Основы эндоваскулярной хирургии. Виды эндоваскулярных вмешательств.

Эндоваскулярная хирургия — хирургические вмешательства, проводимые в кровеносных сосудах чрезкожным доступом под контролем методов лучевой визуализации с использованием специальных инструментов.

Ангиография – метод рентгенологического исследования сосудов путем введения в них контрастных веществ, который позволяет получить их изображение, оценить их форму, диаметр, наличие сужений, тромбов в просвете.

Ангиография разделяется на артериографию (исследование артерий), флебографию (исследование вен) и лимфографию (исследование лимфатических сосудов).

Главным образом ангиография используется для диагностики заболеваний, в основе которых лежит поражение сосудов – атеросклероз (ИБС, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, склероз мозговых артерий, гипертония разной этиологии, закупорка легочной артерии и др.). С помощью ангиографии возможно обследовать аорту (ее ветви), легочную артерию, сосуды почти всех органов, вены и артерии нижних конечностей.

В зависимости от цели исследования выполняют общую (введение контраста в магистральные сосуды, полости сердца) или выборочную (селективную) ангиографию, когда контраст непосредственно вводят в исследуемый сосуд малого калибра.

Ангиография (артерий, вен, лимфатических путей), позволяет определить место сужения или закупорки сосуда, место и степень патологического расширения сосудов (аневризма), наличие внутреннего кровотечения, степень распространения опухолевого процесса и другие болезни, которые выявить другим путем не удается.

Наиболее распространенным эндоваскулярным вмешательством с лечебной целью является балонная дилятация и стентирование суженных участков коронарных, почечных или других артерий. Дилятация (расширение) артерий производится с помощью баллонного катетера Грюнтцига. Затем, для предупреждения рестеноза, в зону дилатированного участка артерии помещается стент (спираль или сетка) из синтетического материала.

 

Топографо-анатомические особенности магистральных вен, их практическое значение.

Венозные магистрали — сосуды большого диаметра, собирающие кровь от органов и участков тела. Отличительная особенность их наличие кроме адвентиции рыхлого соединительнотканного ложа, богатого жировой клетчаткой, которая может переходить на сопутствующие артерии и нервы.

Структура венозных магистралей определяется тремя факторами:

1) положением вен по отношению к сердцу, что обусловливает наличие (или отсутствие) всех слоев стенки, особенно мышечного и адвентициального, а также клапанов различного количества;

2) особенностью строения прилегающих тканей, что отражается на структуре разных участков стенок, величине просвета и их протяженности. В участках прикосновения вены к плотным образованиям (кости, сухожилию, фасции) стенка вен значительно истончается в основном за счет уменьшения мышечных и эластических элементов и срастается с подлежащей тканью при помощи коллагеновых волокон;

3) характером ветвления вен, обусловливающих разную толщину стенки вен по длине. Так, например, при магистральном типе вены толщина ее стенки изменяется в соответствии с порядком ветвления, а при рассыпном ветвлении стенки всех вен, несмотря на больший диаметр их, всегда тоньше.

Частота повреждений нервов в связи с особенностями их топографии. Виды операций на магистральных нервах. Принципы нейроррафии. 20. Принципы операций на периферических нервах: невротомия, невролиз, нейроррафия, пластика.

К травматическим повреждениям относятся:

1) пересечение нерва (ножом, стеклом);

2) контузия нерва (при пулевых ранениях в зоне расположения нерва);

3) сдавление и растяжение нерва (при дислокации конечностей, тупой травме, сдавлении тугой гипсовой повязкой и т.п.).

Повреждение нервных стволов чаще всего ведет за собой травма, в связи с этим повреждаются в основном нервы периферические, верхних и нижних конечностей. Естественно, что чаще повреждаются нервные стволы наиболее поверхностно расположенные и те, которые проходят вблизи костных образований (лучевой, локтевой, срединный, большеберцовый, малоберцовый, седалищный…).

Также может встречается нетравматическое повреждение лицевого нерва в связи с особенностями его топографии.

Невротомия – пересечению нервов. Данная операция выпоняется при спастических параличах мышц, при каузалгиях, а также с целью снижения кислотопродуцирующей функции желудка при язвенной болезни 12-перстной кишки (ваготомия).

Невролиз – освобождение нерва из рубцовой ткани, например, при рубцевании гематомы (при переломах плечевой, лучевой, костей голени и др.) или при выполнении вторичного шва нерва после ранения Операция заключается в бережном и тщательном иссечении всех рубцов, сдавливающих нерв и проникающих в его ствол. Для иссечения рубцов внутри ствола нерва прибегают к так называемому внутреннему невролизу, когда, под оптическим увеличением микроскопа, рассекают эпиневрий и рассекают рубцы между нервными пучками.

Если рубцовые изменения захватили нервный ствол и произвести внутриствольный невролиз невозможно, выполняют резекцию пораженного участка его или резекцию так называемой невромы – утолщение проксимального конца нерва за счет разрастания в нем осевых цилиндров. Затем выполняют шов нерва. Если шов выполнить невозможно, прибегают к реконструктивно-пластическим вмешательствам.

Нейропластика выполняется рядом способов:  

· пластика нерва пучком отрезков кожных нервов, например, подкожного нерва;

· пластика более функционально значимых нервов трансплантатами из менее значимых.

Например, при повреждении на плече, в локтевой области или на предплечье срединного и локтевого нервов, участок локтевого используют для восстановления срединного нерва; - соединение швом центрального конца менее функционально значимогонерва с периферическим концом более значимого (сшивание подъязычного или добавочного нерва с лицевым).

Шов нерва (нейроррафия) – различают по показаниям и условиям выполнения:

· первичный (выполняемый при первичной хирургической обработке раны);

· вторичный (ранний – до 2-3 мес. после заживления, поздний – после 3 мес.) шов.

Требованиями к шву нерва являются:

1) идеальное сопоставление концов ствола нерва без смещения по оси и по плоскости, без сдавления и деформации, без интерпозиции окружающих тканей, с герметичным ушиванием эпиневрия;

2) наложение швов на здоровые участки ствола нерва с оптимальными показателями электропроводимости и сопротивляемости тканей.

3) атравматичность операции (щадящее обращение с нервным стволом при выделении нерва и наложении шва, атравматические иглы и микрохирургический инструментарий, полное отсутствие натяжения шва).

Для удовлетворения названным требованиям прибегают:

1) к выделению нерва из борозд, каналов и межмышечных промежутков на значительном протяжении (позволяет «удлинить» нерв на 2-3 см);

2) к перемещению нервов в соседние мышечно-фасциальные ложа (позволяет удлинить нерв на 5-7 см);

3) к резекции кости (позволяет удлинить нерв на 8-10 см);

4) к выделению нерва из рубцовой ткани (невролизу) с резекцией его травмированных и рубцово измененных участков.

Если при определении показаний и условий выполнения шва нет уверенности в удовлетворении названных требований, наложение первичного шва не рекомендуется, лучше прибегнуть к выполнению вторичного раннего шва (!).

Доступ к нервным стволам обычно такой же, как и к сосудам, у которых нервы расположены. Прямой доступ к лучевому и седалищному нервам осуществляют разрезами по их проекционным линиям. Лучевой нерв обнажают в верхней и средней трети задней области плеча в плечемышечном канале между длинной и медиальной, а ниже – наружной головками трехглавой мышцы плеча. Седалищный нерв обнажают в ягодичной области и задней мышечной борозде, отводя двуглавую мышцу бедра кнаружи, полусухожильную и полуперепончатую – кнутри.