Повреждения плечевого сустава

Внутрисуставные переломы плечевого сустава

Наиболее часто встречаются переломы шейки плечевой кости. К внутрисуставным переломам относятся также переломы головки, шейки, большого и малого бугорков.

Различают следующие разновидности переломов шейки плеча: вколоченный (при котором периферический отломок вклинивается в центральный), абдукционный (отводящий), аддукционный (приводящий).

При вколоченном и абдукционном переломах в подмышечную область вводится валик бобовидной формы, фиксирующийся за шею и туловище марлевым бинтом. Предплечье и кисть укладываются под углом 35-45° в локтевом суставе на змеевидную повязку Е.Ф. Древинг (широкий марлевый бинт, простеганный ватой), обвитую двойным туром вокруг нижней трети предплечья, лучезапястного сустава и кисти (рис. 16).

При аддукционных переломах в подмышечную область вводится треугольная шина; при этом плечо лежит на ее пологой стороне, а вертикальная сторона находится на туловище. Предплечье также фиксируется змеевидной повязкой Е.Ф. Древинг.

1-й период, иммобилизационный продолжается 10-14 дней. ЛФК назначают на 1-2-й день после травмы. Упражнения выполняются в и.п. сидя и стоя, с легким наклоном туловища в сторону поврежденной руки. Кроме общеразвивающих и дыхательных упражнений применяются следующие специальные упражнения: сгибание и разгибание пальцев; тыльное и ладонное сгибание кисти в лучезапястном суставе, круговые движения кистью; сгибание и разгибание предплечья в локтевом суставе; поднимание надплечий; отведение и приведение плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку; сведение и разведение лопаток; сгибание и разгибание плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку; изометрические напряжения дельтовидной мышцы и др.; маятникообразные движения больной рукой (вперед, назад и в стороны); круговые движения рукой с наклонами туловища в сторону поврежденной конечности.

2-й период, постиммобилизационный, продолжается 3-4 недели. Задача ЛФК в этот период – увеличение амплитуды движений в плечевом суставе и силы мышц (чтобы стало возможным поднимание руки до горизонтального уровня).

Для этого вначале используются упражнения с укороченным рычагом, в облегченных положениях, с помощью здоровой руки и гимнастической палки (держа ее двумя руками). В этот периода особенно показаны упражнения в бассейне.

 

Примерный комплекс специальных упражнений во 2-м периоде

1. И.п. – стоя в наклоне вперед, руки опущены. Маховые движения прямыми руками вперед-назад и вправо-влево с небольшой амплитудой. Круговые движения руками с постепенно возрастающей амплитудой. По 4-6 раз.

2. И.п. – стоя, руки вытянуты вперед, пальцы переплетены. Сгибая руки в локтевых суставах, отвести плечи. Повторить 4-8 раз.

3. И.п. – стоя, с небольшим наклоном в сторону поврежденной конечности. Отвести руку за спину и медленно (до появления боли) сгибать ее в локтевом суставе. Повторить 4-6 раз.

4. И.п. – стоя, немного наклонившись вперед, руки опущены. Свободно покачивать руками, задерживая их в крайней точке сгибания плечевых суставов. Повторить 8 раз.

5. И.п. – стоя, ноги на ширине плеч, руки к плечам. Отведение и приведение плеч. Повторить 6-8 раз.

6. И.п. – стоя, немного наклонившись вперед, руки опущены, пальцы переплетены. Сгибание руки в локтевых суставах с отведением плеч (до касания кистями подбородка, затем лба). Повторить6-8 раз.

7. И.п. – стоя, руки перед грудью. Отводя руки назад, соединить лопатки. Повторить 4-6 раз.

8. И.п. – стоя, немного наклонившись вперед, руки опущены. Свободным покачиванием развести руки в стороны и задержать на короткое время в крайних точках движения. Повторить 4-6 раз.

9. И.п. – стоя, держа перед собой гимнастическую палку в опущенных руках. Поднять палку немного выше горизонтального уровня; затем опустить. Повторить 4-6 раз.

10. И.п. – стоя, здоровая рука на поясе, поврежденная полусогнута в локтевом суставе на уровне груди. Отведение поврежденной руки. Повторить 6-8 раз.

 

Очень важно, чтобы упражнения не вызывали боли. Следует обращать внимание на обучение больных хорошему расслаблению мышц. Если больной может активно поднять руку до горизонтального уровня и удержать ее в этом положении в течение нескольких секунд, то можно переводить его на 3-й период.

3-й период – тренировочный. Задача ЛФК в этот период – восстановление полной амплитуды движений в плечевом суставе, а также объема и силы мышц, окружающих плечевой сустав (особенно дельтовидной).

Для этого широко используются упражнения с предметами (гимнастическими палками, булавами), с отягощениями (гантелями, медицинболами), с сопротивлением (резиновыми лентами, эспандерами); тренировка на тренажерах (блоковых, «Кеттлер» и др.). Можно применять висы и упоры. При наличии бассейна эффективны плавание и упражнения в воде. В этот период широко используют трудотерапию: глажение белья, стирка, работа рубанком, мытье окон и т.д.

 

Вывихи плечевого сустава

Вывихи плечевого сустава по частоте возникновения занимают 1-е место среди других вывихов, что связано с особенностями его строения. В зависимости от того, куда смещается головка плечевой кости, различают передний, нижний и задний вывихи. Чаще всего встречаются передние вывихи, реже всего – задние. Все вывихи сопровождаются растяжением и разрывом суставной сумки, резкими болями, деформацией плечевого сустава и отсутствием движений в нем. После вправления вывиха, которое должно осуществляться под наркозом, проводится иммобилизация конечности на 3-4 недели повязкой Дезо (см. рис. 13) или гипсовой лонгетой.

Физическая реабилитация осуществляется по трем периодам. Методика занятий ЛФК мало отличается от той, которая применяется при переломе шейки плечевой кости. Во 2-м периоде больную руку укладывают на широкую косынку (на 2-3 недели), чтобы не вызвать растяжение капсулы плечевого сустава. На время занятий косынку снимают.

 

Привычный вывих плеча (ПВП)

Привычный вывих плеча – тяжелое поражение плечевого сустава, являющееся осложнением первичного травматического вывиха и возникающее вследствие неправильного вправления, а также малоэффективного и незаконченного периода реабилитации. 68% всех привычных вывихов связаны со спортивными занятиями (борьбой, волейболом, баскетболом и др.). Единственным эффективным методом лечения ПВП является оперативный. Вместе с тем только операция не решает проблемы – очень большое значение имеет качество послеоперационных реабилитационных мероприятий. Особенно это важно для спортсменов, которым необходимо достигнуть стойкой стабилизации плечевого сустава, нормальной амплитуды движений и восстановления силы мышц.

Методика ЛФК осуществляется в три периода.

1-й период, иммобилизационный (продолжительностью около месяца). Задачи ЛФК в этот период (М.И. Гершбург, 1994):

- стимулировать процессы регенерации;

- стимулировать сократительную способность мышц, окружающих плечевой сустав, с целью уменьшения их атрофии и профилактики контрактуры;

- поддерживать общую работоспособность спортсмена.

Первые 2-3 дня выполняются общеразвивающие упражнения

для мышц здоровой руки, ног и туловища, а также дыхательные упражнения. В занятия обязательно включаются специальные упражнения для кисти оперированной руки: с полым резиновым кольцом, кистевым эспандером, теннисным мячом. Продолжительность каждого занятия индивидуальная, до утомления; в течение дня проводится 3-5 занятий.

При улучшении общего состояния больного (через 3-4 дня после операции) занятия ЛГ проводятся в зале; продолжительность занятия – до 45 мин.

Через неделю после операции, для повышения общей физической нагрузки, для спортсменов включаются тренировки на велоэргометре (продолжительностью 15-30 мин). В зависимости от вида спорта нагрузки подбираются таким образом, чтобы частота пульса была в пределах 150 уд/мин.

В качестве специальных используются упражнения для оперированной конечности: в статическом режиме – для мышц под иммобилизацией; в динамическом режиме – для суставов и мышц, свободных от иммобилизации. Это упражнения с кистевым эспандером, сгибание и разгибание, супинация и пронация кисти с; дополнительным отягощением (от 0,5 до 1 кг).

После исчезновения болей в оперированной конечности (5-7 дней после операции) в занятия включают изометрические напряжения мышц плечевого пояса. Вначале выполняются кратковременные (2-3 с), а затем более длительные (5-7 с) произвольные напряжения той или иной мышцы, что считается; оптимальным (З.М. Атаев). Количество напряжений каждой мышцы – 15-20 раз. Через несколько дней изометрические напряжения выполняются до выраженного утомления, с максимальным усилием, но не вызывая боли (до 10 раз в день).

Общая продолжительность реабилитационных мероприятий для спортсменов в течение дня – 2-2,5 ч.

2-й период, постиммобилизационный, или функциональный, начинается в среднем через месяц после операции и продолжается в течение 3-4 месяцев после нее.

В начале этого периода отмечаются выраженная болезненная тугоподвижность в оперированном суставе, слабость окружающих его мышц, снижение общей работоспособности.

Задачи ЛФК в этот период:

- приоритетное укрепление мышц-стабилизаторов и других мышечных групп плечевого сустава, так как укрепление мышц должно опережать увеличение подвижности в суставах;

- восстановление подвижности в плечевом суставе во всех плоскостях;

- восстановление общей работоспособности спортсменов.

Первые 2-3 дня после снятия иммобилизации оперированная конечность подвешивается на косынке, чтобы предотвратить растяжение капсулы плечевого сустава. После снятия иммобилизации назначается гидромассаж оперированной области (3-5 процедур), затем его заменяют ручным массажем. На протяжении всего периода выполняется несколько курсов массажа по 10-15 процедур (с перерывами в 1,5-2 недели).

Для увеличения силы мышц применяется электромиостимуляция дельтовидной мышцы, бицепса и трицепса (до 10 сеансов для одной группы мышц). Продолжается использование изометрических напряжений мышц, начатое в 1-м периоде. Занятия физическими упражнениями следует проводить в бассейне, в зале ЛФК или тренажерном зале. Занятия в бассейне (продолжительностью до 40 мин) применяются с первых дней после снятия иммобилизации при температуре воды 26-28 °С. Водная среда, благодаря своей плотности, уменьшает вес конечности, препятствует растяжению капсулы плечевого сустава, что сразу же делает возможным выполнение специальных упражнений в и.п. стоя. Кроме того, вода служит отличным «тормозом», сопротивлением для мышц руки, тренируя их силовую выносливость при быстрых энергичных движениях.

При ограниченной амплитуде движений в плечевом суставе используется плавание на боку, подгребая полусогнутой и слегка приведенной к туловищу рукой. В дальнейшем рекомендуется плавание кролем и брассом, чередуя и комбинируя их (продолжительность – от 10 до 20 мин).

При плавании и выполнении специальных упражнений в воде целесообразно использовать также ручные ласты, которые оказывают тормозящее действие при быстрых движениях, водные гантели или поплавки из пенопласта, создающие силовую нагрузку на мышцы.

Динамические специальные упражнения для мышц плечевого пояса (пока мышцы не окрепли) выполняются с частичным снятием веса конечности (на гладкой поверхности, в воде, с дополнительной поддержкой здоровой рукой или руками методиста), т.е. в облегченных условиях.

При этом нужно придерживаться следующих методических правил.

1. Рабочая амплитуда специального силового упражнения должна быть примерно на 10-15° меньше максимально возможной амплитуды – это предохраняет капсулу сустава от растяжения и травматизации.

2. Каждая группа мышц (сгибатели, разгибатели, отводящие, приводящие, ротирующие плечо кнаружи и кнутри) тренируется отдельно.

3. Величина отягощения (сопротивления) устанавливается индивидуально, адекватно состоянию больного (не вызывая болей и других признаков воспаления) и увеличивается постепенно.

4. В начале функционального периода, когда мышцы еще слабы, исключаются упражнения на расслабление и растяжение, так как они могут растянуть капсулу сустава и еще не окрепший рубцовый тяж, сделанный во время операции.

Для увеличения силы мышц и оценки величины отягощения в силовой тренировке используется принцип «повторного максимума» (В.М. Зациорский, 1970). В соответствии с ним величина отягощения оценивается по количеству повторений при непрерывном? выполнении упражнения до выраженного утомления («до отка4 за»). Эта величина и является «повторным максимумом» (ПМ). На начальном этапе силовой тренировки она должна быть 25-35 ПМ.

Для каждой группы мышц определяется величина отягощения, при которой возможно выполнить 25-35 повторений движений; затем начинается тренировка.

Выполняются вначале 1-2, затем 3-4 серии специального упражнения – это обеспечивает быстрый рост силовой выносливости.

По мере увеличения предельной амплитуды активных движений соответственно увеличивается рабочая амплитуда силовых упражнений.

При резко замедленном темпе ликвидации контрактуры плечевого сустава используются (с большой осторожностью) упражнения с предельно возможной амплитудой, смешанные висы, «растяжки» у гимнастической стенки, укладка руки в положении максимального сгибания и отведение ее при фиксации с помощью валика или груза.

Вторая половина постиммобилизационного периода характеризуется увеличением амплитуды движений во всех плоскостях и увеличением отягощения до 15-20 ПМ. Количество серий специальных упражнений для каждой мышечной группы увеличивается до 4-5 в одном занятии. При увеличении амплитуды сгибания 1) отведения руки более 90-100°, а разгибания – более 40-50) включаются специальные упражнения для тренировки внутренних и наружных ротаторов.

Для восстановления общей работоспособности спортсмена в течение 2-го периода ежедневно используются тренировки на велоэргометре или в беге, на гребном тренажере и др. (продолжительностью 30-40 мин); пульс – 150-160 уд/мин. Общая продолжительность занятий физическими упражнениями – до 4-5 ч в день.

3-й период, тренировочный, продолжается от 3-4 до 6 месяцев после операции. К этому сроку обычно еще отсутствует полная пассивная подвижность в плечевом суставе и не восстановлены скоростно-силовые возможности параартикулярных мышц и специфические двигательные навыки спортсмена.

Задачи ЛФК в этот период:

- восстановление полной амплитуды не только активных, но и пассивных движений во всех направлениях;

- восстановление максимальной силы мышц плечевого пояса;

- восстановление общей работоспособности и специфических навыков спортсмена; подготовка к возобновлению тренировок.

Основными средствами реабилитации в 3-м периоде являются специализированные физические упражнения, выполняемые в тренажерном зале, бассейне, тренировочных залах и на стадионе.

Все применяемые упражнения можно подразделить на три группы.

1. Локальные и регионарные силовые упражнения для мышц плечевого пояса.

2. Имитационные и специально-подготовительные упражнения (в соответствии с видом спорта) на гибкость, ловкость, силу.

3. Общеразвивающие упражнения и упражнения, повышающие общую выносливость спортсменов.

Локальные и регионарные силовые упражнения для мышц плечевого пояса выполняются ежедневно, с субмаксимальной интенсивностью (до 5-7 ПМ). Используется по 4-5 серий упражнений для каждой группы мышц. Амплитуда движений постепенно достигает максимума.

Для проявления максимального усилия при максимальной амплитуде движений используются два упражнения, которые спортсмены должны выполнять регулярно:

1) подтягивание на перекладине в чистом висе;

2) отжимание на параллельных брусьях в чистом упоре.

Освоение этих упражнений начинается с подводящих упражнений и осуществляется на тренажерах «Перекладина» и «Параллельные брусья», на которых можно легко менять высоту относительно пола и выполнять упражнения в различных и.п. (стоя лицом, боком и спиной к тренажеру). Вначале выполняются полугоризонтальный вис (т.е. с частичной опорой на ноги) на перекладине и отжимание на брусьях в смешанном упоре на кистях.

Упражнения на тренажерах выполняются в уступающе-преодолевающем режиме, до выраженного утомления. Каждые 1,5-2 недели увеличиваются рабочая амплитуда и мышечные усилия – за счет поднимания перекладины и брусьев над уровнем пола, пока спортсмен не станет способен выполнить упражнение в чистом висе и чистом упоре.

Имитационные и специально-подготовительные упражнения вначале выполняются в бассейне. Затем применяются имитационные упражнения в зале с резиновыми амортизаторами (имитируются различные моменты технических приемов); скорость и величина усилия нарастают постепенно.

В 3-м периоде продолжается выполнение общеразвивающих упражнений для развития гибкости, ловкости, силы (для здоровых частей тела) и упражнений для повышения общей выносливости. Применяются тренировки на велоэргометре, бег, плавание; постепенно они заменяются специальными средствами тренировки в) избранном виде спорта. Общая продолжительность занятий для спортсменов должна составлять 5-5,5 ч в день.