Элевация ST, дифференциальная диагностика

 

 

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

ОКС с подъемом ST осложненный

I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда
ТАХИАРИТМИИ:
Без нарушения гемодинамики:
На догоспитальном этапе лечения не требует.
С нарушениями гемодинамики:
Премедикация для ЭИТ: МИДАЗОЛАМ (Дормикум) 1 мл или ДИАЗЕПАМ (Реланиум) 2 мл в/в КЕТАМИН 0,5 мг/кг в/в; или предпочтительнее
ПРОПОФОЛ 2 - 2,5 мг/кг массы тела по 40 мг каждые 10 секунд до эффекта (для реанимационной бригады). Электроимпульсная терапия.
БРАДИАРИТМИИ:
Без нарушения гемодинамики и ЧСС более 40 в минуту:
На догоспитальном этапе лечения не требует.
Без нарушения гемодинамики и ЧСС менее 40 в минуту:
АТРОПИН 0,5 - 1 мг в/в
При нарушении гемодинамики:
Временная кардиостимуляция (для реаним. бригад)
ОТЕК ЛЕГКИХ:
Придать положение с высоко поднятым изголовьем
Оксигенотерапия: от ингаляции кислорода через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень - более 90%)
При САД более 90 мм рт ст.:
ФУРОСЕМИД 40-80 мг в/в болюсом
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ 10 мг или
НИТРОГЛИЦЕРИН 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5 мг/час.
При САД менее 90 мм рт ст.:
См. Кардиогенный шок
ИВЛ/ВВЛ.
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК:
При отсутствии признаков отека легких:
НАТРИЯ ХЛОРИД 0,9% - 400 мл в/в струйно 20 мл в минуту.
ДОПАМИН 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5-15 мкг/кг/мин. или
НОРЭПИНЕФРИН 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг/мин.
Тактика
Госпитализация в стационар с возможностью проведения экстренного чрезкожного вмешательства в максимально короткий срок первой же бригадой, прибывшей к больному. Транспортировка лежа на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.
Вызов реанимационной бригады только в случае брадиаритмии с кардиогенным шоком, требующей временной ЭКС.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Кардиогенный шок

R57.0 Кардиогенный шок

Этиология
Острая митральная недостаточность (разрыв или надрыв папилярных мышц), разрыв миокарда с дефектом межжелудочковой перегородки, тампонада перикарда, изолированный инфаркт правого желудочка, острая аневризма или псевдоаневризма сердца, терминальная стадия дилатационной кардиомиопатии, терминальная фаза аортального стеноза, травма сердца, фульминантный миокардит.
Клиника
Угнетение сознания. Холодные конечности, мраморность кожи, возможен холодный липкий пот. Нитевидный пульс. Одышка. Застойные явления в легких – влажные хрипы в базальных отделах, возможно сочетание с отеком легких. Артериальная гипотензия (систолическое АД мене 80 мм рт ст. Низкое пульсовое давление (20-25 мм и менее). Тахикардия более 100 ударов или брадикардия менее 40 уд. в минуту. Олигурия, ацидоз.
ПОМОЩЬ:

НАТРИЯ ХЛОРИД 0,9% - 400 мл в/в струйно 20 мл в минуту (при отсутствии признаков отека легких)
ДОПАМИН 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5-15 мкг/кг/мин. или
НОРЭПИНЕФРИН 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг/мин.

Тактика
Госпитализация в стационар. Транспортировка лежа на носилках.
При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.
Вызов реанимационной бригады только в случае брадиаритмии с кардиогенным шоком, требующей временной ЭКС.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Острый коронарный синдром без подъема ST

Приступы ангинозной боли (более 15 минут) или их эквиваленты. ЭКГ-признаки: депрессия сегмента ST; инверсия, уплощение или "псевдонормализация" волн Т.
Дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда без подъема ST и нестабильной стенокардией возможен только по динамике кардиоспецифического тропонина и проводится, как правило, уже в стационаре.
ПОМОЩЬ:
ЭКГ (ЭКП). При необходимости повторное снятие ЭКГ для оценки динамики.
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА 250-350 мг
КЛОПИДОГРЕЛ 300 мг или
ТИКАГРЕЛОР 180 мг внутрь
ГЕПАРИН НАТРИЯ 60 МЕ/кг, не более 4000 МЕ в/в или
ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ 1 мг/кг подкожно
МЕТОПРОЛОЛ 12,5-25 мг внутрь (при отсутствии противопоказаний)
При ангинозном приступе:
НИТРОГЛИЦЕРИН 0,5 мг или
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ 1-2 дозы распылить в полости рта
При рецидиве болей:
Начать инфузию Изосорбида динитрата или Нитроглицерина 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5 мг/час.
При неэффективности нитратов:
МОРФИН до 10 мг внутривенно дробно.
При нарушениях гемодинамики или отеке легких:
См. Осложненный инфаркт миокарда
Тактика
Госпитализация. Транспортировка лежа на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Стенокардия

I20.8 Другие формы стенокардии
I20.9 Стенокардия неуточненная
Этиология
Сужение коронарных артерий атеросклеротическими бляшками.
Неатеросклеротические причины: врожденные аномалии коронарных артерий, мышечные мостики, последствия облучения, коронарные артерииты (как проявление системных васкулитов), аортальный стеноз, гипертрофическая или идиопатическая дилатационная кардиомиопатия.
Классификация стенокардии напряжения:
IФК - латентная стенокардия, возникает при экстремальных нагрузках
IIФК - при обычной нагрузке, быстрой ходьбе, подъеме более, чем на 1 этаж
IIIФК - резкое ограничение активности, при ходьбе в среднем темпе менее 500 м или подъеме менее, чем на 1 этаж, редко в покое
IVФК - при минимальной нагрузке
Критерии диагноза
Боль сжимающего, давящего, душащего, жгучего характера за грудиномй или ощущение тяжести за грудиной. (Боли ноющего, колющего характера для стенокардии не характерны). Возможен дискомфорт в эпигастрии или в сочетании с чувством давления в грудной клетке. Иррадиация боли в область левого плеча, левого локтя, запястья, передней поверхности шеи, нижней челюсти, левой лопатки, межлопаточного пространства. Есть связь с физической нагрузкой, эмоциональным напряжением. Характерно постепенное нарастание боли (в течение нескольких минут) и быстрое купирование нитроглицерином. Боль также купируется в покое, в положении сидя. Длительность приступа — не более 15 минут. Боль также купируется в покое, в положении сидя.
Дифференциальный диагностика
Заболевания пищевода (рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм, нарушение моторики), печеночная колика, реберно-грудинный синдром (синдром Титце, реберный хондрит), шейный и грудной радикулит, тяжелая легочная гипертензия, плевральные боли, перикардит, миокардит, НЦД.
ПОМОЩЬ:
ЭКГ. Признаки ишемии миокарда: высокий, "коронарный" зубец Т (амплитуда в стандартных отведениях > 6 мм, в грудных отведениях > 10-12 мм у мужчин и > 8 мм у женщин); отрицательный Т, снижение (депрессия) сегмента ST.
НИТРОГЛИЦЕРИН 0,0005 1-2 таблетки под язык или
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ (Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта.
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (Аспирин) 125 мг разжевать, запить водой.
Тактика
Актив в ЛПУ.

I20.0 Нестабильная стенокардия (= ОКС без подъема ST)
Типичные ангинозные длительные боли в груди с типичной иррадиацией или дискомфорт за грудиной.
Приступ длится более 15 минут, часто повторяется в течение дня, не снимается или не полностью снимается приемом нитроглицерина (прогрессирующая).
Вышеописанные боли впервые в течение месяца (впервые возникшая).
Приступы стенокардии — в течение месяца после острого ИМ (ранняя постинфарктная)
Изменения ЭКГ, свидетельствующие об острой ишемии миокарда: стойкие или преходящие депрессии сегмента ST, сглаженность или псевдонормализация зубца Т (ложноположительная динамика ЭКГ у больных, перенесших ИМ, вплоть до исчезновения патологического Q). У части пациентов ЭКГ может быть без изменений.
ПОМОЩЬ: ЭКГ.
КЛОПИДОГРЕЛ (Плавикс) 300 мг внутрь, больным старше 75 лет – 75 мг.
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (Аспирин) 125 мг разжевать, запить водой. Катетеризация вены.
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ (Изокет) 10 мг или
НИТРОГЛИЦЕРИН (Перлинганит) 10 мг в 250 мл физраствора в/в капельно 5-10 мг/час;
ГЕПАРИНА НАТРИЯ 60 ЕД/кг в/в, не более 4000 ЕД или
ЭНОКСАПАРИН (Клексан) 1мг/кг подкожно.
При САД более 130 мм рт ст и тахикардии:
МЕТОПРОЛОЛ (Беталок) 5-15 мг в/в медленно
При боли за грудиной или рецидивирующих приступах в присутствии бригады СМП:
МОРФИН 10 мг/мл – 0,5-1 в/в дробно или
ФЕНТАМИН 50 мкг/мл – 2 мл и
ДРОПЕРИДОЛ 2 мл в/в
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. Для фельдшерской бригады самостоятельная госпитализация с разрешения врача ККП, в остальных случаях – вызов врачебной бригады.
При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

I50.1 Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких, сердечная астма)

Выделяют впервые возникшую острую сердечную недостаточность и острую декомпенсацию ранее имевшейся хронической сердечной недостаточности.

Диастолическая дисфункция левого желудочка: нарушение наполнения левого желудочка, высокое давление в левом предсердии, сердечная астма (интерстициальный отек легких), альвеолярный отек легких.

Систолическая дисфункция левого желудочка: снижение сердечного выброса, артериальная гипотония, кардиогенный шок.

Сочетание диастолической и систолической дисфункции: альвеолярный отек легких в сочетании с кардиогенным шоком.
Жалобы на одышку с затрудненным вдохом (или с затрудненным вдохом и выдохом), удушье, усиливающиеся в положении лежа.

Ухудшение возникает чаще ночью. В анамнезе ИБС (атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз, аневризма левого желудочка), пороки сердца, миокардит, кардиомиопатия и др. заболевания (в том числе, бронхолегочные - ХОБЛ, эмфизема, пневмосклероз).

Объективно. Положение ортопноэ. Тахипноэ (инспираторная или смешанная одышка), тахикардия, акроцианоз - диффузный цианоз, потливость (холодный липкий пот). Влажные хрипы в легких до уровня или выше уровня лопаток (иногда влажные хрипы только справа), дистанционные хрипы - клокочущее дыхание, пенистая мокрота. Наличие III тона на верхушке сердца и акцент II тона над легочной артерией. Возможно наличие отеков на ногах, увеличение печени (при ХСН II b).

Изменения на ЭКГ: гипертрофия или перегрузка левого предсердия (р-митрале) и левого желудочка (косо-нисходящее снижение сегмента ST, Т отрицательный в V5-V6); блокада левой ножки пучка Гиса (впервые выявленная или имевшаяся ранее); рубцовые изменения миокарда (патологический зубец q), псевдоинфарктные изменения при аневризме левого желудочка - персистирующая (застывшая) элевация сегмента ST и признак Эль-Шерифа - rSr' (rSR') в V4 - после перенесенного инфаркта миокарда.

Критерии улучшения состояния и возможности транспортировки в стационар:

Прекращение выделения пенистой мокроты; уменьшение хрипов в легких (хрипы не выслушиваются спереди, влажные хрипы есть только ниже уровня лопаток); уменьшение одышки (ЧД 22-26 в минуту); уменьшение цианоза; увеличение сатурации (более 90%); стабильное АД.

ПОМОЩЬ:

ЭКГ (ЭКП), пульсоксиметрия.

Придать положение с высоко поднятым изголовьем.

Оксигенотерапия: от ингаляции кислорода через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень - более 90%).

При САД более 90 мм рт ст.:

ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ или НИТРОГЛИЦЕРИН 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в инфузия 5 мкг/мин.

ФУРОСЕМИД 40-80 мг в/в болюсом

При психомоторном возбуждении:

МОРФИН до 10 мг в/в, дробно

При сохранении САД более 150 мм рт ст.:

УРАПИДИЛ 12,5 - 25 мг в/в

При САД менее 90 мм рт ст.:

ДОПАМИН 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мг в/в капельно 3-15 мкг/кг/мин или
НОРЭПИНЕФРИН (Норадреналин) 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг/мин

Тактика

Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~