al.: Errors of morphogenesis: Concepts and terms. Recommendations of an International Working Group // J.Pediatr. 100(1):160-165, 1982

10. Stevenson R.E., Hall J.G., Goodman R.M. Human Malformation and Related Anomalies.Vol. I and Vol.II. New York & Oxford: Oxford University Press, 1993, vol. I - 271 p.; vol. II - 1162 p.

12. Делоне Н.Л., Солониченко В.Г. Адаптивные фенотипы человека в физиологии и медицине. Успехи физиологических наук, 1999, т.30, № 2, с.50-62.

13. Солониченко В.Г., Красовская Т.В. Дисморфология хирургических болезней у детей. Детская хирургия, 1998, № 4, с.4-9.