Лфк при ожогах и отморожениях

 

Ожоги

 

Ожог – это повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.

Под влиянием ожогов в организме пострадавшего происходят разнообразные изменения, выраженность и тяжесть которых определяется глубиной, площадью и локализацией поражения.

Для характеристики глубины поражения тканей принято выделять четыре степени:

I степень ожога – характеризуется повреждением поверхностного слоя кожи (эпидермиса) и сопровождается отеком, покраснением и болезненностью;

II степень – в толще эпидермиса образуются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью. Эпителизация происходит в течение 7-14 дней. При инфицировании содержимого пузырей эпителизация задерживается и могут возникнуть рубцы.

III степень – подразделяется на III А и III Б степени.

При III А степени некроз тканей частично захватывает ростковый слой эпидермиса; наблюдаются большие, напряженные, с жидким содержимым или уже лопнувшие пузыри.

При III Б степени некроз кожи распространяется на всю ее глубину, т.е. поражается весь ростковый слой; наблюдаются пузьь ри с геморрагическим содержимым. Если образуется ожоговый струп (корка), то имеет желтый, серый или коричневый цвет.

IV степень – наступает некроз всех слоев кожи и глубоколежащих тканей. Образуется коричневый или Черный, различной толщины и плотности, ожоговый струп. Если струп расположен циркулярно на грудной клетке или конечностях, то он может сдавить глубоколежащие ткани.

При ожогах I-II и III А степеней возможна эпителизация, так как сохранен ростковый слой эпидермиса; они заживают через 1-3 недели. При глубоких ожогах III Б и IV степеней самостоятельная эпителизация невозможна. Для того чтобы закрыть ожоговую поверхность, применяют хирургическое лечение – аутодермопластику, когда на обожженное место пересаживают кожу со здорового участка тела. Лечение обычно продолжается 3-6 месяцев.

Большинству ожогов свойственна мозаичность поражения, когда на различных участках локализуются ожоги различной глубины.

При поверхностных ожогах, поражающих до 10-12% поверхности тела (при глубоких – до 5-6% поверхности тела), ожог протекает преимущественно как местное страдание. При более обширных поражениях наблюдаются различные нарушения деятельности органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь.

Таким образом, ожоговая болезнь (ОБ) – патологическое состояние организма, развивающееся вследствие обширных и глубоких ожогов и сопровождающееся нарушениями функций ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ухудшением обменных процессов, эндокринными расстройствами.

В патогенезе ОБ важную роль играют нарушения белкового и водно-солевого обмена. Повышенный распад белков приводит к снижению защитных сил организма, накоплению токсических веществ и является одной из причин развития ожогового истощения. Изменения, наблюдаемые в организме при ОБ, и резкое снижение двигательной активности больного приводят к нарушению функции жизненно важных систем организма: сердечно-сосудистой (явления токсического миокардита, перикардит, тромбоз сосудов), дыхательной (пневмония, микроателектазы), желудочно-кишечного тракта (язвы, панкреатит, парез кишечника), почек (нефрит, пиелит, образование камней).

Неполное восстановление после глубоких ожогов кожного покрова и подлежащих тканей приводит к развитию ожоговых деформаций: контрактур, длительно не заживающих трофических язв.

В течении ожоговой болезни различают четыре периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и период выздоровления.

1-й период – ожоговый шок. Возникает при наличии глубоких ожогов на площади более 15-20% поверхности тела. Продолжительность этого периода – до 2 суток. Возможны острые нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек и печени, от которых погибают до 20% пострадавших.

2-й период – острая ожоговая токсемия. Развивается после выхода пострадавшего из состояния ожогового шока. Наблюдаются в первую очередь явления интоксикации (отравления) организма продуктами распада некротизированных тканей, а также вследствие поступления в кровь токсинов бактерий, которые особенно интенсивно начинают размножаться на омертвевших тканях. Продолжительность этого периода – 2-14 дней.

Основным клиническим проявлением этого периода является лихорадка, когда температура поднимается до 39^ОС и выше. При этом наблюдаются изменения в деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, атония кишечника), центральной нервной системы (спутанность сознания, бред, галлюцинации, возбуждение). Частым осложнением ОБ является пневмония – особенно при ожогах в области груди, спины и живота, когда существенно снижается экскурсия грудной клетки. При легких поражениях тканей, а также при удачной пластической операции больной начинает выздоравливать.

3-й период – ожоговая септикотоксемия. Развивается при глубоких поражениях или при неблагоприятном исходе операции (лоскут не прижился). Сопровождается развитием воспаления и нагноения в ожоговой ране, потерей значительного количества белка. Продолжительность этого периода – от 1,5 месяцев до 1 года. Применяется интенсивное консервативное и оперативное лечение.

Общее состояние больных тяжелое: они вялые, худеют, у них отсутствует аппетит. Часто возникают воспаление легких, а также воспалительные очаги в различных органах и тканях (абсцессы, флегмоны). Нарушается функция желудочно-кишечного тракта (атония, язва, Кровотечение). Вынужденное обездвиженное положение больного сопровождается возникновением пролежней, развитием контрактур крупных суставов, атрофией мышц, образованием стягивающих рубцов.

Тяжелым осложнением этого периода может быть развитие ожогового истощения – кахексии, когда сопротивляемость организма резко снижается и больной может погибнуть от сепсиса.

4-й период - период выздоровления. Начинается с момента за­живления глубоких ожоговых ран при успешном оперативном восстановлении кожного покрова и продолжается 2-4 месяца.

При образовании стягивающих рубцов на коже в дальнейшем применяются пластические операции.

Одним из важных методов лечения ожоговой болезни является ЛФК, которая показана практически всем больным – независимо от степени ожога, его локализации и площади поражения.

Физические упражнения оказывают тонизирующее, трофическое, нормализующее влияние на все системы организма.

Наряду с этим, физические упражнения способствуют формированию компенсаций, временному или постоянному замещению нарушенных функций.

Временными противопоказаниями к занятиям ЛФК являются: ожоговый шок; тяжелое общее состояние больного (например, сепсис); тяжелые осложнения (гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких); опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов); подозрение на скрытые кровотечения.

Задачи ЛФК в периоды острой ожоговой токсемии и септикотоксемии:

- нормализация деятельности ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

- профилактика возможных осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника);

- улучшение трофических процессов в поврежденных тканях;

- сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела;

- предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях (профилактика контрактур, атрофии мышц).

Различные степень локализации ожога, глубина и площадь поражения, а также многообразие индивидуальных клинических проявлений ОБ не позволяют использовать в условиях стационара типовые комплексы лечебной гимнастики. Ориентировочная схема использования средств ЛФК представлена в таблице 4.

На начальных этапах развития ожоговой болезни особое внимание уделяется положению больного в постели (лечение положением). Сначала он сам принимает позу, которая уменьшает болевые ощущения, однако при этом создается, как правило, порочное и не выгодное для функционального лечения положение (приведение руки к туловищу и т.п.). Постепенно такое положение закрепляется, и по мере заживления ран и развития процесса рубцевания контрактура превращается в дерматогенную, мышечную или сухожильную. Так, например, ожоги в области плеча часто вызывают приводящую контрактуру в плечевом суставе, поэтому с первых дней плечу придают положение максимального отведения.

При ожогах кисти необходимо выполнять упражнения на разведение пальцев, а также проводить последующую укладку пальцев на разведение.

Особую роль в профилактике развития контрактур и мышечной атрофии играют специальные упражнения. Они могут выполняться активно или пассивно, из облегченных исходных положений, с применением наклонных плоскостей, гамачков для подвешивания конечностей и т.д. При невозможности выполнения динамических специальных упражнений применяются статические и идеомоторные. Раннее и систематическое выполнение специальных упражнений способствует более быстрому заживлению ожоговых ран.

Для профилактики такого часто встречающегося при ОБ осложнения, как пневмония, обязательно выполнение статических; и динамических дыхательных упражнений. В зависимости от локализации ожога (грудь, живот) предпочтение отдают диафрагмальному или грудному типу дыхания.

В зависимости от состояния больного во всех периодах ожоговой болезни применяют общеразвивающие упражнения различной интенсивности для непораженных мышечных групп конечностей и туловища.

Хороший эффект для ожоговых больных дает гидрокинезотерапия. Выполнение упражнений в теплой ванне (36-38°С) позволяет использовать небольшую силу атрофированных мышц и тем самым способствовать профилактике различных контрактур.

Таблица 4

Использование средств лечебной физической культуры при ожоговой болезни (Г.В. Полеся, 1980)

Периоды ожоговой болезни

Средства лечебной физической культуры

Дыхательные упражнения

Общеукрепляющие упражнения для непораженных мышечных групп

Специальные упражнения

Механо терапия

Упраж-нения в воде

Упраж-нения с отяго-щением

Подвиж-ные игры, элементы спорта

стати-ческие

динами-ческие

верхних конечно-стей

нижних конечно-стей

туло-вища

мышц шеи

актив-ные

пассив-ные

Ожоговый шок

Лечебная физическая культура противопоказана. В виде исключения в конце периода допустимо ограниченное применение дыхательных упражнений

Острая ожоговая токсемия

+

+

С ограниченной амплитудой, в медленном темпе, без напряжения, с учетом локализации ожога

+

+

-

+

-

-

Выздоров-ления

Применяются все средства лечебной физической культуры

Предопера-ционный

+

+

+

+

+

+

+

+

-

-

-

-

Послеопе-рационный

+

+

С ограниченной амплитудой, в медленном темпе, без напряжения

На 7-10-е сутки после операции

-

-

-

-

-

 

Методика ЛФК. При оперативных вмешательствах по пересадке кожи в методике ЛФК выделяют пред- и послеоперационный периоды.

Задачи ЛФК в предоперационном периоде:

- снятие эмоционального напряжения у больного перед операцией;

- улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

- улучшение кровообращения в пораженном и донорском сегментах тела;

- обучение грудному типу дыхания – при необходимости вынужденного положения тела лежа на животе после операции.

Применяются дыхательные, общеразвивающие и специальные упражнения (в зависимости от локализации ожога).

Задачи ЛФК в послеоперационном периоде:

- профилактика послеоперационных осложнений (пневмонии, тромбофлебита, атонии кишечника);

- улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

- активизация кровотока в донорском сегменте тела и в месте пересадки тканей – с целью ускорения заживления;

- профилактика тугоподвижности в суставах и атрофии мышц.

После операции в занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения и несложные общеразвивающие упражнения для дистальных отделов конечностей. Физические упражнения начинают выполнять в неповрежденных суставах, с постепенным вовлечением суставов, кожные покровы которых обожжены. Однако движение в оперированной области следует начинать не раньше чем на 6-7-й день после хирургического вмешательства, чтобы не вызвать напряжение мышц и не сместить пересаженные кожные аутотрансплантаты. В зоне операции после 6-7-го дня движения вначале выполняются только пассивные или активно-пассивные, с небольшими амплитудой и усилием. По мере приживления трансплантатов в занятия включаются активные движения.

 

Примерный комплекс физических упражнений при ожогах плеча и предплечья (с 6-7-го дня после операции)

И. п. – сидя на стуле; пораженная рука на поверхности стола

1. Сгибание и разгибание пальцев кисти.

2. Круговые движения в лучезапястном суставе.

3. Сгибание и разгибание в локтевом суставе (с поддержкой).

4. Пронация и супинация предплечья.

5. Поднимание пораженной руки вперед-вверх (с поддержкой).

6. Отведение пораженной руки в сторону (с поддержкой).

7. Давление каждым пальцем на поверхность стола (по 2-3 с).

8. Отведение и приведение плеч.

И. п. – сидя на стуле; пораженная рука опущена

9. Ротационные движения рукой.

10. Сгибание и разгибание в плечевом суставе (с помощью).

11. Отведение и приведение руки (с помощью).

12. Сгибание и разгибание в локтевом суставе.

13. Круговые движения в лучезапястном суставе.

14. Маховые движения рукой.

15. Сжимание пальцев кисти в кулак (2-3 с) с последующим расслаблением мышц.

 

При образовании спаечного процесса допустимо применение растягивающих упражнений, а после полного формирования рубцов – механотерапии. В эти сроки рекомендуется широко использовать также трудотерапию.

Успешное приживление кожных аутотрансплантатов определяет начало следующего периода ОБ – периода выздоровления. В этот период ведущая роль в комплексном лечении принадлежит ЛФК.

Задачи ЛФК в период выздоровления:

- формирование компенсаций необратимых нарушений, вызванных ожоговой болезнью;

- адаптация организма к бытовым и трудовым нагрузкам.

Функциональное лечение будет способствовать восстановлению функции опорно-двигательного аппарата и кардиореспираторнои системы. Занятия ЛФК проводятся в форме УГГ, ЛГ, самостоятельных занятий, гимнастики в воде (гидрокинезотерапии). Применяются механо- и трудотерапия, элементы спорта, подвижные игры.

Исходом ожоговой болезни может быть полное выздоровление или необратимая инвалидность. В последнем случае занятия ЛФК должны быть направлены на формирование компенсаций и обучение новым двигательным навыкам.

 

Отморожения

 

Отморожение – это повреждение тканей, вызванное их охлаждением. Отморожение чаще всего носит местный характер. Под влиянием низких температур возможно общее охлаждение – замерзание.

Холодовая травма может возникнуть не только при отрицательной температуре воздуха. Повреждающее действие холода на ткани особенно сильно проявляются при наличии ряда неблагоприятных факторов окружающей среды: сильного ветра, повышенной влажности воздуха. Возникновению отморожений и тяжелых их осложнений способствуют также легкая, мокрая одежда, тесная и промокшая обувь, ослабление организма (вследствие голода, переутомления, болезни, кровопотери, алкогольного опьянения и т.п.).

В зависимости от развития патологического процесса во време­ни выделяют два периода отморожения.

1-й период – скрытый, дореактивный, т.е. период воздействия холода. Патологические реакции, морфологические и клинические проявления минимальны; чаще всего можно наблюдать побледнение участка кожи и потерю чувствительности.

2-й период – реактивный. Наступает после согревания отмороженной части тела. Все изменения, свойственные отморожению, проявляются полностью.

Существуют четыре степени отморожения.

I степень – после согревания больные жалуются на жгучие боли в области поражения холодом, ощущение зуда, чувство ко­лотья; развивается гиперстезия (повышенная чувствительность). Кожа краснеет, припухает; пузыри не появляются. Выздоровление наступает через 7-10 дней.

II степень – вызывает значительные болевые ощущения. Желтоватые пузыри появляются в течение 2-3 суток после поражения; иногда позже – к концу первой недели. Отек охватывает значительную область, в том числе не подвергающуюся непосредственному охлаждению. Заживление, не осложненное нагно­ением, протекает 2-3 недели; рубцов не остается, так как не задет ростковый слой эпидермиса.

III степень – сопровождается сильными болями, которые в ряде случаев носят иррадиирующий характер. Исчезает чувствительность в пораженной области; кожа пораженного участка остается холодной, принимает синюшную окраску; образовавшиеся пузыри наполнены геморрагическим содержимым. В конце первой недели отек постепенно спадает; появляются четко ограниченные области потемневших некротизирующихся тканей, которые отторгаются через 2-3 недели и под ними обнаруживается поверхность, покрытая грануляционной тканью. Через несколько недель она за­живает с образованием глубокого рубца.

IV степень – чаще всего поражаются конечности. Зона омертвения может распространиться на кисть и стопу, редко – на дистальные отделы голени и предплечья. Некроз может протекать по типу влажной гангрены или мумификации. Зона омертвления ограничивается обычно через 2-4 недели.

Лечение отморожений I и II степени обычно заканчивается полным восстановлением нормальных кожных покровов. При отморожениях III степени образуется рубец, так как поврежден ростковый слой эпидермиса. Поэтому для восстановления кожных покровов, как и при ожоговой болезни, применяется аутодермопластика. Отморожения IV степени приводят к ампутации конечностей в пределах пораженной костной ткани.

Клиническая картина отморожений. Определяется возникающими осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Могут возникнуть гнойные инфекционные осложнения (флегмона, лимфоденит, артрит, остеомиелит), а также плеврит, нефрит, пневмония, различные расстройства чувствительности.

В пораженных холодом тканях наблюдается нарушение кровообращения, что приводит к плохому приживлению кожных трансплантатов при оперативном лечении.

Методика ЛФК при отморожениях. Строится по тем же принципам, что и при ожоговой болезни.

Задачи ЛФК:

- профилактика возможных осложнений;

- улучшение кровообращения в отмороженных участках тела с целью активизации регенеративных процессов;

- подготовка больного к операции по пересадке тканей.

Общий прогноз для жизни при отморожении более благоприятный, чем при ожоговой болезни. Однако следует отметить, что при отморожениях III и IV степеней у значительного числа больных приходится ампутировать пострадавшие конечности. В связи с этим важнейшей задачей ЛФК является подготовка больных к проведению операции, а после нее – обучение пользованием протезами по методике, применяемой при ампутациях конечностей.

У лиц, перенесших общее охлаждение, в течение длительного времени наблюдаются расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, пневмония и другие осложнения. Поэтому для них методика занятий ЛФК должна строиться в соответствии с мето­дикой, применяемой при соответствующих заболеваниях.

 

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение ожоговой болезни. Какие факторы определяют тяжесть ее течения?

2. Профилактика каких осложнений с помощью ЛФК осуществляется в различные периоды течения ожоговой болезни?

3. Задачи и методика ЛФК в различные периоды ожоговой болезни.

4. Дайте определение отморожения. Назовите степени отморожения и дайте их характеристику.

5. Задачи и методика ЛФК при отморожениях.

6. В каких случаях при ожогах и отморожениях применяется аутодермопластика?

 

 

Глава 13