G93.4 Энцефалопатия неуточненная

Указание в истории болезни или в выписках на ЦВЗ (ЦВБ). Длительное (более 6 месяцев) наличие основных симптомов в основном у больных пожилого возраста. ОНМК в анамнезе.
1. Цефалгический синдром. Жалобы на головные боли (преимущественно в затылочных и височных областях), ощущение давления на глаза, тошноту при головной боли, шум в ушах. А также любые неприятные ощущения, связанные с головой.
2. Вестибулярно-атактический синдром. Жалобы на головокружение, чувство опьянения, тошноту, иногда рвоту, чувство неустойчивости при смене положения тела, размытость зрения при резких движениях. Объективно. Нистагм. Неустойчивость в позе Ромберга. Интенция, симптом втирания кончика носа, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы. Атаксия (шаткость походки, забрасывание в сторону при ходьбе).
3. Синдром пирамидной недостаточности. Жалобы на слабость в конечностях, скованность движений. Объективно. Симметричное или асимметричное оживление глубоких рефлексов, повышение мышечного тонуса, особенно в сгибателях верхних конечностей и разгибателях нижних конечностей, симптом "складного ножа". Положительные симптомы Бабинского и Россолимо. (Отчетливая асимметрия пирамидного синдрома указывает на перенесенное ОНМК или другое заболевание, протекающее под маской ДЭП). Появление симптомов орального автоматизма (псевдобульбарный синдром).
4. Амиостатический синдром. Экстрапирамидные нарушения в виде акинезии. Олиго- и брадикинезия (обедненность и замедленность движений в конечностях), сложность инициации движений, гипомимия (обедненная мимика) при отсутствии тремора, негрубая ригидность мышц, феномен противодействия (сопротивление мышц нарастает при попытке совершить быстрое пассивное движение).
5. Псевдобульбарный синдром (диффузное нарушение связей коры ГМ с ядрами ЧМН ствола продолговатого мозга). Центральный парез мышц глотки, гортани без атрофии мышц и выпадения рефлексов с задней стенки глотки и мягкого неба. Поперхивание, дисфагия, дизартрия (нарушение артикуляции), дисфония, речь с гнусавым оттенком. Приступы насильственного смеха или плача. Симптомы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный, назолабиальный симптомы).
6. Бульбарный синдром. (Поражение ЧМН продолговатого мозга). Развивается после ОНМК в вертебро-базилярном бассейне или после длительной ишемии в ветвях базилярной артерии. Периферический парез мышц глотки, гортани, мягкого неба, языка. Складчатость языка, наличие непроизвольных фибриллярных подергиваний языка. Симптом нависания небных дужек. Выпадение рефлексов с задней стенки глотки и мягкого неба. Дизартрия, дисфагия, дисфония.
7. Эпилептический синдром. Генерализованные или парциальные судорожные припадки, возникающие в пожилом возрасте.
8. Психоорганический синдром. Эмоционально-аффективные расстройства. В начальной стадии - неврозоподобные астенические, астено-депрессивные, тревожно-депрессивные нарушения (перепады настроения, стабильно низкое настроение, плаксивость, чувство переживания). В поздних стадиях - выраженные когнитивные расстройства, формирующие синдром деменции (снижение концентрации внимания, его быстрая истощаемость, рассеянность, нарушения памяти, нарушение ассоциативных функций, торпидность мышления, склонность к персеверациям, эмоциональная лабильность, склонность к депрессиям и аффективным состояниям). При выраженности нарушений и отсутствии других симптомов следует исключать деменцию различной этиологии (в том числе, болезнь Альцгеймера).
9. Диссомнический синдром. Любые нарушения сна (в том числе, чуткий сон, «бессонница» и т.п.).
10. Синдром очаговых выпадений корковых функций. Развивается в III стадии ДЭП, чаще в следствие остаточных явлений перенесенного ОНМК. Центральные парезы/параличи, чувствительные нарушения (моно-, гемианестезии, -гипостезии), афазии. Как правило, сочетаются с когнитивными нарушениями.
ПОМОЩЬ:
Глицин (0,1) – 5 таблеток под язык.
Тактика:
Актив в ЛПУ.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Дорсопатия, невралгия

G58.0 Межреберная невропатия

M51.9 Поражение межпозвонкового диска неуточненное

M54.2 Цервикалгия

M54.3 Ишиас

M54.4 Люмбаго с ишиасом

M54.5 Боль внизу спины

M54.6 Боль в грудном отделе позвоночника

M54.8 Другая дорсалгия

 

ЛЮМБАГО: боль в поясничной области возникает остро в момент физического

напряжения или при неловком движении; боли резкие, простреливающие, без иррадиации, усиливаются при кашле, чиханьи; резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.

ЛЮМБАЛГИЯ: боль возникает подостро в течение нескольких дней после физического

напряжения, неловкого движения, охлаждения; боли ноющие, усиливаются при движениях, кашле, чихании, без иррадиации; ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.

ЛЮМБОИШИАЛГИЯ: боль возникает остро или подостро после физического напряжения, неловкого движения, охлаждения; боль ноющая, но может быть и резкой, простреливающей, с иррадиацией в ягодичную область или по задненаружной поверхности бедра и голени (обычно не достигая ступни), усиливается при движениях, кашле, чихании; ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника;

Симптомы натяжения положительные:
с-м Ласега - появление боли в пояснице и вдоль седалищного нерва у лежащего на спине больного при поднятии выпрямленной ноги, при этом боль исчезает при сгибании ноги в коленном суставе;
с-м Сикара - в положении стоя на больной ноге боль сохраняется, на здоровой - исчезает;
с-м Вассермана - появление резкой боли по передней поверхности бедра и в паху в положении лежа на животе при поднятии нижней конечности, разогнутой в коленном суставе;
с-м Мацкевича - боль в области передней поверхности бедра при сгибании ноги в коленном суставе в положении лежа на животе;
с-м Нери - появление боли в поясничной области при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами.

Рефлекторные мышечные синдромы проявляются тоническим напряжением мышц, болезненными уплотнениями в них или локальными мышечными гипертонусами с триггерными точками. Для корешкового синдрома характерны острая простреливающая боль с иррадиацией в область соответствующего дерматома, снижение болевой чувствительности в нём

периферический парез мышц и ослабление или выпадение сухожильных рефлексов в зоне иннервации поражённого корешка.

ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ: боль обычно ноющая и постепенно нарастающая, реже острая, иррадиирует в ягодицу и по задненаружной поверхности бедра и голени, усиливается при поднятии тяжестей, кашле, чиханье. При компрессии корешков (как правило, С и S,) выявляют снижение чувствительности и парестезии (онемение, ползание мурашек) по задненаружной поверхности бедра и голени, по латеральному краю или на тыле стопы; парез сгибателей или раз гибателей стопы, положительный симптом Ласега.

ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ: при имеющейся дискогенной патологии (межпозвонковые грыжи, протрузии диска): боль в шее усиливается при движениях в шее или, наоборот, при длительной её неподвижности, наличие боли не обязательно; головная боль, головокружение, тошнота, рвота, скачки АД, онемение пальцев рук, боль в плече, руке, лопатке.

ГРУДНОЙ ОТДЕЛ: болевой синдром иногда может имитировать стенокардию, плевральную боль и боли при заболевании органов брюшной полости; поражение корешков на этом уровне на блюдают очень редко.
ПОМОЩЬ

При боли:

МЕЛОКСИКАМ (Мовалис) 15 мг в/м или

КЕТОПРОФЕН (Кетонал) 2 мл в/в или
КЕТОРОЛАК (Кеторол) 30 мг в/м

Блокада триггерных точек (для неврологической бр.):

ПРОКАИН (Новокаин) 0,5%.
При наличии торакалгии - регистрация ЭКГ.

Тактика
Боль не является показанием для госпитализации: Актив в ЛПУ.
~ ~ ~
При выраженном болевом синдроме, не уменьшающемся от обезболивающих препаратов:
Выраженный болевой синдром, приковывающий больного к постели, не уменьшающийся от обезболивающих препаратов – показание для экстренной госпитализации.
(Нац. руководство по СМП 2015 г.)
~ ~ ~
При остро возникших парезах, нарушениях чувствительности (ишемическая миелопатия, острый миелит?):

МЕКСИДОЛ 5%-5 мл в/в.

ТИОКТОВАЯ КИСЛОТА (Берлитион) 12 мл в 250 мл физраствора в/в кап. медленно.

Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.

Рекомендации для больных, оставленных дома
Подбор анталгической позы в постели с использованием подушечек и валиков.
Корсетирование с использованием подручных средств (простыня, полотенце).
Прием НПВС для снижения интенсивности или купирования боли. При наличии мышечных составляющих болевого синдрома - прием миорелаксантов - Мидокалм (лидокаин+толперизон) до 150 мг в сутки.
Избегание длительного постельного режима, как можно более быстрое возвращение к повседневной активности.
Консультация невролога.

ДИФФЕРЕНЦ. ДИАГНОЗ
Синдром конского хвоста

Сильные боли с иррадиацией в обе ноги, анестезия по внутренней поверхности ног и в области промежности («штаны наездника»), парезы нижних конечностей, тазовые нарушения.