Парентеральне та ентеральне годування дітей

Актуальність теми.

В дитячій хірургії часто постає питанняпро неможливість годування дитини у післяопераційному періодіівиникає потреба упарентеральному харчуванні (ПХ) - забезпеченні організму поживними інгредієнтами минаючи шлунково-кишковий тракт. При багатьох вадах і захворюваннях ПХ дозволяє отримати гарні наслідки лікування та надати можливість дитині видужати.

2. Конкретні цілі:

1. Аналізувати необхідність призначення парентерального харчування (ПХ).

2. Обгрунтувати показання до ПХ.

3. Запропонувати план базового обстеження перед початком ПХ.

4. Знати класифікацію основних препаратів для ПХ.

5. Трактувати доцільність призначення того чи іншого виду ПХ.

6. Проаналізувати ефективність ПХ.

7. Запропонувати алгоритм дій, який передбачає виникнення ускладнень ПХ та методи їх попередження.

 

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

№	Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
1.	Фармакологія та клінічна фармакологія.	Класифікувати основні препарати для ПХ, описувати ускладнення від їх застосування, розраховувати дози препаратів.
2.	Загальна та факультетська педіатрія.	Визначати показання до призначення ПХ.

 

Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметрів та характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

№	Термін	Визначення
1.	Парентеральне харчування	(грецькою para - близько + enteron - кишка) - забезпечення організму поживними інгредієнтами (нутрієнтами) минаючи шлунково-кишковий тракт.
2.	Парентеральне харчування за збалансованою системою	Характеризується введенням доз поживних речовин, які відповідають нормальним потребам організму, і може проводитися тривалий час через периферичні вени у дітей будь-якого віку.
3.	Система гіпераліментаціі	При парентеральному харчуванні за системою гіпераліментаціі необхідна катетеризація великих вен, тому що розчини, які застосовують мають високу концентрацію і можуть пошкоджувати ендотелій вени малого калібру.

4.2. Теоретичні питання до заняття.

1. Поняття про парентеральне харчування (ПХ).

2. Показання до застосування парентерального харчування.

3. Введення препаратів ПХ через периферичні та центральні вени.

4. Проведення парентерального харчування та інфузійної терапії.

5. Потреба в енергії.

6. Потреба в глюкозі.

7. Потреба в інсуліні.

8. Потреба в жирах.

9. Потреба в білках.

10. Препарати амінокислот.

11. Вітаміни та мікроелементи.

12. Алгоритм програми ПХ.

13. Ускладнення ПХ.

 

ЗМІСТ ТЕМИ.

Парентеральне харчування (грецькою para - близько + enteron - кишка) - забезпечення організму поживними інгредієнтами (нутрієнтами) минаючи шлунково-кишковий тракт. При цьому кількість і якість нутрієнтів, які вводяться відповідає таким, як при природному харчуванні. ПХ застосовують при механічній перешкоді в різних відділах шлунково-кишкового тракту, функціональної недостатності шлунково-кишкового тракту при ускладненнях післяопераційного періоду.

Парентеральне харчування у дітей показане: важкі гастроентерити, некротичні ентероколіти, ідіопатична діарея, токсична диспепсія, синдроми порушеного кишкового всмоктування, стан після операцій з приводу кишкової непрохідності, резекції кишечнику із накладанням кишкових анастомозів, розлитий перитоніт, нориці тонкої кишки, великі опіки тіла, найближчий післяопераційний період після всіх важких операцій на органах шлунково-кишкового тракту, неможливість ентерального штучного харчування. Нерідко повне ПХ є єдиним способом харчування дитини.

Показання для початку ПХ у новонароджених:

- недоношені діти з масою тіла менш 1,500кг, у яких сполучення ентерального навантаження і инфузійної терапії не досягає 90 ккал/кг добу (за перший тиждень життя).

- всі немовлята, що до кінця першого тижня життя сумарно не одержують 80-90 ккал/кг добу,

- неможливість ентерального харчування (хірургічна патологія, НЕК, ШВЛ).

Для проведення ПХ використовують будь-які вени, але у дітей молодшого віку можливості доступу до венозного русла обмежені. Найбільш часто здійснюється катетеризація великих судин по Сельдингеру. Необхідна надійна зовнішня фіксація катетера, щоб дитина не могла його видалити. За певних умов можливе тривале повне ПХ і через периферичні вени, особливо у дітей старшого віку.

Периферичні вени.

Катетерізуются за допомогою метеликів і периферичних катетерів. Не рекомендується введення розчинів глюкози з концентрацією, яка перевищує 12,5%! Менше ризик тромботичних та інфекційних ускладнень.

Мал.1. Периферійний катетер для проведення ПХ.

 

Периферичні катетери використовуються в немовлят при адекватному венозному доступі в тому випадку, коли прогнозується потреба в парентеральному харчуванні досить нетривалий час. Концентрація розчинів, що вводяться, повинна бути не більш 10%, тому що при більш високій концентрації ризик ускладнень при попаданні розчинів під шкіру дуже великий. При проведенні парентерального харчування через периферичні вени, можливо забезпечити калораж від 80 до 90 ккал/кг/доб, якщо розчини глюкози використовуються в сполученні с жировими емульсіями.

Центральні вени.

Силіконові Broviac катетери - це катетери з Rg-контрастною міткою. Діаметр зовнішній - 1,3 мм. Глибокі венозні лінії, установка пункційно (не можуть бути використані для переливання крові, кровозамінників, взяття крові).

Мал.2. Центральні вени для проведення ПХ.

 

Центральні венозні катетери рекомендуються в тих випадках, якщо відсутній доступ у периферичні вени, потрібний підвищений калораж і обмеження обсягу рідини, що вводиться, а також немовлям з НМТ(низькою масою тіла), якщо очікується тривале парентеральне харчування - до 2 тижнів і більше.

В якості енергетичного субстрату при ПХ у дітей використовують переважно глюкозу, яка є найбільш фізіологічним джерелом енергії.

Широкого застосування отримують жирові емульсії. Застосовують в педіатрії також розчини фруктози, інвертного цукру, сорбіту, ксиліту.

Парентеральне харчування дітей може проводитися за системою збалансованого парентерального харчування (за скандинавською системою), а також за системою гіпераліментаціі (система Дадріка).

Принциповою відмінністю їх є застосування в якості енергетичних субстратів глюкози і жиру - в першому випадку і тільки глюкози в другому. Для обох систем характерно одночасне введення пластичних і енергетичних субстратів. Всі препарати повинні вводитися з мінімальною швидкістю (протягом 22-24 годин), що забезпечує максимальне засвоєння введених речовин і значно зменшує можливість розвитку ускладнень. Препарати білка можна змішувати з концентрованими розчинами глюкози, електролітів, вітамінів, мікроелементів. Змішування цих речовин в одному резервуарі з жировими емульсіями не допускається.

Парентеральне харчування за збалансованою системою характеризується введенням доз поживних речовин, які відповідають нормальним потребам організму, і може проводитися тривалий час через периферичні вени у дітей будь-якого віку. До 40% енергетичних потреб забезпечується окисленням нейтрального жиру, що вводиться у вигляді жирових емульсій. Потреба у вуглеводах компенсується введенням 10-15% розчинів глюкози.

При парентеральному харчуванні за системою гіпераліментації необхідна катетеризація великих вен, тому що розчини, які застосовують, мають високу концентрацію і можуть пошкоджувати ендотелій вен малого калібру. Тривалий ПХ за цією системою вимагає підвищення толерантності організму дитини до глюкози протягом 2-3 днів, що досягається поступовим підвищенням концентрації розчинів і добових доз. Основний розчин для введення складають: розчини глюкози і будь-якого білкового препарату з додаванням у необхідній кількості електролітів, вітамінів, мікроелементів. Потреба в мікроелементах може бути задоволена введенням плазми 2 рази на тиждень по 10 мл / кг. Скасування «гіпераліментаціі» проводять поступово, щоб уникнути гіпоглікемічних станів. Інсулін зазвичай не застосовують. Допустима глюкозурія до 1-2% від введеної кількості глюкози.