Техника в ыполнения инвагинационного илео трансверзоанастомоза конец в бок.

После удале­ния правой половины толстой кишки зашивают наглухо конец ободочной кишки, а конец подвздошной кишки остаётся открытым с на­ложенным на него мягким кишечным зажимом. Подвздошную кишку, отступив 2,5—3 см от её закрытого конца, анастомозируют в бок обо­дочной кишки на расстоянии 3—4 см от её за­шитого конца узловыми серозно-мышечными шёлковыми швами, формируя таким образом заднюю стенку анастомоза (рис. 12-194, а). Да­лее параллельно швам задней стенки анастомза (около 1 см от него) вскрывают ободочную кишку посредине свободной ленты, при этом длина разреза должна соответстювать диаметру просвета культи подвздошной кишки. По всей задней стенке будущего анастомоза накладыва­ют второй ряд узловых швов между краем разре­за ободочной кишки и стенкой подвздошной кишки на 0,7—1 см от первого ряда швов. Пос­ле этого снимают зажим и свободный коней подвздошной кишки длиной около 2 см с бры­жейкой погружают в просвет ободочной кишки и формируют переднюю стенку анастомоза двух­рядными узловыми серозно-мышечными шёл­ковыми швами (рис. 12-194, б).

 

 

 

Рис. 12-194. Правосторонняя гемиколэктомия (наложение инвагинационного илеотранс-верзоанастомоза конец в бок), а —формирование задней стен­ки, б —анастомоз в разрезе. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)

Края брыжейки толстой и тонкой кишок сшивают узловыми швами, чтобы в щель меж­ду ними не могли попасть и ущемиться петли тонкой кишки. Дефект задней стенки брюши­ны на месте удалённой ободочной кишки уст­раняют сшиванием краёв брюшины кетгутом. К ложу удалённой толстой кишки подводят дренажную трубку, которую выводят через от­дельный разрез в правой поясничной или под­вздошной области и фиксируют к коже.

РЕЗЕКЦИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Операция показана при удалении опухоли, находящейся на подвижной части поперечной ободочной кишки (рис. 12-195).

Техника. Производят срединную лапаротомию с ревизией органов брюшной полости.

Поперечную ободочную кишку можно мо­билизовать двумя способами. При первом спо­собе мобилизацию и рассечение желудочно-ободочной связки (lig. gastrocolicum) проводят между желудочно-сальниковой артерией {a. gastroepiploica) и стенкой толстой кишки, при этом большой сальник остаётся на толстой кишке, при втором способе большой сальник отсека­ют ножницами от кишки.

Операцию целесообразно начинать с удале­ния большого сальника, чтобы облегчить даль­нейшие манипуляции. Для этого большой саль­ник приподнимают и по бессосудистой зоне вблизи кишки отсекают ножницами на всём протяжении от правого до левого изгиба тол­стой кишки (рис. 12-196, а). Далее пересека­ют по частям между зажимами желудочно-ободочную связку (рис. 12-196, б). Брыжейку поперечной ободочной кишки пересекают меж­ду зажимами как можно дальше от стенки киш­ки (рис. 12-196, в).

Среднюю ободочную артерию перевязывают и пересекают отдельно вблизи места отхожде-ния от верхней брыжеечной артерии. При раке перевязку артерии и вены целесообразно сде­лать в начале операции. При доброкачествен­ных процессах в поперечной ободочной кишке целесообразно сохранить среднюю ободочную артерию, а пересечь и перевязать только её вет­ви, идущие к удаляемой части кишки.

На удаляемую часть поперечной ободочной кишки накладывают с двух сторон жёсткие кишечные зажимы, а затем мягкие зажимы, между ними кишку пересекают и удаляют. Проходимость ободочной кишки восстанавли­вают наложением анастомоза конец в конец двухрядными узловыми шёлковыми швами по обычной методике (см. «Формирование меж­кишечного анастомоза»). После наложения анастомоза зашивают об­разовавшееся окно в брыжейке. Оставшуюся часть поперечной ободочной кишки подшива­ют узловыми шёлковыми швами к краям же-лудочно-ободочной связки.

Рис. 12-195. Резекция поперечной ободочной кишки (схема), а — границы резекции и наложение асцендодесцендоанастомоза при метастазах в лимфатические узлы, б — границы резекции и наложение трансверзоанастомоза при отсутствии ме­тастазов; 1 — средняя ободочная артерия, 2 — правая ободочная артерия, 3 — подвздошно-ободочная артерия. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)

Рис. 12-196. Этапы резекции поперечной ободочной киш­ки (пунктиром обозначены границы пересечения кишки),а — пересечение большого сальника ножницами по бессо­судистой зоне, б — пересечение желудочно-ободочной связ­ки с перевязкой сосудов, в — рассечение брыжейки ободоч­ной кишки с перевязкой средней ободочной артерии. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)

РЕЗЕКЦИЯ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ (ЛЕВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ)

Резекция левой половины толстой кишки (левосторонняя гемиколэктомия) показана при раковой опухоли левой половины толстой киш­ки, метастазы которой определяются вокруг нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica in­ferior), левостороннем осложнённом неспеци­фическом язвенном колите, полипозе с малиг-низацией, осложнённом дивертикулите и др.

При этой операции удаляют левую треть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящую ободочную и сигмовидную обо­дочную кишки до средней или нижней трети (рис. 12-197, а) с наложением трансверзосиг-моидного анастомоза (неполная левосторонняя гемиколэктомия). Чаще удаляют всю сигмовид­ную ободочную кишку до прямой кишки с наложением трансверзоректального анастомоза (рис. 12-197, б) или с илеоколопластикой (пол­ная левосторонняя гемиколэктомия).

Техника. Производят нижнюю срединную лапаротомию с ревизией толстой кишки для уточнения характера и распространения пато­логического процесса. Ножницами рассекаютнаружный листок брюшины у корня брыжей­ки сигмовидной ободочной кишки вдоль ле­вого бокового канала, продлевая разрез книзу до прямой кишки и кверху до селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки. Рассе­кают диафрагмально-ободочную связку (lig. phre-nicocolicum) и часть желудочно-ободочной связ­ки (lig. gastrocolicum) (рис. 12-198, а). У корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки в забрюшинном пространстве обнажают моче­точник, который отводят кнаружи. Рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжей­ки сигмовидной ободочной кишки, где обна­жают нижнюю брыжеечную артерию (a. me­senterica inferior) и её ветви. При неполной гемиколэктомии нижнюю брыжеечную арте­рию сохраняют, а пересекают между зажима­ми и перевязывают только верхние сигмовид­ные артерии (аа. sigmoideae) (кроме нижней) и левую ободочную артерии (a. colica sinistra) у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии (рис. 12-198, б). При полной левос­торонней гемиколэктомии нижнюю брыжееч­ную артерию (a. mesenterica inferior) пересека­ют между зажимами у места её отхождения от аорты.

При гемиколэктомии по поводу рака с це­лью профилактики гематогенного метастазирования целесообразно вначале перед моби­лизацией кишки перевязать указанные сосуды на протяжении.

Рис. 12-197. Левосторонняя гемиколэктомия (схема), а — неполная левосторонняя гемиколэктомия (перевязаны левая ободочная артерия и артерия сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмовидного анастомоза), 6 — полная левос­торонняя гемиколэктомия (перевязана нижняя брыжеечная артерия с наложением трансверзоректального анастомоза). (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)

 

Рис. 12-198. Этапы операции левосторонней гемиколэктомии. а — рассечение брюшины левого бокового канала, ди-афрагмально-ободочной и части желудочно-ободочной связки с перевязкой сосудов, б — рассечение брыжейки сигмовид­ной кишки и части брыжейки поперечной ободочной кишки с пересечением и перевязкой левой ободочной и сигмовидной артерии (пунктиром обозначены границы резекции): 1 — левая ободочная артерия, 2 — артерия сигмовидной кишки. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)

Следующим этапом операции является мо­билизация левого изгиба ободочной кишки и левой трети поперечной ободочной кишки. Для этого пересекают между зажимами и перевя­зывают диафрагмально-ободочную связку (lig. phrenicocolicum) и далее желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum) до средней трети поперечной ободочной кишки, сохраняя сосу­ды большой кривизны желудка. При выделе­нии левого изгиба требуется осторожность, чтобы не повредить сосуды селезёнки и хвоста поджелудочной железы. Большой сальник от­секают ножницами до уровня резекции левой трети поперечной ободочной кишки с пере­вязкой сосудов (при раке большой сальник удаляют полностью).

После мобилизации сигмовидной ободочной, нисходящей ободочной кишок и левого изгиба с левой третью поперечной ободочной кишки проверяют достаточность кровоснабжения ос­тающихся верхнего и нижнего отрезков толстой кишки. В пределах хорошо кровоснабжаемых участков накладывают кишечные зажимы на левую треть поперечной ободочной кишки (бли­же к левому изгибу) и на мобилизованный отрезок сигмовидной ободочной кишки или ректосигмовидный отдел (жёсткие зажимы на уда­ляемую часть, мягкие — на остающиеся концы кишки). Кишку пересекают между зажимами и удаляют вместе с забрюшинной клетчаткой. Далее конец поперечной ободочной кишки низводят и накладывают трансверзосигмоидный (или трансверзоректальный) анастомоз конец в конец по обычной методике. После наложе­ния анастомоза сшивают края брыжейки и вос­станавливают целостность брюшины левого бо­кового канала. К области анастомоза подводят дренажную трубку с одним-двумя боковыми отверстиями, которую выводят через разрез в левой поясничной области и фиксируют к коже.