Психотическое расстройство острое и преходящее неуточненное F23.9

Агрессия встречается при многих психических расстройствах — при шизофрении, маниакальной фазе биполярного расстройства, злоупотреблениях психоактивными веществами и алкоголем, расстройствах личности и др.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Агрессивное поведение характеризуется насильственными действиями со стороны пациента, направленными на причинение физического, морального или иного ущерба людям или другим объектам окружающего мира. Агрессивное поведение противоречит нормам и правилам существования людей в обществе, нанося вред объектам нападения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что агрессивное поведение может иметь место как у психически здоровых, так и у психически больных. У последних существенное влияние на формирование агрессивного поведения и реализацию агрессии могут оказывать психопатологические проявления, главным образом актуальный психопатологический синдром. Наиболее опасны состояния помраченного сознания с полной дезорганизацией поведения при сохранности моторных функций. В реализации агрессии при всех психопатологических синдромах, кроме расстройств 'сознания, значительную роль играют преморбидные личностные установки больного.

Вопросы позвонившему

До приезда бригады СМП необходимо выяснить особенности поведения больного: проявляет ли он раздражительность, буйство, словесные и физические угрозы.

Советы позвонившему

До приезда бригады СМП необходимо попытаться успокоить больного, в деликатной форме разъяснить ему неуместность его поведения. Следует предупредить доступ больного к колющим и режущим предметам, а также к любым другим предметам, которые можно использовать для нанесения повреждений другим людям.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Диагностика

Диагностика основана на выявлении характерных для всех видов агрессии симптомов (высокая импульсивность, снижение или потеря самоконтроля, непредсказуемые изменения настроения) и оценке риска разрушительного поведения.
При осмотре обращают внимание на выявление психотических признаков, определяющих агрессию — напряжение, гневливость, тревога, растерянность, деперсонализация и дереализация, идеи преследования, воздействия, ревности и отравления.

Показания к госпитализации
Показания к госпитализации абсолютные.

Мероприятия на догоспитальном этапе
Если больной возбужден, агрессивен и склонен к насильственным, разрушительным действиям, следует осуществить его физическое стеснение (наименее травматичные, исключающие возможность нанесения переломов и увечий формы сдерживания персоналом или фиксация с помощью эластичных полос материи, специальных манжеток). Физическое стеснение требует участия достаточного количества людей и применения минимума силы. В тяжелых случаях необходимо привлечение работников полиции. Не следует пытаться входить в физический контакт с больным, в том числе и для обследования соматического состояния, пока больной не успокоится и не даст свое согласие на осмотр или не будет физически стеснен. Особая осторожность требуется при обращении с пациентом, если предполагается, что он вооружен или завладел каким-либо предметом, который может быть использован как орудие нападения.
Способ применения и дозы лекарственных средств
Используют один из следующих препаратов.
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам*): при внутривенном (в/в) или внутримышечном (в/м) введении начальная доза для взрослых составляет 1 мг (1 мл 0,1% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.
Диазепам: при в/в и в/м введении средняя разовая доза для взрослых составляет 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.
В случаях когда пациент получал ранее нейролептики и переносимость препаратов была хорошей, возможно введение одного из следующих ЛС.
Хлорпромазин: 25-50 мг (1-2 мл 2,5% раствора) в/м под контролем артериального давления.
Галоперидол: 5-10 мг в/м или в/в с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.

В тяжелых случаях допустима комбинация бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (феназепама*) или диазепама с хлорпромазином или галоперидолом в средних разовых дозах.

Наиболее частые ошибки

• Оставление больного без надлежащего наблюдения и контроля его поведения.

• Неправильное использование мер физического стеснения больного с последующей возможной травматизацией пациента или медицинского персонала.

• Неиспользование корректоров при введении нейролептиков, способных вызывать побочные экстрапирамидные расстройства.

Мероприятия на стационарном этапе

В стационарных условиях необходимы организация строгого режима наблюдения и назначение соответствующих психофармакологических средств.

При лечении выраженной агрессии показаны комбинации быстродействующих бензодиазепинов с сильнодействующими нейролептиками.

Рекомендуемые препараты для оказания помощи агрессивным пациентам на госпитальном этапе

Название Дозы, мг разовые ~~~ среднесуточные

Хлорпромазин 100-150 ~~~ 300-400

Галоперидол 5-10 ~~~ 20-30

Зуклопентиксол 25 ~~~ 75-100

Хлорпротиксен 50-100 ~~~ 150-300

Клозапин 50-100 ~~~ 300-450

Оланзапин 5-10 ~~~ 15-20

Рисперидон 1-2 ~~~ 4-6

Кветиапин 150-200 ~~~ 300-450

Диазепам 5-10 ~~~ 20-30

Феназепам 1-2 ~~~ 2-4

Для коррекции экстрапирамидных нарушений применяют тригексифенидил (циклодол*) в дозе 2-4 мг внутрь и биперидин (акинетон*) в суточной дозе 2-10 мг в/м или в/в.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Аутоагрессия

К аутоагрессии относят действия, направленные на причинение какого-либо ущерба своему здоровью: суицидальное поведение и преднамеренные аутодеструктивные поступки без осознанной цели лишить себя жизни.

Наиболее характерны аутоагрессивные действия для психогенных реакций на фоне расстройств личности, а также для галлюцинаторно-параноидных, кататонических и обсессивно-компульсивных синдромов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Суицидальное поведение включает любую сознательную активность, направленную на лишение себя жизни (мысли, высказывания, угрозы, попытки, покушения и др.).

Суицидальная попытка — действие с нефатальным исходом, в ходе которого человек намеренно инициирует самоповреждение с целью лишить себя жизни. Например, он намеренно употребляет лекарственное вещество в дозе, превышающей назначенную или обычно используемую терапевтическую дозу. Суицидальное поведение обусловлено как психопатологическими, так и ситуационными причинами. К первым относят прежде всего депрессию и злоупотребления психоактивными веществами, а также наличие неизлечимой соматической болезни, ко вторым — социальные факторы, такие как разочарование, потеря, недостаток социальной поддержки, импульсивность. Клиническая картина пресуицидального периода часто характеризуется депрессией с идеями самообвинения, чувством вины, несоответствия и безнадежности, ощущением низкой ценности собственной личности. Нередко суицид выступает реакцией на острую или хроническую психогению (психическую травму). Значительно реже суицид совершается на фоне психоза с императивными (настойчивыми, непреодолимыми) галлюцинациями, когда «голос приказывает совершить самоубийство». Суицидальные попытки бывают у больных, получающих антидепрессанты, когда моторные компоненты депрессии восстанавливаются скорее, чем подавленность. Отличительная черта демонстративно-шантажных суицидальных попыток заключается в наличии в их мотивах желания извлечь из своих действий некую выгоду, которая будет заключаться в разрешении межличностного конфликта или в удовлетворении желаний, в которых окружающие ранее отказывали, или в достижении других, иногда неосознанных, субъективно значимых целей.

В основе аутодеструктивных поступков лежат мотивы избегания, протеста, призыва обратить на себя внимание. Мотивы могут быть также бредовыми (бред одержимости, воздействия, преследования). При этом больные наносят себе резаные раны на предплечьях, ожоги ограниченной локализации, укусы (преимущественно в области предплечий и кистей), линейные царапины на лице и груди посредством ногтей, а также удары и другие повреждения, ведущие к появлению ссадин и кровоподтеков. В более тяжелых случаях возможно нанесение глубоких непроникающих резаных и колотых ран шеи, груди. В других случаях больные принимают внутрь агрессивные жидкости или лекарственные средства, не имея достаточного представления об их действии на организм. При этом, несмотря на тяжелые анатомо-физиологические повреждения, цель лишить себя жизни отсутствует.