Анкета номінального утримувача

Фінанси підприємств

ПІДПРИЄМСТВО

РЕКВІЗИТИ

 

АНКЕТА ЗАСТАВОДЕРЖАТЕЛа

P.А. Слав'юк

376

ПЕРЕДАВАЛЬНЕ ДОРУЧЕННЯ:

Фінанси підприємств

(на зворотнвй стороні передавального доручення)

Р.А. Слав'юк

378

РОЗПОРЯДЖЕННЯЗАСТАВИ

Фінанси підприємств

(на зворотній стороні розпорядження застави)

Підпис Заставодавця (уповноваженої особи Заставодавця)

МП

Підпим Заставодержателя (уповноваженої особи Заставодержателя)

МП

 

Дата прийому розпорядження застави			_р
Номер результату операції " "			_Р
Підпис
МП

Р.А. Слав'юк

Фінанси підприємств

ВЛАСНИКИ- ФІЗИЧНІ ОСОБИ

Номер	Прізвище	Грома-	Вид,	Адреса	Поштова	вид та	Номінальн	Частка у	Вид,	Вид
особового	ІМ'Яу ЛО	дянство	номер.	ЗГІДНО	адреса	кількість	а вартість	статутному	кількість і	зобов'я-
рахунку	батькові	(код	серія	прописки в		цінних	цінних	фонді	номінальна	зання
		країни)	докумен-	паспорті		паперів	паперів,	емітента,	вартість
			ту, який				гри.	%	цінних
			посвідчує						паперів,
			особу,						обтяжсних
			назва						зобов'ли-
			органу що						заннями
			його
			видав,
			дата
			видані

ВЛАСНИКИ - ЮРИДИЧНІ ОСОБИ

Номер

Повна

Код

Код

Юри-

Пош-

Номер, дата

Назва

Вид та

Номінальна

Частка у

Вид,

Вид

особо-

назва

ЄДИЮУ

ЗКНГ

дична

това

державної

(код)

КІЛЬКІСТЬ

вартість

статутно

кількість і

зобо-

вого

адреса

ад-

реєстрації,

країни

цінних

цінних

му фонді

номінальна

в'я-

рахунку

реса

назва органу,

реєст-

паперів

паперів,

емітента,

вартість

зання

що здійснив

рації

гри.

%

цінних

реєстрацію

паперів,

обтяжених

зобов'язан-

нями

НОМІНАЛЬНІ

УТРИМУВАЧІ

Номер

Повна

Код

Код

Юри-

Пош-

Номер, дата

Назва

Вид та

Номінальна

Частка у

Вид,

Вид

особо-

назва

ЄДРПОУ

ЗКНГ

дична

това

державної

(код)

кількість

вартість

статут-

кількість і

зобо-

вого

адреса

ад-

реєстрації,

країни

цінних

цінних

ному

номінальна

в'я-

рахунку

реса

назва органу,

реєст-

паперів

паперів,

фонді

Вартість

зання

що здійснив

рації

грн.

емітента,

цінних

реєстрацію

%

паперів,

обтяженнх

зобов'язан-

нями

 

Вид	Прізвище ім'я,	Дата договору з	Номер договору	Назва установи,	Порядок обліку	Вид та	Номінальна
номінального	по батькові	власником	з власником	де зберігаються	іменних ЦП	кількість	вартість цінених
утримувача	(повна назва			ЦП		цінних паперів,	паперів, що
	власника)					що належать	належать
						власнику	власнику, грн.

Р.А. Слав'юк

ЩОДЕННИЙ БАЛАНС ЦШНИХ ПАПЕРІВ на _____ 19 _ р.

(по кожному виду цінних паперів та по кожній емісії)

 

Показники	Кількість зареєстрованих осіб	Кількість цінних паперів	Номінальна вартість цінних паперів
1. Обліковано на емісійному рахунку емітента
2. Розміщено на особових рахунках власників - фізичних осіб
3. Розміщено на особових рахунках власників -юридичних осіб
4. Розміщено на особових рахунках номінальних утримувачів, в т. ч.
4.1. довірчих товариств
4.2. торговців цінними паперами
4.3. депозитаріїв
5. Всьго розміщено на особових рахунках зареєстрованих осіб (2+3+4)
6. Викуплено емітентом з метою анулювання чи подальшого продажу
7. Належить державі
8. Не розміщено на дату балансу
9. Баланс (1-5-6-7-8)

Баланс складається, якщо в системі реєстру були якісь зміни

Фінанси підприємств

РЕЄСТР ВЛАСНИКІВ ЦІННИХ ПАПЕРІВ на_______ 19__ р.

ЕМІТЕНТ

Повна назва		Код ЄДРПОУ	Код ЗКНГ
Юридична адреса		Номер емісійного рахунку		іомер рахунку шкуплених ЦП

ВИПИСКА З РЕЄСТРУ