Анатомо-хирургическое обоснование резекции толстой кишки.

РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

В большинстве случаев резекцию толстой кишки производят при радикальном удалении раковой опухоли. Объём резекции определя­ется следующими моментами:

• с обеих сторон от опухоли должно быть резецировано минимум 10 см неизменённой части кишки;

• линия резекции должна проходить через хорошо подвижный, со всех сторон окружён­ный брюшиной отрезок толстой кишки;

• по возможности радикально удаляют цепоч­ку лимфатических узлов и прилежащие к
ним сосуды.

Известно, что правая половина толстой киш­ки получает кровь из верхней брыжеечной ар­терии (a. mesenterica superior), главный ствол которой не может быть пересечён из-за воз­можности нарушения кровоснабжения всей тонкой кишки. Иначе обстоит дело с левой половиной толстой кишки, кровоснабжающей-ся из нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior). Здесь может быть перевязан и главный ствол непосредственно у места его отхожде-ния от брюшной аорты.

Отсюда понятна существенная разница в резекции опухоли, локализованной в правой и левой половинах толстой кишки.

РЕЗЕКЦИЯ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ

При резекции правой половины толстой кишки (правосторонняя гемиколэктомия) уда­ляют всю правую половину толстой кишки, захватывая 10—15 см конечного отрезка под­вздошной кишки, слепую, восходящую ободоч­ную, правый изгиб и правую треть попереч­ной ободочной кишки (рис. 12-191).

Между петлей подвздошной кишки и попе­речной ободочной кишкой накладывают илеотрансверзоанастомоз. Из-за несоответствия ширины просвета тонкой и толстой кишок чаще накладывают анастомозы бок в бок или конец тонкой в бок толстой кишки.

Рис. 12-191. Схема правосторонней гемиколэктомии (тем­ным обозначена удаляемая часть толстой кишки). 1 — ниж­няя брыжеечная артерия, 2 —левая ободочная артерия, 3 — артерия сигмовидной кишки, 4 — верхняя прямокишечная артерия, 5 — подвздошно-ободочная артерия, 6 — правая ободочная артерия, 7 — средняя ободочная артерия, 8 — верхняя брыжеечная артерия. (Из: Юхтин В.И. Хирургия обо­дочной кишки. — М., 1988.)

Накладывая анастомоз бок в бок, необхо­димо помнить, что оставление длинных сле­пых концов может привести к патологии, из­вестной под названием синдром слепого мешка (комплекс клинических симптомов, вызванных скоплением кишечного содержимого в мерт­вом пространстве между ушитой культей киш­ки и местом анастомоза). В функциональном отношении преимущество имеет инвагинаци-онный илеотрансверзоанастомоз конец тонкой в бок толстой кишки, который препятствует возможному обратному забрасыванию химуса через анастомоз из ободочной кишки в под­вздошную (рис. 12-192).

Техника выполнения анастомоза бок в бок. Выполняют срединную лапаротомию и реви­зию органов брюшной полости. Намечают объём операции в зависимости от характера и распро­страненности патологического процесса.

Мобилизацию правой половины толстой кишки начинают с илеоцекального угла, зах­ватывая 10—15 см подвздошной кишки. Для этого слепую кишку и восходящую ободочную отводят кнутри и, отступив на 1,5—2 см кна­ружи от слепой кишки, рассекают ножницами заднюю париетальную брюшину вдоль право­го бокового канала, продолжая разрез от илеоцекального угла по наружному краю слепой и восходящей ободочной кишки до правого из­гиба (рис. 12-193, а). Тупо выделяют кнутри слепую и восходящую ободочную кишки вме­сте с брыжейкой (рис. 12-193, б).

 

Рис. 12-192. Различные виды илеотрансмрзостомии. а — схема правосторонней гемикол-эктомии, б — восстановление непрерывности кишки путём илеотрансверэостомии по спо­собу бок в бок или конец в бок. (Из: Литтманн И. Брюшная хи­рургия. — Будапешт, 1970; Юх-тин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)

Далее мобилизуют правый изгиб ободочной кишки и правую треть её. Для этого по час­тям пересекают между зажимами печёночно-ободочную связку и перевязывают шёлком (рис. 12-193, в). Так же пересекают соедини­тельнотканные тяжи между двенадцатиперст­ной кишкой и задней поверхностью правого изгиба ободочной кишки с обязательной пе­ревязкой сосудов. При выделении правого из­гиба есть опастность повредить головку под­желудочной железы и панкреатодуоденальную артерию, что может нарушить кровоснабжение двенадцатиперстной кишки.

Затем между зажимами по частям пересека­ют и перевязывают шёлком желудочно-ободоч-ную связку (lig. gastrocolicum) на протяжении 7—8 см от правого изгиба до уровня резекции правой трети поперечной ободочной кишки (рис. 12-193, г). Большой сальник удаляют соответственно уровню резекции поперечной ободочной кишки с перевязкой сосудов (при раке удаляют весь большой сальник). Затем рассекают брыжейку в области терминального отдела подвздошной кишки. Для этого, отсту­пив на 10—15 см от слепой кишки, тупым ин­струментом (зажим Кохера) ближе к кишке в брыжейке подвздошной кишки проделывают отверстие, через него проводят марлевую держалку, которой приподнимают кишку, и от этого места в сторону слепой кишки брыжей­ку подвздошной кишки пересекают по частям между зажимами и перевязывают шелком. На удаляемую часть толстой и терминальный от­дел тонкой кишки накладывают зажимы, между которыми кишки рассекают. Перевязывать и рассекать следует подвздошно-ободочную ар­терию (a. iliocolica), правую ободочную арте­рию (a. colica dextra) и ветви средней ободоч­ной артерии (a. colica media) (рис. 12-193, д). При наложении илеотрансверзоанастомоза бок в бок петля подвздошной кишки анасто-мозируется с поперечной ободочной кишкой изоперистальтически, т.е. концы их «смотрят» в противоположные стороны. Анастомоз бок в бок должен располагаться на свободной сто­роне ободочной кишки на расстоянии 3—4 см от её конца и около 2 см от конца подвздош­ной кишки. На этом отрезке, отступив около 1 см от свободной ленты ободочной кишки и на 1 см от брыжеечного края тонкой кишки, между ними накладывают задний ряд узловых серозно-мышечных шёлковых швов на протя­жении 6—7 см вдоль свободной ленты. Далее параллельно заднему ряду серозно-мышечных швов на расстоянии до 1 см от него вскрыва­ют вначале просвет подвздошной кишки, не доходя до крайних нитей-держалок на 1 — 1,5 см. Затем параллельно разрезу подвздош­ной кишки вскрывают просвет ободочной киш­ки посредине свободной ленты. Внутренний ряд швов накладывают через все оболочки не прерывным обвивным кетгутовым швом или узловыми шёлковыми швами, наружный ряд (серозно-мышечные швы) накладывают

узло­выми шёлковыми швами. Петлю подвздошной кишки по обе стороны анастомоза дополни­тельно фиксируют к ободочной кишке двумя— тремя узловыми швами с каждой стороны.

 

Рис. 12-193. Этапы выполнения правосторонней гемиколэктомии.

а — рассечение задней париетальной брюшины от слепой кишки до правого печеночного изгиба, б — отделение слепой и восходящей ободочной киш­ки кнутри, в — пересечение печёноч-но-ободочной связки, г— пересече­ние желудочно-ободочной связки, д — рассечение брыжейки ободочной киш­ки: 1 — правая ветвь средней ободоч­ной артерии, 2 — правая ободочная артерия, 3 — подвздошно-ободочная артерия. (Из: В.И. Юхтин. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)