Занятие в классе: управление болью.

 

Это семинарское обсуждение сосредоточило свое внимание на выявлении приемов управления болью, так как в то время руководитель проводил исследования по этой теме (Фабергу и Штраусу, 1977г.). Используя это исследование в качестве плацдарма для дальнейшего обучения выработки теоретических выводов, сравнительному анализу, образованию категорий, наименованию категорий, анализу меры и так далее, вовлекая свои собственные знания в обсуждения, а также опытные знания студентов. Как преподаватель он весьма активен, так как хочет как можно скорее (так как это только второе занятие по семинару): 1) показать как быстро начальные данные - даже экспериментальные данные могут способствовать разработке теории (об управлении болью) с помощью кодирования теоретических выкладок и сравнительного анализа; 2) привести пример того, как эта работа выполняется; 3) не заботясь о том, чтобы слишком глубоко проработать любое из данных сравнений именно на этом занятии, больше думает о том, чтобы показать различные аналитические стратегии, которые существуют для разработки теорий.

Этот пример, в отличие от других примеров данной книги не дается с детальными комментариями того, что происходит с точки зрения анализа во время занятия по мере его продвижения от фазы к фазе. Однако, в данном случае отмечены наиболее примечательные вещи, случившиеся во время занятия. Было проведено открытое кодирование, которое привело к образованию большого числа категорий и терминов для них (оценка балансирования приоритетов, ожидание боли, причинная боль). В связи с этими категориями руководитель показал как находить различные группы сравнения, которые предполагают теоретические выработки. Некоторое время во время этого семинара исследовались условия тактики, меры взаимодействия и последствия. Значительный акцент был сделан на вариациях, включая и то, как можно потенциально обнаружить интересную гипотезу. Таким образом, открытое кодирование уже приводило к некоторой концептуальной идее с помощью обнаружения возможных взаимосвязей между категориями.

Что касается педагогики: здесь преподаватель ясно подчеркнул использование его собственных знаний и экспериментальных знаний студентов (исследовательских, личных, профессиональных) в качестве данных. Он превращал экспериментальные данные в вопросы, категории, гипотезы, меры, приводя при этом примеры, делая запросы, поднимая вопросы и также стимулируя студентов делать тоже самое. Когда студенты делали комментарии или предлагали данные, в которых объединялось несколько вопросов, тогда руководитель иногда пояснял эти комментарии, давая аналитические различия. Он также подсказывал, когда подсказывал когда необходимо делать заметки и почему. Он, также предлагал директивы для обсуждения или направлял обсуждение по другому пути (в случае слишком глубокого аналитического захвата). Время от времени он подводил итоги, а также делал маленькие лекции по различным элементам стиля основной теории (например, немного данных, а потом анализ). Сам стиль обучения подчеркивает предварительный характер открытых кодов, дающий исследователю возможность быть спокойным относительно результатов даже в том случае, если аналитическое занятие проходит весьма напряженно и в интеллектуальном отношении трудно. Ключевым моментом такого стиля обучения анализу являлось поднятие для обсуждения генеративных вопросов: ожидание того, что студенты смогут интеллигентно ответить на них, не потому, что они очень умные и могут логически размышлять, а по причине того, что они владеют экспериментальными данными, на которых они могут основывать свои ответы - и не должны бояться этого делать, преодолев чувство застенчивости перед руководителем и товарищами по классу.

 

Руководитель начал с того, что сказал, что на семинаре необходимо использовать два источника информации и начать разработку теории, так как двое участниц семинара были медсестрами. "У них в голове имеются данные. Мы можем рассматривать то, что они скажут, как эквиваленты начальных полевых наблюдений." Он попросил медсестер сказать что-нибудь из их собственного опыта. Одна сказала, что у медсестер госпиталя бывают трудности с "оценкой боли", хотя это необходимо делать. Почему? "Потому что это связано с действиями медсестры" по отношению к пациенту.

Руководитель: "Таким образом, нам необходимо узнать, как они оценивают боль; то есть какую оценочную тактику они используют. Но, прежде всего, давайте спросим, что они оценивают. "Класс сразу же предложил следующее: вид боли, ее интенсивность, в каком месте тела она находится, ее продолжительность и развитие в течение времени. Руководитель назвал это мерами. При этом он добавил: "в следующий раз, когда вы будете в госпитале, если вы будете проводить исследование по этой теме, то вам необходимо будет тщательно наблюдать за этими видами мер. Но на данный момент давайте просто сделает заметку, в которой отметим, что имеются следующие меры, которые необходимо обдумать. Позднее мы увидим - сработает это или нет. В настоящее время не стоит беспокоиться о том, будет это работать или нет. Заметка будет свидетельствовать о том, что у нас есть запрос: какие еще меры существуют в этом аспекте и будут ли они связаны с разработкой построения теории?"

Затем он обратился к тактике оценки спросив при этом: "Как медсестры оценивают боль? Джейн, приведите несколько примеров." Джейн ответила, что медсестра, проводящая оценку "сравнивает боль данного пациента с предыдущими случаями". Руководитель: "Тогда давайте сделаем теоретическую выкладку с помощью вопроса, что происходит в двух разных противоположных случаях - медсестра очень опытная (предположим, что она уже давно работает в этом отделении) против медсестры, которая не очень опытная (предположим, что она она новичок, по крайней мере в этом виде отделения). Теперь вы можете исследовать каждую из предложенных ситуаций и смотреть, что произойдет. Если же вы не хотите прямо сразу это делать, сделайте краткую заметку и вернитесь к этому позднее."

Джейн предложила в качестве второй оценочной тактики: попросить пациента описать, на что похожа эта боль, используя метод ­вопрос-ответ.

Руководитель: "По скольким мерам она может задать вопрос? Так же можно сделать теоретическую выкладку по вопросу: что происходит, когда пациент не может говорить и не может дать внятный ответ?"

Участники семинара: "Что делать с пациентами, у которых полукомовое состояние или маленькими детьми?"

Руководитель: "Нам нужно спросить, что медсестры делают в таких случаях. Все эти вопросы приводят к тому, чтобы сделать запрос о "качестве потенциальных условий" вариантов, людей, видов, тактик и так далее в связи с оценкой боли. Мы видим, что оценка является важной категорией в исследовании управления болью и ее свойств, это будет служить директивой наших последующих шагов по сбору и обнаружению данных."

Затем руководитель спросил одну из медсестер, что будет если пациент постоянно жалуется, и кажется, что у него нет на это особых причин - то есть медсестры не обращают внимание на его жалобы, но пациент настаивает на том, что боль у него усиливается. Медсестра отвечает: "Все зависит от репутации пациента среди медсестер." Руководитель дает к этому комментарии: "Тогда происходит не просто оценка боли в настоящем, но это можно делать и в контексте взаимного опыта (то есть эти медсестры уже какое-то время работали друг с другом)." Он продолжает: "Давайте тогда сделаем теоретическую выкладку. Предположим, что медсестры совсем вместе не работали! или же предположим, что они очень долго работали вместе. Предположим, что они работали вместе, но не было случаев боли у пациентов - а теперь есть такой случай? или же у пациентов, с которыми им приходилось работать, всегда сильная боль по всей траектории болезни? (Сравните это с пациентами, которых они любят, или не любят). Таким образом, мы можем продолжать делать подобные теоретические выкладки по понятию о взаимной совместной практике, но сейчас для нас достаточно просто подчеркнуть это направление.

Студент возбужденно восклицает: "Смотрите, когда кто-то попадает в больницу с передозировкой наркотиков не всегда медсестры прилагают достаточно усилий для снятия боль, так как они почему-то считают в этом случае, что боль должна показать пациенту, что снова так делать нельзя. Однажды, когда моя мама рожала ребенка в родильном доме, ей там сказали, что необходимо страдать, мучиться во время родов!"

Другой студент, продолжая эту мысль, замечает, что когда люди ложатся в больницу для лечения гонореи, персонал может растянуть лечение на 20 дней, делая каждый день пациенту очень болезненный укол в качестве наказания. Боль служит в этом случае для пациента уроком.

Руководитель: "Вы говорите о двух различных вещах. Мы переходим к двум вопросам: 1) когда боль не снимает?; 2) когда боль специально назначается? Теперь вы можете сделать группу заметок по заголовком: В каком случае профессиональные врачи, обнаружив боль у пациента, делают так, чтобы она продолжалась. Вы может разбить эту тему на две подтемы: 1) когда врачи намеренно причиняют боль пациенту и 2) когда нет. К примеру, для выполнения многих лечебных анализов требуется причинить боль пациенту. Врачи также могут уменьшить или увеличить боль: при лечении гонореи у пациента, который им не нравится, они могут ее увеличить. К тому же, медсестры скажут нам, что в некоторых случаях наличие боли желательно, так как она помогает помогает сделать правильный диагноз. Теперь у нас есть целая серия различий: боль для диагноза, боль по причине незнания, боль как наказание. В некоторых случаях даже у больного раком боль не снимается из-за недостатка медикаментов: врачи считают, что эти средства нужно оставить прозапас к концу болезни. Теперь я представлю понятие о траектории боли, как условия минимизации боли." (До этого уже немного упоминалось о траектории).

Затем руководитель подводит итоги по основным пунктам, которых они коснулись, и добавляет: "Мы еще недалеко ушли: мы провели небольшое кодирование, сделали теоретические выкладки и дали сравнительный анализ; у нас также имеются заметки в несколько страниц или предложений. Можно было бы остановиться на том, чего мы едва коснулись: например, незнание того, как повод для причинения или не снятия боли. Мы могли бы исследовать ситуацию, когда боль причиняется через диагностический анализ: ситуации, при которых пациенты не ожидают боли, или их предупреждают о ней, или они сами понимают, что без нее не обойдется, или сами врачи не ожидают болезненных эффектов. Таким образом, вы можете дополнить некоторые заметки по мере того, как обдумываете эти ситуации, на основе ваших собственных соображений, или на основе наблюдений в случае не посредственной работы в этой сфере. Относительно того, что должно включаться в заметке то, по каждому пункту вы можете сделать теоретические выкладки, ставя при этом перед собой вопросы: когда необходимо спросить об этом (интервью), или за кем необходимо вести наблюдение? Тогда вы действительно сможете взять у этих людей интервью или наблюдать за ними. Можно также делать теоретические выкладки на основе исходного вопроса. Мы в занимались оценкой боли, а как дело обстоит в тех случаях, когда боли вообще нет. Например, в том случае, когда я очень доверяю человеку, то его жалобы на боль не вызывают у меня сомнения в его правдивости. ("У меня сегодня болит голова", говорит моя жена или дочка). Но в тех случаях, когда человеку не доверяют, преобладает использование такой хитрой тактики, как в больницах. Теперь можете сделать заметку о такой оценочной тактике. Если у вас недостаточно опыта в работе с данными, или хотите, чтобы все было сразу, то ведите наблюдение и берите интервью."

"Например," продолжает руководитель, "давайте спросим одну из медсестер, присутствующей в классе." От одной из медсестер он узнает о трех ловких подходах к пациентам: врач делает пациенту...; они заглядывают неожиданно в дверь к пациентам и таким образом застигают их врасплох. Руководитель добавляет: давайте, еще немного задержимся на теме оценки боли, поставим вопрос по-другому: предположим, что больной не хочет сознаваться, что ему больно! Мы можем спросить медсестер и об этом.

Вместо того, чтобы и далее идти по намеченному пути, преподаватель предложил выбрать конкретное отделение, например, хирургическое. Он изобразил на доске что-то вроде типичного коридора в хирургическом отделении: отметив предоперационное помещение, операционное и послеоперационное. Пройдя мысленно по отделению от предоперационной до послеоперационной можно увидеть, что некоторые больные скоро будут выписаны, а некоторые только ожидают операции: "как поезда идущие по рельсам." Но по причине того, что разные пациенты перенесли различные операции, они находятся на сравнительно различных послеоперационных стадиях. Таким образом, они разделены на несколько групп. К примеру, 10 групп и 30 пациентов: о чем это говорит?"

Студенты поняли его замечание и отвечают: "В зависимости от предполагаемых этапов выздоровления." Руководитель уточнил, что в данном случае от предположения не самих пациентов, а обслуживающего персонала. В процессе обсуждения возникла идея о схеме выздоровления, возможно связанных с болью. Так, после одной их операций, на ранней стадии выздоровления, пациент может испытывать сильную боль, которая потом быстро проходит, в то время как после другого вида операции боль может быть не сильной, но продолжительной.

Руководитель: "Теперь обратите внимание на сделанные вами сравнения, необходимые для полевых исследований. Вы можете рассматривать их в том порядке, в котором они находятся в отделении. Или же можно вести наблюдение за каким-либо одним пациентом. Из этого следует, что если процесс выздоровления идет по предполагаемому врачом пути (то есть по обычному режиму), тогда управление болью представляется достаточно простым делом, в том смысле, что медсестры знают, что им делать, чтобы снять боль (хотя это может требовать много работы). Предположим, что схема была следующей: сначала ужасная боль, потом небольшое ее ослабление, затем боль исчезает, но остается сильное беспокойство по поводу того, что больной резко набирает вес. Какую теоретическую выкладку можно сделать из этой схемы выздоровления?" Студенты предлагают делать это по стадиям, но может потребоваться несколько недель, чтобы, наблюдая нескольких больных, определить схему.

Руководитель: "Когда вы это делаете, у вас накапливается набор таких показателей как энергия, вес, живость. Что еще?" спрашивает он. Один из студентов отвечает: "Делать выкладку по медсестрам и больным, как они переносят каждую стадию. Можно посмотреть, какими подходами пользуются медсестры и, как на них реагируют пациенты."

Руководитель: "Также можно наблюдать разнообразие различных подходов. Каждая медсестра в пользуется определенным набором подходов. Но скорее всего обнаружится, что никто не использует постоянно один и тот же подход."

Руководитель: "Кто-нибудь придумал другой вариант выкладки?" Студент: "Можно спросить, чему отдается приоритет - снятию боли или сохранению веса? Если снятию боли, то в этом случае будет больше вниманию уделено на успокоении пациента, что не может отразиться на его аппетите." Респондент отмечает, что аппетит в скорее относительно второстепенный вопрос в хирургическом отделении, но является основным в раковых отделениях, которые он изучал. Давайте назовем это балансировкой приоритетов.

Студент замечает, что один из пациентов хирургического отделения может может посмотрев на другого сказать: "Я был на этой стадии вчера." Этот комментарий студента приводит к началу обсуждения сравнительных замечаний пациентов; а также медсестры могут говорить пациентам: "Смотрите, с вами будет тоже самое через три дня", имея в виду при этом другого пациента. Но есть отделения, в которых очень не легко делать такие сравнения.

Руководитель: "Теперь вы можете сделать теоретическую выкладку ­вы можете в вашей полевой работе отыскать имя пациента, который находится в боксе и по этой причине не может сравнивать себя с другими пациентами."

Руководитель советует придумать другую теоретическую выкладку,в которой больной нарушает приведенную выше схему выздоровления после операции. "Теперь мы видим как связаны интенсивность и продолжительность. Предположим, что пациентка, которая на второй день после операции продолжает утверждать, что она испытывает боль, и это продолжается в течение семи дней". Все студенты соглашаются с тем, что реакция медсестры в этом случае будет такая - "что-то не так." Руководитель добавляет: "Да, в этом случае игра в подозрение не будет иметь места даже в том случае, если они сомневались в правдивости ее жалоб прежде." Медсестра добавляет: "Они могут подумать, что происходит что-то физиологически не то."

Руководитель: "Теперь предположим, что в какой-то день у пациента проявились наглядные признаки боли. Это вызывает беспокойство у персонала, проводится диагностическая работа, приглашаются консультанты и так далее. Таким образом, мы снова неизбежно должны делать теоретическую выкладку. Сначала для того, чтобы нарушить схему, а теперь создаем новую: есть наглядные признаки боли по сравнению с тем периодом, когда она жаловалась, но признаки не проявлялись."

Преподаватель продолжает занятие небольшой лекцией: "Таким образом, на каждом этапе ставится вопрос о противоположных явлениях, вариантах и континууме болезни. Иногда в самом исследовании не обязательно следовать по этим направлениям, так как на это можно потратить слишком много сил. Иногда какое-то явление само может навязываться по причине того, что вы это видите и слышите много дней подряд. Или же однажды, что-то заметив, можно увидеть что-то соответствующее этому. Но в каждом случае чем-то подобным как раз и приходится заниматься. Поэтому не следует гнаться за большим количеством данных, в ним можно просто утонуть. Собрать следует немного данных, затем остановиться и подумать! Почти на каждом этапе начальных полевых записей или интервью необходимо это делать."

Затем инструктор начал суммировать основы того, что им удалось освоить в классе течении последних минут, и отметил некоторые образцы выздоровления. Затем он заметил, что можно представить, что случится в случае, если в одном из отделений все образцы будут нарушены в одно и то же время, например, в один и тот же день у всех пациентов проявится сильная боль, и только у одного ее не будет - что это бы означало? Конечно же этому пациенту будет уделено меньше внимания, если только он не будет считаться очень опасно больным. "То есть можно на основе своего воображения изменять картину и дальше". Представьте себе выздоравливающего по схеме пациента, но потом основной план схемы стал нарушаться, хотя этого не должно было происходить? Наверное в этом случае персонал обнаружит, что источником боли могла быть инфекция.

Другой студент заметил, что до этого обсуждалось ожидание медсестер относительно продолжительности боли. Что будет, если ожидание двух медсестер не совпадет, например, когда у пациента с самого начала была очень сильная боль и она продолжилась дальше? Это просто нарушение схемы выздоровления, но "обнаружение другой категории, так как уже нет определенности относительно продолжительности боли. Теперь медсестры, наверное, испытывают совершенно другие ощущения и действуют по отношению к пациенту."

Руководитель сказал по этому поводу: "Теперь мы находимся в ситуации, при которой точно проявляется боль, но не известны ее причины." Студент продолжил: "Для этого медсестры и учатся, чтобы моментально могли могли переключаться на другую схему выздоровления." "Хорошо," сказал руководитель, "теперь у нас для определения этой ситуации есть слово переключение. Теперь можно поставить вопрос о других видах переключения; например, переключение вперед, назад в зависимости от серьезности боли. Таким образом, необходимо составить заметку по этому поводу. Возможно, что это будет все, что можно сделать на данный момент, пока вы не встретитесь со случаями такого же рода, или не увидите как это происходит в других отделениях. Говоря реалистично, если случаи из заметок происходят на самом деле, то вы начинаете воспринимать их как важное явление." Студент, с самого начала поднявший этот вопрос: "Вы спрашиваете, при каких условиях медсестры переключаются - например, когда пациент привлекает их внимание серьезной продолжительной болью."

Студент предлагает мысль о том, что "из всего того, что говорилось всерьез на самом деле важна только оценка боли; когда она проведена, то само лечение вытекает из этого естественным путем". Руководитель отвечает, что это гипотеза: "Ну, предположим, что я скажу "да" - и возьму теоретическую выкладку ситуации, при которой проведена оценка боли и следует лечение, но возможно, что при такой ситуации нет уверенности в том какое должно проводиться лечение? При каких условиях можно ожидать неуверенности в способе лечения, не смотря на оценку боли?" Также он добавил, что теперь можно обратиться к медсестрам ­участникам семинара, чтобы они дали ответ, так как они владеют большим количеством экспериментальных данных. Одна из медсестер привела пример случая, когда у пациента была проведена медсестрой из персонала оценка боли. При этом пациент утверждал, что у него очень резкая боль, которую необходимо снять, но для этого не было предписания врача и соответствующих медикаментов.

Студент, предложивший до этого гипотезу, возразил, что медсестра... в том смысле, о котором мы до этого говорили. Руководитель вмешался и сказал, что ставится вопрос вопрос легитивности: "то есть кому по праву разрешено снимать боль; медсестры могут это делать только по инструкции врача, то есть он делегирует им это право." (Другой студент рассказал анекдот, как он был в госпитале и ему внезапно понадобилось лекарство, но медсестра отказалась ему давать его без предписания врача.) После этого руководитель сказал: "Посмотрите, здесь есть по крайней мере две вещи. Давайте все это поясним аналитически. Во-первых, имеется тактика по отношению к пациенту, при которой нет никакого легитивного агента. Во-вторых, медсестра не может предпринимать определенные действия, так как не имеет на это легитивного права. Оба эти случая связаны между собой одной категорией легитивности. Таким образом, мы имеем теперь новую заметку о том, как даются пациентам болеутоляющие средства и при каких условиях. Например, Я могу сам принять дома аспирин, но если я окажусь в больнице, то мне нельзя будет использовать собственный аспирин. Единственным людям, которые могут дать мне лекарства - это легитивные агенты или агенты с делегированным правом. То есть это является совершенно новой мерой и, конечно же, понятно, почему до этого она не приходила нам в голову, потому что, возможно в хирургическом отделение такое явление встречается нечасто. Но, возвращаясь к вопросу, поставленному нами до этого, к моему запросу по этому поводу: могут ли быть условия, при которых персонал сделав оценку боли, не знает как правильно лечить ее? Вы, Лари, предполагаете, что врачи всегда знают как проводить лечение по аналогии с тем, что если у вас головная боль, то вы принимаете аспирин."

Лари отвечает, что думает, что оценка боли как бы ведет за собой лечение и, что если медсестра видит, что методика лечения правильная, то предполагает, что ее не накажут его применение, в случае острой боли у пациента, не смотря на то, что ей не были даны директивы на использование медикаментов. Руководитель отвечает: "Ладно, управление болью всегда включает в себя нахождение боли, ее интенсивность, период времени, в который она происходит, а также включает расчеты по необходимому количеству медикаментов, какой вид, быстроту и способ их воздействия и так далее. Но игра, в которую я хотел бы поиграть теперь с вами, - это возможности, осннованные на ваших собственных опытных данных. Разработку возможностей вам помогут их примеры, но только в случае, если у вас действительно есть такие данные. (Обычно, в конце концов такие данные в реальной действительности находятся). Вы задаете себе вопрос: "При каких условиях можно найти...?" Наш пример это то, при котором медсестры могут дать адекватную оценку боли, но не знают, как на нее воздействовать. До этого мы говорили о нестандартизированной боли". Лари отвечает на это, приводя пример ситуации, при которой врачи чувствуют необходимость проведения анализа прежде, чем приступить к разработке лечения. Руководитель отвечает: "Да, но имеется еще одна возможность. Они знают как оценить боль по тем причинам, по которым она возникла, но они не знают как ей управлять, так как соответствующее ее лечение может нарушить другие важные физиологические функции организма данного пациента. Таким образом, они находятся в тупике. Они начинают балансировать приоритетами (в данном случае так оно и есть, потому что можно видеть примеры, когда люди умирают от этого)... Случай - это возможность. Можно всегда рассматривать возможности даже тогда, когда они кажутся не очень правдоподобными; и по этому поводу необходимо составлять заметки. Вы можете столкнуться в действительности с подобными случаями при полевых наблюдениях или в интервью!" (Медсестра говорит и приводит некоторые различные примеры такой конкретной логической возможности из ее профессионального опыта).

Тишина в течение некоторого времени. Затем руководитель указывает, по крайней мере, на два пути, которые можно исследовать. (Он предупреждает студентов о том, что они никогда не должны сильно волноваться, так как не имеет большого значение то, по какому пути они пойдут, они могут всегда вернуться и перейти на другой путь, если это настоящее исследование. У них в распоряжении имеется целый госпиталь, а также их собственная боль.) "Во-первых, по данным мерам мы теперь можем сделать заметки; во-вторых, можем следовать любой из этих заметок и в любой части госпиталя, при помощи таких вот вопросов, которые мы здесь ставили." (Например, можно спросить, при каких условиях не нужно иметь легетивного права и что в этом случае будет; или же, когда человек сам себе присваивает это право; и наоборот, когда человек оказывается вдруг один на один сам с собой, после продолжительного лечения в госпитале?) Второй путь - это просто выбор определенного места, в котором происходят скорее всего другие вещи: то есть в другом отделение возможны другие траектории боли и так далее. Вы можете пойти в другое отделение, или, наоборот посмотреть, что происходит у вас дома; вы можете посмотреть на схемы боли, связанные с артритом, и провести интервью с многими пациентами, страдающими артритом. Такой вид строгих и связанных теоретических выкладок аналогичен походу в библиотеку или решению просмотреть книги в отделе указаний, чтобы знать, что в данном случае произойдет, так как чувствуете, что должны найти что-то интересное, что даже не ожидаете.

"Конечно же, имеется разница в том, следуете ли вы путем выбораопределенного места или нет, и по этому мы проделаем и то и другое и посмотрим, что произойдет. Давайте сначала последуем пути выбора мета наблюдения и пойдем, наверное, в педиатрическое отделение и там будем наблюдать за болью и за проблемами, связанными с ней. Держите в голове все категории, которые мы уже определили сегодня. Но не следует себя ограничивать ими - вы должны быть открыты любому другому новому явлению. Например, вы можете обнаружите такое явление, что в педиатрическом отделении врачи часто учитывают мнение родителей пациента. В данном случае родитель может вмешаться в вопросы ослабления боли. (В случае со взрослым пациентом тоже может кто-то вмешаться, но это чаще случается в педиатрическом отделении) давайте об этом не будем забывать. А теперь, Рем, не могли бы Вы описать какой-нибудь случай, при котором боль является существенной проблемой для педиатрического отделения?" Рем приводит случай маленького ребенка, страдающего лейкемией, у которого во рту метастазы, и по этой причине его кормление становится очень болезненной для него процедурой, к тому же имеется опасность инфекции; Тем не менее, ребенка необходимо кормить.

Руководитель: "Значит в данном случае боль маленькому ребенку причиняет медперсонал или родитель, но они 1 вынуждены 0 это делать по причине того, что пища необходима для жизни ребенка. Ладно, какой здесь может быть подход?" Медсестры и остальные студенты начинают перечислять возможные подходы (кроме естественного способа избежать боль с помощью внутривенного питания): давать легкую пищу, кормить его тем, что ему хочется, постоянно его подбадривать, позволить кормить его матери, давать ему вознаграждения, например, мороженное, за то, что он терпит боль).

Руководитель: "Теперь мы имеем новую важную категорию - боль причиненная во благо пациента. В нашем случае боль причинена из-за еды, но она может быть причинена и по причине анализа или лечения. Давайте рассмотрим каждый из этих случаев. Что делают в случае, когда боль связана с лечением?" Студенты предложили отвлекать пациента, говоря, что это скоро все закончится.

Руководитель: "Вы видите каким плотным становится наш анализ. Вы можете, например, сказать, что все это скоро закончится, потому что эта боль продлится недолго, или потому что это необходимо (в случае с ребенком), или обещать пациенту, что это скоро закончится, и, что это на самом деле на так уж и страшно. Если это такой вид лечения, при котором сначала боль ощущается несильно, но потом увеличивается, тогда возникает другая проблема, которую, по-видимому, необходимо решать с помощью другой тактике взаимодействия. Вам необходимо следить за каждой из таких возможностей или возможно просто натолкнуться на них вовремя наблюдения."

Далее он продолжил: "Теперь, вы видите почему так необходимы в отделении педиатрии родители - только по причине управления болью или ее снятия. Таким образом, мы перешли к вопросу о доверии. Можно сделать теоретическую выкладку: что происходит, например, в случае, когда ребенок доверяет вам и потом вы вынуждены делать ему очень болезненный укол? И что делать в том случае, если есть выбор между болезненным лечением, дающим сразу положительные результаты, и менее болезненным (или совсем безболезненным), но дающим результаты не сразу? Или как насчет ситуации, при которой нужно применять йод, что ребенку знакома, и он знает, что боль будет не продолжительной, по сравнению с лекарством, действие которого для него будет незаметно? И как объяснить маленькому ребенку, что такое анализы, что они необходимы для определения его состояния, чтобы ему помочь? Это еще один шаг наверх абстракции. Таким образом вам видно какие бывают тактики, связанные с проведением анализа, как, к примеру, они будут отличаться от тактик лечения."

"Затем вы переворачиваете вашу выкладку и ищите лечение и анализы, которые не причиняют боли, для того, чтобы сделать необходимые сравнения - каковы сходные и различные черты." Один из студентов предлагает: "Присутствие родителей может и не понадобиться, если процесс лечения и анализы не болезненные". Руководитель продолжает: "Или вы рассматриваете ситуацию, при которой ребенок напуган, хотя на самом деле ему не причинят никакой боли. Таким образом, вы делаете теоретическую выводов по тому, что не имеет места в лечение или анализе. Для такой меры как испуг, связанной с болью, вы можете убрать боль и посмотреть, что при этом произойдет. Такие типы небольших выводов можно спокойно проводить. Или вам нет причины беспокоиться о том, чтобы искать подобные ситуации, но вы просто на них натыкаетесь и наблюдаете их. Затем вы ловите себя на мысли о том, что на самом деле происходит что-то другое, что стоит отметить и над чем стоит подумать. Вы можете просто изучать боль, но при этом необходимо наблюдать все события, которые происходят вокруг этого. В любом случае вы увидите, что это необходимо встроить в свой анализ".

Студент: "Наверное это происходит в любом случае, когда люди думают; это объясняет, что происходит в мыслительном процессе."

Руководитель: "Да, объясняют, но теоретические выкладки до предела используют мыслительный процесс. Очень быстро начинаешь понимать, где пробелы в анализе".

Рем добавила, что в то время как он старался показать классу, как делать теоретические выкладки, находить сравнения, необходимо было отметить, что совсем не нужно для проведения этой работы быть гением. Некоторые делают это лучше других более эффективнее и могут работать на более абстрактных уровнях. И конечно же с течением времени можно научится делать эту работу быстрее и лучше." Студент подвергает сомнению то, что было сказано о гении: "В каком направлении следовать и как долго следовать. Не возможно же все проверить!"

Руководитель: "Я считаю, что это зависит от темперамента. Вы не должны быть слишком импульсивны, следуя любому направлению, ставя все точки над i, а также, если возникает чувство, что не приходите ни к какому выводу по данной линии следования, отложите это и переходите к чему-то другому. Например, если вы не можете осознать, что происходит по линии легитивности, оставьте это в своих записях и перейдите к чему-то другому. Если вы оказались в полном тупике, то пойдите в парк или еще куда-то и отдохните, а затем вернитесь к работе!"

Студент: "То есть вопрос заключается не в том, чтобы обнаружить правду, а в том - какую правду обнаружить. А чтобы вы не нашли, это будет правомерным. То, что вы отбрасываете, может быть не интересным и не важным для вас, но важным и интересным для кого-то еще."

Руководитель: "Если ваша теория будет достаточно доступной для понимания и в меру спекулятивна - как это сказано в книге 1 обнаружение - работа кого-то другого может прямо-таки следовать вашей теории. Дело здесь заключается только в том, чтобы систематически обобщать и интегрировать вашу теорию. Таким образом и строится теория. Если кто-то будет говорить, что "я того, что увидели вы, не увидел", тогда вы говорите: "Конечно же нет, у вас были совершенно другие указатели, ссылки, или вы наблюдали за управлением болью, например, в другом отделении. Но, если вы будете следовать моим рассуждениям шаг за шагом, то увидите то, что увидел я"".