Определение площади ожога (правило девяток – у взрослых)

	взрослые	дети старше 5 лет	дети 1 год
Голова, шея	9%	15%	20%
Передняя половина туловища	18%	16%	16%
Задняя половина туловища	18%	16%	16%
Верхняя конечность	9%	9,5%	9,5%
Нижняя конечность	18%	17%	15%
Голень+стопа	9%	8%	7%
Ладонь, Половые органы	1% 1%

ОЖОГ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Ожог лица, шеи, верхней половины грудной клетки; ранние признаки ожога дыхательных путей — осиплость голоса, «лающий кашель».

ПОМОЩЬ:

Химические ожоги промывать проточной водой (кроме ожога негашеной известью)

Обработка ожогов – аппликация специальными салфетками

Асептическая повязка и/или обертывание стерильной простыней.

При ожогах I-II степени менее 10% поверхности тела:

Кеторолак (Кеторол) 3%-1 мл в/м (детям до 16 лет вводится Анальгин 50 мг/кг веса) или

Трамадол (Трамал) 5%-2 мл (1-2 мг/кг веса) или

При ожогах III-IV степени менее 5% поверхности тела:

Трамадол (Трамал) 100 мг или

Фентанил 50-100 мкг в/в (1-4 мкг/кг веса).
При ожогах III-IV степени 5-10% поверхности тела:

Катетеризация вены.

Фентанил 50-100 мкг в/в.

Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в (10-20 мл/кг веса) капельно.

При ожогах любой степени более 10% поверхности тела:

Катетеризация вены или внутрикостный доступ

Натрия хлорид 0,9%-500-1000 мл в/в капельно

Фентанил 50-100 мкг в/в

При недостаточном эффекте:

Кетамин 0,5 мг/кг в/в или
Закись азота с кислородом в соотношении 1:1.

Преднизолон 90 мг в/в (3-5 мг/кг веса).

Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.

При ожоге верхних дыхательных путей:

Ингаляция кислорода; пульсоксиметрия

Катетеризация вены или внутрикостный доступ

Преднизолон 120 мг или

Дексаметазон 16 мг в/в (0,6 мг/кг веса).
Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.

При нарастающей асфиксии – интубация трахеи.

Применение ларингеальной трубки противопоказано

Перед интубацией:

Атропина сульфат 0,5-1 мг в/в.

Мидазолам (Дормикум) 5 мг или

Диазепам (Реланиум) 10 мг в/в.

Кетамин 1 мг/кг в/в.

Санация верхних дыхательных путей.

Интубация трахеи с применением приема Селлика

ИВЛ / ВВЛ.

Попытка интубации должна быть однократной.
При невозможности интубации трахеи:
Коникотомия. ИВЛ/ВВЛ.
Тактика
ВЗРОСЛЫЕ

Доставка в травмпункт: при поверхностных ожогах площадью менее 10%, кроме ожогов стопы, половых органов, лица, кисти, крупных суставов.

Госпитализация: ожоги более 10% поверхности кожи; ожоги стопы, половых органов, лица, кисти, крупных суставов.
При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ (при ожогах 3-4 степени или при ожогах любой степени более 10% пов.тела - актив в ОКМП).
При необходимости интубации – вызов врачебной бригады (для фельдшерской бригады).
ДЕТИ
Доставка в травмпункт: дети от 1 до 3 лет с ожогами I ст.< 10%, II-III ст.< 3%;

дети старше 3 лет с ожогами I ст < 10%, II-III ст.< 5%. При отказе – актив в ЛПУ

Госпитализация: дети до 1 года – независимо от степени и площади ожога;

дети от 1 до 3 лет с ожогами I ст.> 10%, II-III ст.> 3%;

дети старше 3 лет с ожогами I ст.> 10%, II-III ст.> 5%;

дети старше 1 года при ожогах лица, глаз, ушей, кисти, стопы, промежности, половых органов, крупных суставов;

дети старше 1 года при глубоких ожогах независимо от площади.

При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Тепловой удар

T67.0 Тепловой и солнечный удар
T67.9 Эффект воздействия высокой температуры и света неуточненный
Классический тепловой удар. Развивается медленно. Пребывание в душном, жарком помещении, на жаре, в основном у старших возрастных групп. Не связан с физической нагрузкой. У детей грудного возраста в результате чрезмерного укутывания или у военнослужащих, длительное время находящихся в костюмах химзащиты.
Тепловой удар физического напряжения. Развивается стремительно. При нахождении в условиях повышенной температуры и влажности, при недоступности воды, при интенсивной физической нагрузке. Как правило страдают спортсмены, солдаты, неакклиматизированные люди.
Факторы риска: ожирение, нарушение потоотделения, сердечно-сосудистые заболевания, прием алкоголя, употребление амфетаминов, кокаина, транквилизаторов, снотворных, нейролептиков, м-холиноблокаторов, диуретиков.
Жалобы, объективные данные. Головная боль, головокружение, возбуждение, тошнота, рвота. Возможны обморок или угнетение сознания вплоть до комы, судороги, носовое кровотечение. Повышение температуры тела до 40 градусов С и выше; кожный покров — сначала влажный, в дальнейшем сухой, гиперемированный. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие; пульс учащен, артериальное давление снижено.
NB. Обморок отличается от теплового удара быстрым восстановлением сознания и отсутствием гипертермии.
Осложнения (встречаются редко). Рабдомиолиз с поражением почечных канальцев и развитием ОПН; отек головного мозга; синдром острого повреждения легких вплоть до развития ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома); миокардиодистрофия, тромбоцитопения, ДВС-синдром; центролобулярная гепатоцеллюлярная дегенерация.

ПОМОЩЬ:

Укрыть металлизированным покрывалом – золотистой стороной к больному. Прервать воздействие теплового фактора. Затем снять металлизированное покрывало.
Термометрия.
Физические методы охлаждения (криопакеты). (Мероприятия по охлаждению контролируют измерением температуры тела. Прекращают при снижении t до 39 С.)

Прохладное питье. Ингаляция кислорода.

При температуре тела выше 39⁰С:

Метамизол натрий (Анальгин) 50% - 2 мл (1000 мг) в/в.

При САД ниже 90 мм рт ст. или снижении более чем на 30 мм рт ст от привычного уровня (у детей – при снижении САД более, чем на 20% от возрастной нормы):

Катетеризация вены.
Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в

Декстроза (Глюкоза) 5% - 500 мл
При судорогах:

Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2-4 мл (10-20 мг) в/в.

При недостаточном эффекте:

Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2-4 мл (10-20 мг) в/в;

Тиопентал натрия 200-400 мг в/в (для реанимационных бригад).

При коме:

Перед интубацией:

Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в.
Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/в (при коме более 6 баллов по шк. Глазго)

Санация верхних дыхательных путей.

Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки.

ИВЛ / ВВЛ.
Тактика

Госпитализация на носилках. При отказе от госпитализации – актив на "03" через 2 часа.
При повторном отказе от госпитализации актив в ОКМП.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Т33-Т35 Отморожение

Скрытый период — период гипотермии. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеления кожи и отсутствию болевой чувствительности.
Реактивный период наступает через несколько часов после согревания. Характерные признаки — боль, отек, гипертермия с цианотичным оттенком кожи, появление пузырей. Кожа багровая, пузыри с геморрагическим содержимым. Развитие гангрены.
■ I степень — незначительная обратимая гипотермия тканей, бледность кожных покровов, сменяющаяся гиперемией, тактильная и болевая чувствительность сохранена, движения в конечностях в полном объёме.
■ II степень — образование пузырей с прозрачной серозной жидкостью, бледность кожных покровов, цианоз, снижение тактильной и болевой чувствительности, отпадение ногтей, движения сохранены, эпителизация раны наступает через 2 нед.

■ III степень — пузыри с геморрагическим содержимым, поражённая кожа тёмно-багрового цвета, холодная на ощупь, тактильная и болевая чувствительность отсутствует, быстро нарастает отёк мягких тканей, раны самостоятельно не заживают; после образования некроза — оперативное лечение.

■ IV степень — повреждение на уровне костей и суставов, быстрая мумификация поражённой конечности с развитием сухой гангрены.

ПОМОЩЬ:
Ватно-марлевая повязка или укрыть металлизированным покрывалом – серебристой стороной к больному.

Катетеризация вены

Кеторолак 3% - 1 мл (детям до 16 лет - Анальгин) или Трамадол (Трамал) 2 мл в/в

Гепарин натрия 5000 ЕД в/в
ГЭК 6%-250 мл в/в капельно
Тактика

Госпитализации подлежат
- пострадавшие с признаками общего охлаждения;
- пострадавшие с отморожением III-IV степени;
- пострадавшие с отморожением I-II степени при наличии сопутствующих сосудистых заболеваний нижних конечностей.
При отказе – актив в ЛПУ.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Общее переохлаждение

Т68 Общее охлаждение (гипотермия)
T69 Другие эффекты воздействия низкой температуры
T69.8 Другие уточненные эффекты воздействия низкой температуры
T69.9 Эффект воздействия низкой температуры неуточненный

1 стадия — адинамическая

Пострадавший заторможен. Речь затруднена, скандирована. Скованность движений, мышечная дрожь. Сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению. Ректальная термометрия: 33-35 С.

2 стадия — ступорозная

Пострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто не контактен. Бледность кожного покрова, мраморный рисунок. Выраженная ригидность мускулатуры — характерная поза "съежившегося человека". Самостоятельные движения невозможны. Брадикардия, гипотензия. Дыхание редкое, поверхностное.
Ректальная температура: 29-32 С.

3 стадия — судорожная или коматозная

Сознание отсутствует. Зрачки сужены, их реакция на свет резко ослаблена или утрачена. Тризм жевательной мускулатуры. Гипертонус сгибателей. Поза "съежившегося человека", тонические судороги. Выраженная брадикардия, ЧСС до 30 уд. в минуту (определение ЧСС проводить не менее 30 с). Артериальное давление может не определяться. Дыхание редкое, поверхностное, иногда типа Чейна-Стокса. Ректальная температура ниже 29 С.
На ЭКГ определяются характерные зубцы Осборна (J-зубцы).

ПОМОЩЬ:

Укрыть металлизированным покрывалом – серебристой стороной к больному.

Термометрия. ЭКГ-мониторинг.
Катетеризация вены. Применять только теплые растворы.

Натрия хлорид 0,9% - 250-500 мл в/в капельно;

Декстроза (Глюкоза) 40% - 20 мл в/в.

При судорогах:

Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2 мл в/в.

При коме:

Перед интубацией:

Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл (0,5-1 мг) в/в.
Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/в (при коме более 6 баллов по шкале Глазго)

Санация верхних дыхательных путей.
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ

Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках.
При отказе – актив в ЛПУ.

 

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

ТРАВМЫ

Травматический шок

Т79.4 Травматический шок

Травматический шок является одним из видов гиповолемических шоков.

При первичном осмотре на месте происшествия следует исключить наружное кровотечение, нарушение проходимости верхних дыхательных путей, критические нарушения кровообращения и дыхания.

При более детальном осмотре пострадавшего (как правило, в автомобиле СМП) следует оценить уровень сознания, величину АД, частоту пульса и дыхания, сатурацию и, если возможно, собрать дополнительную информацию о механизме травмы и ее времени.

-------------------------------

Классификация

Шоковый индекс (ШИ): ЧСС/САД (норма - 0,5)
Шок 1 степени. ШИ=1, ориентировочная кровопотеря 15-20%. Снижение АД у детей на 20-30% от возрастной нормы.

Шок 2 степени. ШИ=1,5, ориентировочная кровопотеря 25-45%. Снижение АД у детей на 35-50% от возрастной нормы

Шок 3 степени. ШИ=2, ориентировочная кровопотеря более 50%. Снижение АД у детей > 50% от возрастной нормы.

Уровень артериального давления у детей
Возраст	Норма	Уровень САД, меньше на 20% от нормы	Возраст	Норма	Уровень АД, меньше на 20% от нормы
Новорожд.	70 / 40		5 лет	100 / 58
3 мес.	85 / 40		6 лет	100 / 60
6 мес.	90 / 55		8 лет	100 / 65
1 год	92 / 55		10 лет	105 / 70
2 года	94 / 56		12 лет	110 / 70
4 года	98 / 56		14 лет	120 / 70

Эректильная фаза

Кратковременна. Психомоторное возбуждение, неадекватное поведение пострадавшего. Кожа обычной окраски, частый пульс, АД нормальное или повышено.

Торпидная фаза

Угнетение сознания (оглушение, сопор, кома). Кожа влажная, холодная, бледная, с землистым оттенком. Симптом "белого пятна", тахикардия, снижение систолического АД ниже 100 мм, пульсовое АД ≤ 20 мм.

---------------------------------------

Необходимо учитывать, что при сопутствующей ЧМТ может не наблюдаться снижения АД и учащения пульса.
При наличии массивного кровотечения в первое время может отсутствовать компенсаторное учащение пульса.

---------------------------------------