Анатомо-хирургическое обоснование доступа к шейному отделу пищевода.

Показания – инородные тела, которые не удалось извлечь при эзофагоскопии, ранения пищевода, дивертикулы, опухоли и стойкие рубцовые сужения. Положение больного на спине с валиком под лопатками. Голова повернута вправо и запрокинута. Хирург стоит слева от больного. Обезболивание – наркоз или местная анестезия, позволяющая контролировать сохранность возвратного гортанного нерва по голосу больного.
  Разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, m. platysma с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща (вены рассекают между двумя лигатурами и перевязывают). Затем вскрывают передний листок фасциального футляра этой мышцы, отодвигают ее кнаружи, после осторожного рассечения заднего листка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка, вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей кнаружи отодвигают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену с блуждающим нервом. У верхней границы операционного разреза рассекают между двумя лигатурами лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод лежащий между трахеей и позвоночником. Он определяется по характерным, продольно направленным мышечным пучкам и розовато-серому цвету. В рыхлой клетчатке на передней стенке пищевода выделяют левый возвратный гортанный нерв.Проходящая здесь левая нижняя щитовидная артерия, при необходимости, может быть рассечена и перевязана, после чего вскрывают пищевод. На обнаженную стенку пищевода накладывают две лигатуры-держалки. Изолировав вскрываемый участок марлевыми салфетками, пищевод вскрывают продольно до слизистой оболочки. Захватив оболочку зажимами, рассекают, ее ножницами. При удалении инородного тела стенку пищевода рассекают над ним. Но если стенка над инородным телом резко изменена, рассекают здоровый участок и через разрез пальцами или инструментом извлекают инородное тело.
Ушивание рассеченных слоев пищевода начинают с наложения на углы пищеводного разреза лигатур-держалок. Потягивая за держалки, смыкают края пищеводной раны. На них накладывают ряд узловых швов через все слои краев раны. После этого меняют марлевые салфетки и перчатки; накладывают узловые швы с захватом адвентиции и мышечного слоя. Последний ряд швов прикрывает первые более глубокие швы. При послойном ушивании раны вначале восстанавливают целость лопаточно- подъязычной мышцы, связывая оставленные на ней кетгутовые лигатуры, между которыми она была рассечена. Узловыми швами ушивают разрезы задней и передней стенок футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на кожу накладывают шелковые швы.
 В случаях развития гнойного воспаления околопищеводной клетчатки кожную рану ушивают только с углов, а в центре ее формируют свищ пищевода, для чего края его разреза подшивают к коже. В околопищеводной клетчатке оставляют дренаж. Больной питается через проведенный в нос зонд; в тяжелых случаях накладывают свищ желудка (гастростомия).

52. Анатомо-хирургическое обоснование доступа к грудному протоку.
Доступ к грудному протоку осуществляется для его дренирования.
Показания: лимфосорбция, детоксикация.
Оперативный доступ: разрез на 1-2 см выше и параллельно ключице вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной линии или по наружному ее краю.
Оперативный прием: В предлестничном пространстве находят место слияния внутренней ярёмной вены с подключичной веной (венозный угол Пирогова). Производится его осторожное выделение, через разрез стенки вводят и фиксируют дренаж с расположением ограничительной муфточки вне просвета протока. При выполнении хирургических вмешательств существует опасность повреждения грудного лимфатического протока в области нижнего отдела шеи слева. В случаях ранения его в ране появляется молочно-белая или прозрачная жидкость – лимфа. В этих случаях применяют тампонаду или перевязку грудного лимфатического протока в ране. Возможно наложение анастомоза лимфатического протока с позвоночной или подключичной веной по типу конец в бок. При этом через края культи протока нить на атравматической игле проводят снаружи внутрь, а на вене (разрез стенки вены равен 2-3 мм) – со стороны интимы. Отрицательное давление в вене оказывает присасывающее действие на ток лимфы и обеспечивает функцию анастомоза.

53. Анатомо-хирургическое обоснование операций на щитовидной железе.
Показания: операции на щитовидной железе производят по поводу узлового зоба (независимо от степени увеличения органа и его функции), узлового и диффузного тиреотоксического зоба, злокачественных опухолей щитовидной железы. При доброкачественных одиночных узлах, узел резецируют в пределах здоровой ткани (экономная резекция). При множественных узлах односторонней локализации удаляют пораженную долю вместе с перешейком щитовидной железы (гемитиреоидэктомия). При тиреотоксических паренхиматозных зобах, субтотально удаляют большую часть железы, оставляя небольшие участки ее боковых долей (по 2-4 г) по сторонам от трахеи, что дает возможность сохранить паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв (субтотальная резекция щитовидной железы или струмэктомия). При струмэктомии перевязываются все щитовидные артерии – верхние и нижние. Метод субтотальной субкапсулярной струмэктомии, разработанный О.В. Николаевым, в настоящее время получил широкое распространение в нашей стране.
Субтотальная субкапсулярная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву.
Положение больного на спине с валиком под лопатками.
Обезболивание местное или наркоз.
Доступ: Воротникообразный разрез соответствует кожной складке на 1-1,5 см выше яремной вырезки и проводится между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц через кожу, подкожную клетчатку, m. platysma и поверхностную фасцию. Верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще или под второй фасцией, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно посредине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные, а при больших зобах и грудино- щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении: под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцу. Обнажается щитовидная железа: раздельно под капсулу правой и левой долей вводят по 10 мл 0,25 % раствора новокаина, который не только блокирует нервное сплетение щитовидной железы, но и облегчает следующий этап — выделение железы из ее капсулы.
Приём: Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. При наличии пирамидальной доли вначале между зажимами отсекают эту долю. Рассеченную фасциальную капсулу тупо сдвигают кзади к линии отсечения правой боковой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой и отсекают ее. По мере отсечения небольшими порциями захватывают кровоостанавливающими зажимами ткань железы и кровеносные сосуды с фиброзной оболочкой железы. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз. Удаляют левую долю щитовидной железы. Послойное ушивание раны начинают со сшивания грудино-подъязычных мышц кетгутовыми П-образными швами.
Осложнения: кровотечение; асфиксия; удаление паращитовидных желез; повреждение возвратного гортанного нерва; сдавление возвратного гортанного нерва гематомой; нарушение голоса (осиплость, афония); воздушная эмболия; тиреотоксический криз.
При раке щитовидной железы с вовлечением в процесс обеих долей железы производят экстирпацию щитовидной железы, а при регионарном метастазировании – лимфодиссекцию (удаление метастатических регионар- ных лимфоузлов). Для удаления глубоких шейных лимфатических узлов применяют комбинированные разрезы. При этом, горизонтальный воротникообразный разрез у его концов дополняют, а косо-продольный разрез может быть продолжен горизонтально.

54. Анатомо-хирургическое обоснование обнажения сонных артерий.

Общая сонная артерия может быть обнажена: между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в лопаточно-трахеальном треугольнике книзу от лопаточно-подъязычной мышцы и в сонном треугольнике выше этой мышцы.
Обнажение общей сонной артерии между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Обезболивание – наркоз или местная анестезия.
Положение больного: Больной лежит на спине с валиком под лопатками, голова его запрокинута и повернута в сторону, противоположную стороне операции.
Доступ: После разреза кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы доступ продолжают вдоль наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают вторую фасцию шеи и отодвигают к ключице горизонтальную ветвь наружной яремной вены, рассекают и третью фасцию шеи, сращенную с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. Чтобы выделить общую сонную артерию, грудинную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отодвигают кнутри, а внутреннюю яремную вену – кнаружи. Двойную лигатуру на игле Дешана подводят под общую сонную артерию со стороны внутренней яремной вены. Обнажение общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном треугольнике. Положение больного и обезболивание те же, что и в предыдущей операции. Разрез кожи производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы и оттягивают ее кнаружи, вскрывают заднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сращенную с третьей фасцией и стенку общего фасциального влагалища сосудисто-нервногo пучка. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кнаружи, а грудино- подъязычную мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы отводят внутрь. Под отделенную от блуждающего нерва и внутренней яремной вены общую сонную артерию подводят двойную лигатуру.
Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике
Положение больного и обезболивание те же, что и в предыдущих операциях.
Доступ: артерию выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке верхней ветви n.hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего вдоль задне-наружной стенки артерии и от пограничного симпатического ствола, расположенного кзади и кнутри. Иглу Дешана с двойной лигатурой подводят со стороны внутренней яремной вены.
Обнажение язычной артерии в треугольнике Пирогова
Показания –остановка кровотечения при ранении языка. Перевязка язычной артерии при резекции языка по поводу его злокачественного новообразования в настоящее время применяется редко.
Положение больного -лежит на спине с валиком под лопатками; голова запрокинута и сильно повернута в сторону, противоположную операции.
Доступ: Поперечный разрез длиной 4-5 см ведут от переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы посредине между краем нижней челюсти и подъязычной костью через кожу, подкожную клетчатку и платизму. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасциальной капсулы подчелюстной железы, выводят ее из ложа и отворачивают кверху. Через глубокий листок ложа подчелюстной железы просвечивает сухожилие двубрюшной мышцы, образующее нижнюю границу треугольника Пирогова, и подъязычный нерв, ограничивающий этот треугольник снаружи и сверху. В ряде случаев подъязычный нерв не виден; чтобы выявить его и тем самым ориентироваться в границах треугольника Пирогова, следует сухожилие двубрюшной мышцы оттянуть книзу. Расщепив и раздвинув волокна подъязычно- язычной мышцы, находят ствол язычной артерии, лежащий на стенке глотки. Со стороны нерва и одноименной вены под язычную артерию подводят иглой Дешана с двойной лигатурой.