Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи

48. Общие принципы операций на шее. Особенности первичной хирургической обработки ран шеи.
Хирургические операции на органах шеи относятся к наиболее технически трудным и ответственным вмешательствам, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями данной области. Стенка вен шеи достаточно тонкая, тесно связана с шейной фасцией и не спадается при повреждении. Для предупреждения воздушной эмболии рассечение вены производят между кровоостанавливающими зажимами, при этом, следует производить прошивание и перевязку пересеченной вены.
Разрезы на шее проводят в соответствии со следующими принципами.
• Совпадение разреза с направлением кожных складок.
• Прошивание и перевязка перерезанной вены (возможна воздушная эмболия).
Различают следующие разрезы при хирургических доступах на шее:
• Вертикальные разрезы (верхние и нижние) – с целью выполнения трахеостомии.
• Косые разрезы (для обнажения сосудисто-нервного пучка и шейной части пищевода).
• Поперечные разрезы (для доступа к щитовидной железе, глотке):
а) воротникообразный разрез по Кохеру, Березину;
б) разрез Петровского (доступ к подключичным сосудам).
• Комбинированные разрезы (линейные, Т-образные, угловые,створчатые, Z-образные, звездчатые и др.)
Особенности первичной хирургической обработки (ПХО) ран шеи
• На шее раневой канал имеет извилистую форму (из-за смещаемости органов шеи), часто сопровождается повреждением сосудисто- нервного пучка.
• На шее магистральные вены при повреждении не спадаются из-за сращения с фасциями, возможна воздушная эмболия.
• Раны на шее часто инфицированы извне и изнутри при повреждениях полых органов шеи.
Принципы первичной хирургической обработки (ПХО) ран шеи:
- широко раскрывается раневой канал в направлении мышц и СНП;
- бережное и экономное иссечение тканей;
- острым путём ниже подъязычной кости рассекают только кожу,
подкожную клетчатку и, поверхностную фасцию и мышцу;
- необходимо адекватное дренирование клетчаточных пространств;
- при инфицировании гематом возможны флегмоны клетчаточных пространств шеи. В связи с этим разрез производится послойно, по ходу СНП, с обязательной контрапертурой и адекватным дренированием).
Сосудисто-нервный пучок шеи – АРТЕРИЯ (сонная общ.) МЕДИАЛЬНО, НЕРВ МЕЖДУ АРТЕРИЕЙ И ВЕНОЙ, ВЕНА (вн. Ярёмная) ЛАТЕРАЛЬНО

49. Анатомо-хирургическое обоснование оперативных вмешательств при острой дыхательной недостаточности.
Трахеостомия
В зависимости от уровня рассечения трахеи различают следующие виды трахеотомии: верхнюю – рассечение 2-3 колец трахеи выше перешейка щитовидной железы, среднюю – на уровне 3-4 колец вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком этой железы, и нижнюю, когда рассекают кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Нижняя трахеотомия применяется у детей, так как перешеек щитовидной железы прикрывает верхние кольца трахеи, а сама трахея располагается выше.
  Показания и цель операции: вскрытие трахеи создает доступ воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии вследствие отека голосовых складок, доброкачественных или злокачественных опухолей гортани, ранения гортани или области рта, стеноза гортани или трахеи, закупорки трахеи инородным телом и пр.
Обезболивание: в экстренных случаях и при глубокой асфиксии во избежание потери времени обезболивание применяется не всегда. В большинстве случаев трахею вскрывают под местным обезболиванием 0,5 % раствором новокаина с адреналином. У маленьких детей операцию производят под наркозом.
Положение больного в течение всей операции на спине, строго срединное.
Инструменты для трахеостомии: остроконечный скальпель, крючок Кохера, крючок Шассеньяка, трахеорасширитель Труссо, канюля Люэра.
Верхняя трахеотомия. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут строго по срединной линии от середины щитовидного хряща на 6-7 см вниз. Разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща, кольцо которого всегда хорошо прощупывается. При любом виде кожного разреза белая линия шеи вскрывается продольно: по сторонам от линии фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобоватому зонду строго посредине между краями правой и левой грудино- подъязычных мышц. Если в ране выявляются срединные вены шеи, их вместе с краями этих мышц разводят в стороны, а при необходимости рассекают между двумя лигатурами. Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение. Под нижний край перстневидного или под кольцо трахеи по сторонам от срединной линии ее подводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со 2-го) производят с помощью остроконечного скальпеля, обернутого марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см его режущей поверхности. Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый специальным расширителем или с помощью кровоостанавливающего зажима, производят, поставив щиток канюли вначале в сагиттальной плоскости, по мере погружения ее в просвет трахеи щиток канюли переводят из сагиттальной плоскости во фронтальную. После введения канюли острые однозубые крючки, фиксировавшие гортань и трахею, удаляют. Рану послойно зашивают.
Нижняя трахеотомия. Выполняется преимущественно у детей. Хирург находится слева от больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по срединной линии от яремной вырезки до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду, строго между краями правой и левой грудино-щитовидных мышц, вскрывают вторую и третью фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеального пространства перевязывают и между двумя лигатурами рассекают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связывающие перешеек щитовидной железы с трахеей, и перешеек оттягивают тупым крючком кверху. Обнажается передняя стенка трахеи. Все остальные этапы выполняются так же, как при верхней трахеотомии.
При нижней трахеотомии используют более длинную трахеотомическую канюлю, чем при верхней.
Ошибки при трахеотомии
Ошибки наиболее часто обусловлены отклонением оперирующего от срединной линии, при этом может быть повреждена внутренняя яремная вена или общая сонная артерия.
При нижней трахеотомии могут быть повреждены проходящая в претрахеальном пространстве a. thyreoidea ima, плечеголовной ствол или правая подключичная артерия, отходящая от дуги аорты и пересекающая спереди трахею, а также верхний край самой дуги аорты, выступающей у людей астенического телосложения над верхним краем яремной вырезки грудины. При недостаточно глубоком рассечении передней стенки трахеи слизистая оболочка ее остается не вскрытой и канюля может быть по ошибке введена в подслизистый слой; просвет трахеи при этом закупоривается. При разрезе, не соответствующем диаметру канюли возможны различные осложнения:
- при разрезе меньше канюли может развиться некроз хрящей от давления на них канюли;
- если разрез больше канюли, вследствие скопления воздуха,

проникающего между канюлей и краями разреза, разовьется эмфизема

тканей шеи, которая может распространиться на переднее средостение;

- при неосторожном вскрытии трахеи могут быть повреждены задняя

стенка трахеи и передняя стенка лежащего за ней пищевода;

- при разрезе трахеи и введении канюли возможна рефлекторная

остановка дыхания.

ТРАХЕОСТОМИЯ

Показания:

- инородные тела дыхательных путей;

- ранения гортани и трахеи;

- острые стенозы гортани (инфекционные заболевания, опухоли и т.д.);

- сдавление, стенозы трахеи;

- аллергический отек гортани и др.

Трахеостомия. Формирование трахеостомы производят у больных,

которые в течение длительного времени (месяцы или годы) вынуждены были

пользоваться дыханием через трахеотомическое отверстие. При этом на

передней стенке трахеи выкраивают круглое или овальное отверстие, в

границах которого удаляют хрящи. Предварительно с поверхностей хрящей

отделяют слизистую оболочку. Края слизистой оболочки подшивают к краям

кожной раны, благодаря чему края раневого дефекта в передней стенке

трахеи закрываются сшитыми между собой слизистой оболочкой трахеи и

кожей.

Осложнения трахеостомии

- кровотечение (первичное и вторичное);

- асфиксия (при закупорке канюли слизистой);

- ранение задней стенки трахеи и пищевода;

- повреждение возвратных гортанных нервов;

- некроз хрящей;

- развитие эмфиземы;

- остановка дыхания и коллапс.

Крикотомия – вскрытие гортани путём рассечения дуги персневидного

хряща и щито-перстневидной связки в продольном направлении;

Коникотомия – рассечение lig.conicum в поперечном направлении.

Возможно повреждение основной мышцы, напрягающей и суживающей

голосовую щель (mm.cricothyreoideus).