Легочная Эмболия без упоминания об остром легочном сердце i26. 9

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

иммобилизация ноги в течение последних 12 нед или её паралич;

постельный режим более 3 дней;
длительный авиаперелет;

перенесённые операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей;

злокачественные новообразования;

ожирение;

варикозная болезнь;

беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение;

сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;

мерцательная аритмия;

сепсис;

нефротический синдром;

приём пероральных контрацептивов (эстрогены), диуретиков в высоких дозах,

заместительная гормональная терапия.

По степени окклюзии лёгочной артерии:

НЕБОЛЬШАЯ — менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха);

УМЕРЕННАЯ — 30—50% (боль в груди, тахикардия, снижение АД, резкая слабость, признаки инфаркта лёгкого, кашель, кровохарканье);

МАССИВНАЯ — более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен);

СВЕРХМАССИВНАЯ — более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

 

СИМПТОМАТИКА
Тахипноэ (более 20 в мин), боль в груди, повышение альвеолярно-артериальной разницы рО, чувство страха, акцент второго тона над лёгочной артерией, кашель (в отсутствии ХОБЛ — непродуктивный), хрипы в лёгких, тахикардия (пульс более 100 в мин), лихорадка более 37,8 °С (как правило, постоянная), тромбофлебит, мокрота с примесью крови (кровохарканье), шум трения плевры, обморок.
ПОМОЩЬ:

ЭКГ (ЭКП);
Оксигенотерапия: от ингаляции кислорода через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень - более 90%);

ГЕПАРИН НАТРИЙ 60 МЕ/кг в/в (максимум 4000 МЕ) или
ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ 1 мг/кг подкожно;

При развитии шока:

См. кардиогенный шок
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Расслаивающая аневризма аорты

I71.0 Расслоение аорты (любой части)

По локализации расслоения аорты:

Проксимальное — разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распространением расслоения на нисходящую аорту.

Дистальное — вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты. Разрыв аневризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.

Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.

- Молниеносное начало сильной боли.

Грудной отдел аорты:

Боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как нестерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).

Брюшной отдел аорты: боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.

-- В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается.

-- Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое снижение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что ещё больше затрудняет диагностику.

-- Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота.

-- Симптомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др.
ПОМОЩЬ:

ЭКГ;
При болевом синдроме:
Поддержание медикаментозной гипотензии на уровне не выше 90 мм рт ст. при отсутствии признаков гипоперфузии):
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ (Изокет) 10 мг или
НИТРОГЛИЦЕРИН (Перлинганит) 10 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5 мг/час
ЭСМОЛОЛ 0,5 мг/кг до достижения эффекта под постоянным контролем АД или
МЕТОПРОЛОЛ 5-15 мг в/в медленно.
МОРФИН 10 мг/мл-0,5-1 мл в/в; ингаляция кислорода;

Тактика

Госпитализация. Транспортировка лежа на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Окклюзия магистральных сосудов конечностей

Боль и парестезии, бледность, цианотичность пораженной конечности, наличие трофических изменений, послеоперационные рубцы на конечности после ранее проведенных реконструктивных операций. Пораженная конечность холоднее по сравнению со здоровой. Наличие и объем активных движений. Отсутствие пульсации ниже окклюзии: на бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы; на плечевой, лучевой артерии. Необратимая ишемия сопровождается контрактурой (вынужденное положение с умеренным сгибанием в крупных суставах) с потерей болевой и тактильной чувствительности. В дальнейшем развивается гангрена конечности.

ПОМОЩЬ:

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) 500 мг разжевать, запить водой.

Катетеризация вены.

ГЭК 6%-250 мл в/в капельно.

Гепарин натрия 5 тыс ЕД в/в или

Эноксапарин (Клексан) 1мг/кг п/к.

Трамадол (Трамал) 2 мл в/в.

Дротаверин (Но-шпа) 2 мл в/в.
Тактика

Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Тромбофлебит (острый венозный тромбоз) нижних конечностей

Тромбофлебит глубоких сосудов нижних конечностей I80.2

Поверхностные вены: плотный, резко болезненный тяж в проекции поражённой варикозно расширенной вены, гиперемию кожи над ним. Также определяют местное повышение температуры, гиперестезию кожных покровов.

Глубокие вены (угроза возникновения ТЭЛА): характерны распирающая боль в конечности, внезапно развившийся и быстро нарастающий отёк голени либо бедра (всей конечности), цианоз кожных покровов. Характерно наличие болезненности в икроножной мышце при её пальпации в переднезаднем направлении или тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса). Эмболоопасная (флотирующий тромб) и неэмболоопасная (пристеночный и окклюзивный тромбы) – выявляется при УЗИ глубоких вен.
БЕЛАЯ ФЛЕГМАЗИЯ
Подвздошно-беднренный тромбофлебит, который сопровождается длительной артериальной вазоконстрикцией, имитирующей острую артериальную непроходимость. Пульсация на артериях стоп не определяется, при допплерографии лоцируется ослабленный пульсовой кровоток с демпфированной кривой. Быстро нарастает интоксикация с развитием шокоподобного состояния, что, создает непосредственную угрозу для жизни больного.
СИНЯЯ ФЛЕГМАЗИЯ
(Болезнь Грегуара) - подвздошно-бедренный тромбофлебит, возникающий при несвоевременно начатой или неадекватной терапии. Исход - влажная венозная гангрена.
ПОМОЩЬ:

Возвышенное положение конечности.

Эластичный бинт на конечность.

Спазмалин 5 мл в/в.

Эноксапарин (Клексан) 1мг/кг п/к (или Гепарин 10 000 ЕД (2 мл) в/в)
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
При кровотечении:
Возвышенное положение нижней конечности.
Гемостатическая губка.
Асептическая давящая повязка.
Тактика
При отсутствии эффекта – госпитализация.
Актив в ЛПУ.
-------------------------
ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОФЛЕБИТА ГЛУБОКИХ ВЕН
Клексан (Фраксипарин) 0,8 мл под кожу 2 раза в день в течение 7 дней. Затем:
Ксарелто 15 мг 2 раза в день в течение 21 дня (без контроля уровня протромбина в крови). Затем:
Ксарелто 20 мг 1 раз в день в течение 6 месяцев.
Или назначение Варфарина вместо Ксарелто (с контролем уровня протромбина в крови).
-------------------------

Посттромбофлебитическая болезнь (посттробофлебитический синдром, ПТФС) I87.0

Развивается после тромбофлебита или тромбоза глубоких вен. Быстрая усталость ног, чувство тяжести в них, судороги в икроножных мышцах ночами. Кожные покровы пораженной конечности цианотичны.
Боль, отечность голеней, стоп, тяжесть в голени, стопе, судороги в икроножной мышце. Расширение подкожных вен на голени и бедре. По мере нарастания венозной недостаточности появляются и прогрессируют трофические нарушения: индурация подкожной клетчатки, истончение, пигментация кожи в нижней трети голени, образование трофических язв (прежде всего в обл. внутренней лодыжки), дерматит.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Детралекс, Троксевазин, Аспирин, Трентал, Гепарин, Фраксипарин, Фенилин (под контролем протромбинового индекса).

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Варикозное расширение вен нижних конечностей