Анатомо-хирургическое обоснование катетеризации правых отделов сердца.

Иглой Seldinger производится чрезкожная пункция бедренной вены, а затем через иглу вводится гибкий проводник в нижнюю полую вену, после чего игла удаляется.
Вслед за этим на проводник одевается сердечный катетер, который после удаления проводника через нижнюю полую вену вводится в правое предсердие. Катетер из правого предсердия через отверстие трехстворчатого клапана можно ввести в правый желудочек и далее через отверстие клапана легочной артерии в артерию или какую-либо из ее ветвей.
При остановке катетера в какой-либо из мелких ветвей легочной артерии она находится в т. н. положении задержки. В этом положении катетером, по сути дела, определяется давление не в правых отделах сердца, а в расположенном напротив левом предсердии, и при отсасывании через катетер мы получаем артериальную кровь. При нормальных условиях из всех правых отделов сердца через сердечный катетер поступает венозная кровь. При помощи сердечного катетера можно производить различные исследования. Телевизионная камера позволяет проследить путь катетера. Так, например, при дефекте межпредсердной перегородки катетер из правого предсердия может легко проникнуть в левое предсердие и оттуда в какую-либо из легочных вен. Соединив наружный конец катетера с электроманометром, можно достаточно точно регистрировать показатели систолического и диастолического, а также т. н. среднего давления в камерах сердца.
Можно производить и оксиметрические исследования отсасываемой через сердечный катетер крови и определять насыщение крови кислородом.

68. Анатомо-хирургическое обоснование оперативного лечения коронарной недостаточноности.
При ишемической болезни сердца (ИБС) выполняются следующие операции: имплантация внутренней грудной артерии в миокард (операция Вайберга), наложение торацико(маммарного)венечного анастомоза, торацико-коронарного анастомоза, перевязка внутренней грудной артерии (операция Фиески) и др.
Операцией выбора является аорто-коронарное шунтирование. Доступом через продольную стернотомию производят аутовенозное аортокоронарное шунтирование. В качестве трансплантата используют сегменты большой подкожной вены бедра.
Сегодня при явлениях острой коронарной недостаточности проводят т.н. баллонную ангиопластику, или стентирование,т.е. постановка стентов, под рентген- контролем (чрескожное введение в бедренную вену катетера, достижение коронаров, ангиография с установлением очага (тромб, спазм), собственно ангиопластика)

69. Анатомо-хирургическое обоснование оперативного лечения эмпием плевры.
Основной задачей лечения ОЭП является своевременное опорожнением гнойной ПП, ее санация и расправление легкого. С этой целью применяютсямкак плевральные пункции, так и дренирование полости эмпиемы, которое может быть заключительным методом лечения. По показаниям проводятся видеоторакоскопические вмешательства, торакостомия, окклюзия долевых бронхов, трансторакотомные вмешательства.

ГЕРМЕТИЧНЫЕ ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ПУНКЦИИ
Показаниями к проведению плевральных пункций являются:
1) ограниченная, небольшого объема (до 50–100 мл) ЭП без деструкции легочной ткани;
2) труднодоступные для дренирования зоны.
Техника выполнения. В точке, установленной под рентгенологическим или ультразвуковым контролем, под местной анестезией по верхнему краю нижележащего ребра проводится пункция полости эмпиемы, аспирация через иглу гнойного содержимого, ее промывание растворами антисептиков, а при густом гное с детритом и хлопьями фибринавводятся протеолитические (трипсин, химотрипсин) или фибринолитические (стрептокиназа, целиаза, гипохлорит натрия) препараты.
ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРЫ
Показаниями к дренированию полости эмпиемы являются:
1) напряженный или простой ППТ;
2) распространенная ЭП;
3) многокамерная ЭП;
4) открытые эмпиемы с деструкцией легкого и бронхоплевральным свищом.
Техника выполнения. После диагностической пункции в точке, намеченной под рентгенологическим или ультразвуковым контролем в нижнем отделе гнойной полости, и получения гноя под местной анестезией (Sol. Novocaini 0,5 % — 40 мл) по верхнему краю нижележащего ребра по ходу иглы проводят разрез кожи и мягких тканей до мышц, которые расслаивают при помощи или троакара (рис. 13, а), или кровоостанавливающего зажима Бильрота (рис. 13, б), или специальной дренажной трубки с внутренним стилетом (рис. 13, в), и проникают в полость эмпиемы. При первом способе дренажная трубка (размер 26–32 F) вводится в гнойную полость через гильзу троакара, при втором — при помощи зажима, при третьем — дренажная трубка функционирует сразу после удаления стилета. Дренирование ПП проводится одним или двумя дренажами с налаживаем активного или пассивного дренирования.
С остальным пусть нахуй идут.

70. Анатомо-хирургическое обоснование операций на легком: пульмонэктомия, типичная и атипичная резекция легкого.
Резекционные вмешательства на легких:
1. Клиновидная резекция легкого выполняется при поражении небольшого объёма лёгочной ткани. После наложения сходящихся под углом зажимов иссекается повреждённая часть лёгкого с наложением обвивного непрерывного шва.
2. Резекция сегмента легкого (сегментэктомия).
Показания: туберкулёзная каверна, эхинококковые и бронхогенные кисты (доступ: переднебоковая и заднебоковая торакотомия в IV-V межреберьях).
3. Удаление доли легкого (лобэктомия).
Показания: хронические абсцессы, бронхоэктазы, туберкулёзные каверны, опухоли.
4. Удаление легкого (пневмонэктомия).
Показания: злокачественные опухоли, туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь (доступ – переднебоковой или заднебоковой межрёберный).
5. Ушивание раны главных бронхов (клиновидное иссечение, анастомоз конец в конец).
Атипичные (или краевые) резекции легкого выполняются с использованием сшивающих аппаратов или зажимов. Показания к ним в последние годы ограничены — они применяются у лиц с неясным диагнозом при диссеминированных процессах, при доброкачественных периферических опухолях, ограниченном пневмосклерозе, туберкулемах и др. В последнее время при изолированной туберкулеме без обсеменения, доброкачественной опухоли допустимо прецизионное удаление пораженного участка легкого («вылущивание»).Во время операции большое значение придается тщательному гемостазу и аэростазу. При образовании раневой поверхности легкого, пропускающей воздух, следует ее герметизировать различными способами — ушиванием, перевязкой, прошиванием поврежденных мелких бронхов, плевризацией, использованием клеевых композиций и пр.Важнейшими задачами послеоперационного периода являются поддержание свободной проходимости дыхательных путей и быстрейшее расправление оставшейся части легкого для предупреждения формирования остаточной полости, эмпиемы плевры, бронхиальных свищей.

Ошибки и опасности операций на легких
- в 34% случаев артерии 4 и 5 сегментов отходят ОТДЕЛЬНО от междолевой артерии. При удалении средней доли сначала пересекается среднедолевой бронх, а затем артерия;
- при атипичном оттоке вен 3 и 4 сегментов могут возникнуть осложнения при выделении верхней и нижней легочных вен в ходе резекции средней и верхней долей правого легкого;
- при атипичном отхождении артерий 3 сегмента от верхнего ствола резекция язычковых сегментов опасна;
- при смешанном типе венозного оттока (вена первого сегмента впадает в вену третьего) опасно повреждение вен 3 сегмента;
- впадение вен язычковых сегментов в нижнюю легочную вену может привести к ошибочной перевязке вен 3 сегмента вместо вен 4 и 5 сегментов.