С50.9 ЗНО молочной железы неуточненной части

Боль в молочной железе у 5-20% больных. Наличие асимметрии молочных желез, деформации контура, отека или гиперемии кожи молочной железы, деформации ареолы, изменения положения соска. При пальпации - плотная с нечеткими контурами, ограниченно подвижная опухоль. Может быть втяжение, отек, утолщение кожи. При надавливании на область ореолы могут быть кровянистые или обильные прозрачные выделения. Увеличение регионарных (подмышечных) лимфоузлов.

Результаты маммографии, аспирационной биопсии или трепан-биопсии.

Лечение. Мастэктомия. Лампэктомия, сегментарная (секторальная) резекция, квадрантэктомия. Подмышечная лимфоденэктомия. Лучевая терапия. Химиотерапия. Гормональная терапия. Выключение функции яичников (овариоэктомия, облучение яичников).

ПОМОЩЬ НА ДГЭ

При болях:

КЕТОРОЛАК 30 мг или

ТРАМАДОЛ (Трамал) 2 мл внутримышечно.

Наркотические средства применяются в соответствии с утвержденным МЗ РФ порядком.

При рвоте:

МЕТОКЛОПРАМИД (Церукал) 2 мл (10 мг) в/м.

При желудочно-кишечном кровотечении:

Смотри раздел «Хирургия».

При кишечной непроходимости:

Смотри раздел «Хирургия».

При острой задержке мочи:

Смотри раздел «Урология».

Тактика

Актив в ЛПУ или Хоспис.

У детей при подозрении на ЗНО и/или выявлении впервые:
Госпитализация, при отказе - актив в ЛПУ.

 

 

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Синдром распада опухоли при ЗНО.

Процесс разрушения значительного количества раковых клеток.

Причины:

1. Химиотерапевтическое лечение лейкозов и лимфобластом (во время курса химиотерапии или на 1-5 день после завершения его).

2. Лучевая и цитостатическая терапия опухолей внутренних органов.

3. Самопроизвольный распад.

Симптомы:

1. Гиперкалиемия и гипокальциемия, вызывающие аритмии сердца, в том числе, желудочковые, приводящие к остановке кровообращения.

2. Гиперфосфатемия. Фосфатные соединения в крови способствуют появлению сонливости, судорожного синдрома, острой почечной недостаточности.

3. Гиперурикемия. Повышение содержания мочевой кислоты в крови приводит к развитию острой почечной недостаточности (нарушение сознания, сонливость, боли в животе, тошнота, рвота, потеря аппетита, уменьшение диуреза).

4. Лактацидоз и обезвоживание (тахипноэ, тахикардия, нарушение сознания, гепатомегалия).

Помощь: Введение некалийсберегающих диуретиков, кальция глюконата, глюкозы с инсулином; проведение гемодиализа.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Нарушение сознания

Определение степени угнетения сознания (шкала Глазго)

14-15 баллов – практически ясное сознание; 12-13 баллов – оглушениие; 9-11 баллов – сопор; 3-8 баллов – кома.

Открывание глаз Спонтанное открывание 4 В ответ на словесную реакцию или просьбу 3 В ответ на болевое раздражение 2 Отсутствует 1

Двигательная реакция Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию - 6 Целенаправленная в ответ на болевое раздражение с локализацией боли. При раздражении болевой точки на лице больной поднимает руку в направлении источника боли выше уровня ключицы, или заносит руку за среднюю линию, локализуя болевую точку на противоположной руке (ногтевое ложе) – 5 Целенаправленное в ответ на боль – «отдергивание» со сгибанием конечности. Или пытается локализовать боль на лице, но не поднимает руку выше уровня ключицы, или не достигает рукой средней линии при раздражении ногтевого ложа на противоположной руке – 4 Патологическое тоническое сгибание в ответ на болевое раздражение – 3 Патологическое тоническое разгибание в ответ на болевое раздражение – 2 Отсутствие реакции на болевое раздражение – 1

Словесные ответы Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы – 5 Спутанная речь – 4 Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция – 3 Нечленораздельные звуки – 2 Отсутствие речи – 1

Наиболее часто встречающиеся состояния, сопровождающиеся потерей сознания.
1. Кратковременное нарушение сознания с быстрым восстановлением, бледность кожи - острая сосудистая недостаточность, обморок (выяснение причины).
2. Эпилепсия в анамнезе, судорожный припадок, постепенное восстановление сознания после приступа (больной чаще всего в состоянии оглушения) - эпилептический припадок (состояние после эпиприпадка).
3. Сахарный диабет в анамнезе + результат глюкометрии: гипергликемия (индивидуально, от 15 до 33 ммоль/л + рвота, боли в животе, сухость кожи и тп.), гипогликемия (<3,3 ммоль/л + резкая потеря сознания, влажность кожи) - гипер- и гипогликемическая кома.
4. Наличие травмы головы + нарушение сознания + возможны очаговые неврологические симптомы (в том числе, анизокория) - черепно-мозговая травма.
5. Нарушение сознания + очаговые неврологические симптомы, отсутствие травмы головы - ОНМК, внутричерепное кровоизлияние, объемное образование (опухоль) головного мозга.
6. Употребление токсичных веществ, в т.ч. алкоголя (запах изо рта), психотропных препаратов с целью суицида (наличие пустых упаковок и тп.), употребление наркотиков (следы инъекций на руках, в паху и тп.). - Токсическое действие алкоголя (алкогольная кома), отравление психотропным препаратом (к примеру, амитриптилином), токсическое действие опиатов, отравление неизвестным веществом.
7. Пребывание в задымленном помещении (пожар), в помещении с печным отоплением, газовой колонкой, длительное пребывание в замкнутом пространстве (гипоксия) - отравление продуктами горения, угарным газом, гипоксическая кома.
8. Другие причины, способные вызвать потерю сознания: остановка кровообращения, резкое снижение АД при гиповолемическом шоке (массивное кровотечение, потеря жидкости со рвотой или поносом), анафилактическом шоке (введение лекарственных средств, укусы насекомых и тп.), кардиогенном шоке (нарушение ритма сердца, ОКС), инфекционно-токсическом шоке (лихорадочное состояние в анамнезе, наличие звездчатой сыпи при менингококцемии и тп.), электролитные нарушения и тп.
9. Хронические заболевания. Заболевания печени с недостаточностью (асцит, портальная гипертензия) - печеночная кома; заболевания почек с почечной недостаточностью - уремическая кома; терминальная стадия онкологических и других хронических заболеваний - предагональное и агональное состояние.

 

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

R40.2 Кома неустановленного генеза

Выявить причину комы не удается. Уровень сознания по шкале Глазго от 3 до 8 баллов.

Основные причины ком отражает аббревиатура АТОМИК

А – алкоголь; Т – травма; О – отравление; М – метаболические нарушения (сахарный диабет, уремия); К – карбон (отравление угарным газом.

ПОМОЩЬ:
Положение больного на боку. Ингаляция кислорода. Глюкометрия. Пульсоксиметрия. ЭХО-энцефалоскопия (для бригад, имеющих аппарат УЗИ в табельном оснащении) Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Перед интубацией:

Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл (0,5-1 мг) в/в.

Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг внутривенно (при коме более 6 баллов по шкале ком Глазго)
Санация верхних дыхательных путей.

Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ.
Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно 30-60 кап. в минуту.
ЭКГ (ЭКП)
Люмбальная пункция (проводится только после ЭХО энцефалоскопии в условиях стационара)
При САД менее 90 мм рт ст., или снижении более чем на 30 мм от привычного уровня АД; у детей – снижение САД более чем на 20% от возрастной нормы:

Установка второго внутривенного катетера.
Допамин 200 мг в 250 мл физраствора 5-10 мкг/кг/мин в/в капельно или Норадреналин (Норэпинефрин) 16 мг в разведении Натрия хлорида 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг в минуту.

При судорогах:
Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2-4 (10-20 мг) мл в/в.

При недостаточном эффекте:

Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2-4 мл в/в (для линейн. бригад).
Тиопентал натрия 200-400 мг в/в (для реанимационной бригады)
При недостаточном эффекте:
Пипекурония бромид (Ардуан) 4 мг в/в (для реанимационной бригады).
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках.
При отказе от транспортировки - для фельдшерской бригады - вызов на себя реанимационной или врачебной бригады; для реанимационной бригады - актив на "03" через 2 часа.
При повторном отказе - актив в ОКМП.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Головная боль

■ Головная боль напряжения
Двусторонняя диффузная боль, умеренная, реже интенсивная - монотонная, тупая, сдавливающая, по типу «каски», «шлема», «обруча», практически не бывает пульсирующей.
Боль, обычно не усиливается при физических нагрузках. Локализация в основном в затылочно-теменных или теменно-лобных областях. Сочетание с повышенной раздражительностью, сниженным настроением, повышенной утомляемостью, плохим сном, депрессией и т.п. Продолжительность приступа от 30 мин до 7 дней и более. Тошнота (редко), снижение аппетита вплоть до анорексии (часто), фото- или фонофобия (редко). Сочетание с другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии, дорсалгии и др.) и психовегетативным синдромом, при этом преобладают депрессивные или тревожно-депрессивные эмоциональные расстройства. Болезненность перикраниальных мышц и мышц воротниковой зоны шеи, надплечий.
■ Мигрень
Повторные приступы, интенсивная пульсирующая головная боль.
Локализация чаще всего в одной половине головы (преимущественно в лобно-височно-теменно-глазничной области). Усиление боли при монотонной работе или движениях. Боль усиливается постепенно; исчезает в случае, если пациенту удаётся заснуть. Приступ мигрени может возникнуть в любое время суток. Продолжительность приступа 4—72 ч. Возможен продромальный период: ухудшение настроения, раздражительность, тревожность.
Приступ мигрени: Тошнота и рвота, чаще возникающие к концу болевого эпизода. Свето- и/или звукобоязнь. Озноб. Потливость. Повышение температуры тела. Сухость во рту и другие вегетативные симптомы.
■ G44.0 Пучковая (кластерная) головная боль (болезнь Хортона). Гистаминовая головная боль.
Приступообразные очень сильные головные боли в области глазного яблока и в периорбитальной зоне, в виде серий (пучков). Психомоторное возбуждение. Вегетативные проявления на стороне боли (покраснение носа, слезотечение, заложенность носа и ринорея, потливостью лба и лица, миоз и птоз, отёк века). Тошнота и рвота лишь в 20—30% случаев. Продолжительность приступа от 10—15 мин до 3 ч., периодичноть - от 1 до 4—5 раз в день, нередко в одно и то же время.
Продолжительность обострения составляет 2—6 нед, затем боли исчезают на несколько месяцев или даже лет.
■ Острая гипертензионная энцефалопатия или артериальная гипертензия: интенсивная головная боль на фоне высокого АД, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения, неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, возбуждение, иногда спутанность сознания, психомоторное оглушение или дезориентация. При снижении АД отмечают быстрое восстановление функций головного мозга.
■ Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние): головная боль на фоне внезапно появившейся очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики, как правило, у лиц старше 50 лет с сопутствующими заболеваниями и факторами риска развития инсульта (артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, ИБС, сахарный диабет, атеросклероз, курение и др.).
■ Субарахноидальное кровоизлияние: внезапное начало, головная боль по типу «удара» по голове, максимально выраженная в момент появления («самая сильная за всю жизнь»), возможно появление ощущения горячей волны, распространяющейся в голове, неврологическая симптоматика может отсутствовать.
■ Внутричерепной объёмный процесс (гипертензионный синдром): головная боль постепенно прогрессирующая, глубинная, распирающая, раскалывающая, провоцируется физической нагрузкой, усиливается в положении лёжа, типично пробуждение ночью из-за боли, на последних стадиях заболевания нередко возникает внезапная сильная рвота («мозговая рвота»).
■ Менингит: головная боль, усиливающаяся после 2—3 поворотов головы в горизонтальной плоскости, сопровождается лихорадкой, тошнотой и рвотой, нарушением сознания, петехиальными высыпаниями на туловище и нижних конечностях, менингеальным синдромом.
■ Воспаление придаточных пазух: боль в области лица, часто возникает при наклоне вперёд, сопровождается лихорадкой на фоне местных симптомов заболевания (слизисто-гнойные выделения из носа, болезненность при пальпации над поражённой пазухой).
■ Доброкачественная внутричерепная гипертензия: постоянная и нарастающая, «разлитая» головная боль с максимальной выраженностью в лобной области, усиливающаяся ночью или в утренние часы, а также при чиханье, кашле; могут сопутствовать головокружение, тошнота, нарушение зрения, нередко сочетается с ожирением, беременностью, приёмом пероральных контрацептивов.
■ Височный (гигантоклеточный) артериит: характерна односторонняя головная боль с локализацией в височной области у лиц старше 50 лет, длящаяся несколько дней. При пальпации на 2 см кверху и на 2 см кнаружи от наружного слухового прохода отмечают уплотнение и болезненность височной артерии, нередко сопутствуют зрительные нарушения, лихорадка, артралгии, миалгии, ревматическая полимиалгия, снижение массы тела.
■ Острая закрыто-угольная глаукома: боль локализуется в области глазниц, сопровождается затуманиванием и снижением остроты зрения, покраснением глаз, фиксацией зрачков в среднем положении.
■ Необходимо помнить о возможности малярии и брюшного тифа у пациентов, которые недавно вернулись из эндемических регионов.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Головная боль у детей

R51 Головная боль

ОРВИ, грипп - лихорадка, катаральные явления.
Головная боль напряжения - отсутствие лихорадки, тошноты и рвоты, боль двусторонняя, не зависит от напряжения.
Синдром внутричерепной гипертензии (гипертензионный синдром) - нарастание пульсирующей головной боли в положении лежа, усиление утром, тошнота, рвота.
Менингит - лихорадка, рвота, ригидность мышц затылка, симптом Брудзинского, Кернига.
Черепно-мозговая травма - травма головы в анамнезе, потеря сознания после травмы, тошнота, рвота, очаговые неврологические симптомы (анизокория, глазодвигательные нарушения).
Субарахноидальное кровоизлияние - травма в анамнезе или ее отсутствие, внезапная очень сильная головная боль, ригидность затылочных мышц.
Артериальная гипертензия - купирование или уменьшение боли при снижении артериального давления.
Мигрень - сильная односторонняя или двусторонняя пульсирующая головная боль, боль усиливается при напряжении, светобоязнь, непереносимость звуков, тошнота, рвота.
(З. Мюллер, М. Тёнс. Неотложная помощь у детей. Справочник. 2014 г.)

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Головокружение