Анатомо-хирургическое обоснование оперативного лечения паховых грыж. Паховый и позадипаховый способы.

Паховый канал

(расположен над медиальной половиной паховой связки)

Стенки пахового канала:

- передняя: апоневроз наружной косой мышцы живота;

- задняя: поперечная фасция (часть внутрибрюшной фасции);

- верхняя: свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота;

- нижняя: паховая связка – подвернутый апоневроз наружной косой мышцы живота.

Паховый промежуток – пространство между верхней и нижней стенками пахового канала

Поверхностное паховое кольцо (ППК) – щель в апоневрозе наружной косой мышцы, пропускающая элементы семенного канатика или круглую связку матки. ППК образует две ножки: латеральную, прикрепляется к лобковому бугорку; медиальную (направляется к лобковому симфизу).

Верхний край – волокна апоневроза наружной косой мышцы противоположной стороны.

Нижний край – пучки волокон паховой cвязки в апоневрозе наружной косой мышцы.

Глубокое паховое кольцо - внутреннее отверстие в поперечной фасции (задняя стенка пахового канала), соответствует латеральной паховой ямке, через которую проходят семенной канатик или круглая связка матки.

Паховые грыжи

Чаще встречаются у мужчин в связи с тем, что паховый промежуток у них имеет треугольную, а не щелевидную форму, слабее укреплен мышечно-сухожильными слоями, он шире и короче. Основными анатомически обусловленными видами паховых грыж являются косые и прямые грыжи.

Косые паховые грыжи выходят через латеральную паховую ямку брюшины, бывают врожденными и приобретенными. Приобретенные грыжи характеризуются полной облитерацией влагалищного отростка и изоляцией яичка от грыжевого мешка (париетального листка брюшины).

У мальчиков при врожденных паховых грыжах, которые бывают только косыми, грыжевой мешок образован не заросшим влагалищным отростком брюшины на всем протяжении между внутренним отверстием пахового канала и яичком.

Косая паховая грыжа – выход грыжевого выпячивания через глубокое паховое кольцо, затем паховый канал (под оболочками семенного канатика) и поверхностное паховое кольцо с последующим опусканием в мошонку или большие половые губы.

Прямая паховая грыжа – выхождение выпячивания через медиальную паховую ямку, затем, разрушая заднюю стенку, проходит через поверхностное паховое кольцо вне оболочек семенного канатика.

Анатомические различия косой и прямой паховых грыж:

Косая паховая грыжа

1. Возникает при расширении глубокого

пахового кольца, недостаточности задней и

передней стенок пахового канала.

2. Выходит из брюшной полости кнаружи

от plica umbilicalis lat. в f.ungvinalis lat.

3. Проходит через всю длину пахового

канала в косом направлении.

4. Семенной канатик располагается кнутри

от грыжевого мешка.

5. M.cremaster, tunica vaginalis communis

testiculi et funiculi spermatici покрывают

грыжу

                                         Прямая паховая грыжа

1. Грыжевыми воротами является паховый промежуток, Имеется недостаточность всей, либо задней стенки пахового канала.

2. Выходит из брюшной полости кнутри от plica umbilicalis lat. в f.ungvinalis med.

 3. Проходит в прямом направлении, пересекая длинник канала.

4. Семенной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка.

 5. Грыжа располагается вне m.cremaster, tunica vaginalis communis testiculi et funiculi spermatici

 

Этапы операций при грыжах

1. Оперативный доступ (простой, безопасный, достаточно широкий).

2. Обработка и удаление грыжевого мешка

а) тщательное выделение париетальной брюшины с обнажением шейки;

б) ревизия содержимого грыжевого мешка;

в) прошивание и перевязка шейки мешка;

г) после отсечения мешка удаление предбрюшинной клетчатки.

3. Закрытие или пластика грыжевых ворот.

Операции при паховых грыжах

Способ Ру-Краснобаева (у детей). Доступ: по биссектрисе угла между паховой связкой и наружным краем прямой мышцы без вскрытия пахового канала. Прием: узловые (П-образные) швы на апоневроз наружной косой мышцы от поверхностного кольца.

Способы укрепления задней стенки

Способ Бассини (укрепление задней стенки). Доступ: разрез параллельно паховой связке. Прием: швы позади семенного канатика между внутренней косой, поперечной, внутренней фасцией с одной стороны и паховой связкой – с другой.

Способ Кукуджанова. Доступ тот же. Прием: ушивание глубокого пахового кольца – сшивание узловыми швами края внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой (с лобковой связкой по Мак-Вею-Иоффе) под семенным канатиком, а апоневроз наружной косой сшивают с образованием дубликатуры.

Способы укрепления передней стенки

Способ Мартынова – создание дубликатуры подшиванием верхнего края апоневроза наружной косой мышцы к паховой связке и наложением на них нижнего края спереди от семенного канатика;

Способ Боброва-Жирара_Спасокукоцкого: края внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним краем апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке. Формируют дубликатуру из апоневроза наружной косой, подшивая нижний лоскут к верхнему.

Многослойная герниопластика Постемпского. Оперативный прием:

- внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны;

- сухожилие внутренней косой и поперечной мышц подшивают к лобковому бугорку;

- внутрибрюшную фасцию, внутреннюю косую и поперечные мышцы с верхнием краем апоневроза НКМ П-образными швами подшивают к паховой связке. Таким образом, семенной канатик располагается под кожей, а паховый канал получает новое направление.

Грыжесечение при ущемленных паховых грыжах выполняется немедленно и предпринимаются меры по недопущению ускользания ущемленного грыжевого содержимого в брюшную полость (обезболивание без миорилаксантов, рассечение ущемляющего кольца только после вскрытия грыжевого мешка и удерживания его содержимого). После оценки жизнеспособности ущемленного участка кишки (чаще тонкой) решается вопрос о необходимости резекции ущемленной петли. При резекции следует отступать от участка некроза в сторону приводящей части на 10-15 см и 50-70 см в сторону отводящей части кишки.