Анатомо-хирургическое обоснование операций при внематочной беременности. Доступы к матке.

Особенности топографии женского малого таза

Матка располагается в малом тазе между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Она состоит из двух частей: верхней (тело матки и ее дно) и нижней (шейка матки). В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части. Между телом и шейкой матки выделяют перешеек. В свободном крае широких связок матки заложены маточные трубы. У основания этих связок от шейки матки к боковой стенке таза проходят мышечно-фиброзные пучки связки матки. Передний листок широкой связки покрывает круглую связку матки, идущую от угла матки к глубокому паховому кольцу. Она состоит из фиброзно-мышечных волокон и содержит артерию круглой связки матки (из нижней надчревной артерии). К заднему листку широкой связки матки при помощи брыжейки фиксирован яичник. Часть широкой связки, между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной трубы.

Кровоснабжение матки осуществляется двумя маточными артериями (из внутренних подвздошных артерий), яичниковыми артериями (из брюшной аорты) и артериями круглой связки матки (из нижних надчревных артерий). Начало маточной артерии прикрыто сверху мочеточником.

Придатки матки. К придаткам матки относят маточные трубы и яичники. Маточная труба – парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками. Диаметр трубы неодинаков и колеблется от 0,5 до 8 мм.

В трубе различают маточную часть с маточным отверстием, перешеек, ампулу и воронку. Воронка маточной трубы имеет бахромки, окаймляющие брюшинное отверстие трубы.

Стенка трубы содержит циркулярные и продольные гладкомышечные пучки и способна к перистальтике. При воспалительных процессах перистальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и, развиваясь (внематочная трубная беременность), вызвать разрыв ее.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий.

Яичник – парный орган, покрыт зародышевым эпителием. При помощи брыжейки яичник фиксирован к задней поверхности широкой связки матки и лежит в углублении париетальной брюшины – яичниковой ямке. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством собственной связки яичника. Трубный конец яичника фиксирован связкой, подвешивающей яичник, к брюшине боковой стенки таза.

Под брюшинным покровом этой связки лежат сосуды яичника. Медиальнее связки, подвешивающей яичник, под париетальной брюшиной проходит мочеточник, что создает опасность его повреждения при операциях на придатках матки. Кровоснабжение яичника осуществляется по яичниковой артерии, которая берет начало от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также соответствующими ветвями маточной артерии. Анастомозы маточной и яичниковой артерий располагаются под собственной связкой яичника, в связи с чем при оперативных вмешательствах по поводу внематочной беременности не рекомендуется накладывать зажим на эту связку.

Влагалище располагается в переднем отделе малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Своим верхним концом влагалище окружает шейку матки, нижний конец его открывается между малыми половыми губами. К передней стенке влагалища прилежат дно мочевого пузыря и мочеиспускательный канал. Вследствие этого при разрывах влагалища (роды, травма) здесь нередко образуются пузырно-влагалищные свищи. К задней стенке влагалища прилежит прямая кишка.

Между вдающейся во влагалище частью шейки матки и его стенками образуются углубления – своды влагалища, имеющие передний и задний части. Задняя часть свода наиболее глубокая, через неё осуществляют пункции полости малого таза.

В гинекологии существуют два доступа для операций на органах малого таза: брюшностеночный и влагалищный.

•Влагалищный доступ выполняют по соответствующим показаниям, например при выпадении внутренних половых органов.

•Во всех случаях повторных лапаротомий, опухолевых поражений внутренних половых органов, спаечных процессах брюшной полости, а также при необходимости подвергнуть ревизии органы брюшной полости применяют брюшностеночный доступ.В гинекологической практике используются
три вида лапаротомий:

♦ нижнюю срединную;

Техника. Проводят послойный линейный разрез передней брюшной стенки от лобка к пупку. 

Рассечение апоневроза производят на всю длину кожной раны. Отступив на 0,5 см в сторону, вскрывают сухожильное влагалище одной из прямых мышц и отодвигают её латерально. Широко обнажаются предбрюшинная
клетчатка и брюшина. Брюшину захватывают анатомическими пинцетами и, убедившись в отсутствии прилегающих к ней петель кишки, производят вскрытие брюшной полости

♦ надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю;

Данный доступ имеет преимущества, так как не приводит к образованию послеоперационных грыж и обеспечивает хороший косметический эффект. Недостатком доступа считают отсутствие достаточного простора операционного поля.

Техника. Проводят поперечный послойный разрез передней брюшной стенки по надлобковой кожной складке, отступив от лонного сочленения на 3—4 см кверху. Края апоневроза тупым и частично острым путём отводят кверху и книзи широко обнажают прямые мышцы живота.После этого мышцы отделяют друг от друга в стороны и вскрывают брюшину. Ушивание раны передней брюшной стенки производят послойно.

♦ поперечный интерилеокальный разрез по Черни.

При этом виде лапаротомии обеспечивается достаточно широкий доступ к операционному полю, позволяющий в равной мере успешно манипулировать как в нижних, так и в верхних отделах брюшной полости. Разрез даёт
хороший косметический эффект.

Техника. Вскрытие брюшной полости по методу Черни выгодно отличается от способа по Пфанненштилю благодаря образующемуся широкому доступу к органам малого таза, особенно к его глубоким отделам, независимо от толщины подкожно-жирового слоя. Проводят послойное рассечение кожи и подкожной клетчатки в поперечном направлении на 3—6 см выше лона. Захватив края апоневроза по средней линии, слегка отсепаровывают его кверху
и книзу и обнажают прямые мышцы живота. Подведя указательный палец под одну из прямых мышц живота, приподнимают её и рассе-
кают в поперечном направлении. То же самое проделывают и с другой стороны. В ряде случаев при небольших размерах опухоли можно ограничиться рассечением мышцы только с одной стороны. При обнажении брюшины в латеральных отделах раны обнаруживают идущие параллельно прямым
мышцам живота нижние надчревные сосуды. Сосуды пережимают, рассекают между зажимами и лигируют. Вскрытие брюшины лучше
производить не по средней линии, а несколько сбоку от неё во избежание случайного ранения высокорасположенного мочевого пузыря. Дальнейшее расширение разреза брюшины производят в поперечном направлении под
визуальным контролем.

Ушивание раны передней брюшной стенки при данном доступе имеет некоторые особенности: брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, а рассечённые части мышц соединяют между собой отдельными П-образными
кеттутовыми швами. При движении иглы параллельно краям разреза рекомендуется на протяжении 0,5—1 см прошивать апоневроз, что
предохраняет мышцу от прорезывания при затягивании шва (рис. 14-28, в). В этих же целях затягивание швов с обеих сторон производят
одновременно хирургом и ассистентом после проведения лигатур. Зашивание апоневроза, подкожной клетчатки и кожи производят обычным способом.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ БЕЗ УДАЛЕНИЯ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Цель подобных операций — сохранение органа и репродуктивной функции женщины. Желательно производить эти операции у боль­ных не старше 30-35 лет. Особенно показаны такие операции в случаях, когда у больной имеется лишь одна маточная труба и больная очень заинтересована в сохранении детород­ной функции.

Предложено несколько видов органосохра­няющих операций при трубной беременности. А.Э. Мандельштам (1939) и другие авторы пред­ложили операцию, при которой маточную трубу рассекают в продольном направлении над плодным яйцом, удаляют плодное яйцо, а стен­ку трубы восстанавливают кетгутовыми шва­ми (рис. 14-32).

Другой вариант операции предполагает ис­сечение поражённой части трубы вместе с плод­ным яйцом и затем сшивание её конец в ко­нец или вшивание в угол матки. Во время органосохраняющих операций все­гда следует помнить о деструктивных измене­ниях, происходящих в маточной трубе в ре­зультате воспалительного процесса, а также при развитии в ней беременности.

Рис. 14-32. Операция при труб­ной беременности с сохране­нием маточной трубы, а — ли­ния разреза стенки трубы, б — полость трубы вскрыта, плодное яйцо удаляют марлевым тупфером, зажатым в корнцанг, в, г — зашивание разреза стенки трубы. (Из: Пврсианинов Л.С. Оператив­ная гинекология. — М., 1976.)

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ С УДАЛЕНИЕМ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Чаще всего сальпингэктомию (salpingectomia) производят по поводу трубной беременности или поражения трубы воспалительным процес­сом.

Техника. Путём придания больной положения Тренделенбурга добиваются смещения петель ки­шок к диафрагме. После этого вскрывают брюш­ную стенку, используя один из описанных выше способов лапаротомии. В рану выводят изменён­ную маточную трубу (рис. 14-33, а). Приподняв трубу кверху, натягивают её брыжейку и, после­довательно захватывая участки брыжейки, пересекают их и лигируют кетгутом. При этом зажи­мы должны ложиться параллельно участкам ма­точной трубы (рис. 14-33, б). Применявшееся ранее при трубной беременности иссечение внутристеночного отдела трубы из стенки матки в настоящее время, как правило, не производят, так как это приводит к образованию на матке рубца (опасность разрыва матки при последую­щей маточной беременности). После контроля на гемостаз приступают к перитонизации культи брыжейки. Перитонизация может быть произ­ведена путём прикрытия культей круглой ма­точной связкой (рис. 14-33, в, г). При доста­точной подвижности и величине оставшейся части мезосальпинкса можно произвести пери-тонизацию путём перекрытия им культи. Этот способ перитонизации более анатомичен, так как при его использовании не наблюдается сме­щений матки, почти неизбежных при перито­низации круглой маточной связкой.

Проверяют состояние другой маточной тру­бы, высушивают кровь в маточно-прямокишеч-ном и пузырно-маточном пространствах. На операционную рану брюшной стенки накла­дывают послойно швы. При выполнении опе­раций по поводу внематочной беременности вследствие образовавшихся сращений могут возникнуть трудности на этапе выведения тру­бы. В этих случаях поступают так, как при вос­палительном поражении придатков (предвари­тельное разделение сращений и восстановление по возможности нормальных анатомических отношений).

В отношении второй маточной трубы при операции по поводу трубной беременности нет единого мнения. Некоторые авторы предлага­ют удалять обе трубы одновременно. Однако существует мнение, что вторую маточную тру­бу можно оставить даже при наличии в ней нерезко выраженного воспалительного процес­са. Сторонники бережного отношения ко вто­рой маточной трубе основываются на том, что частота наступления нормальной маточной беременности после оперативного удаления одной трубы намного превышает частоту по­вторной трубной беременности. При оставлении второй маточной трубы важно правильно оценить её анатомо-функциональное состоя­ние. Поскольку визуально и пальпаторно сде­лать это правильно не всегда удаётся, некото­рые авторы предлагают проверять также проходимость трубы методом ретроградной гидротубации. При наличии грубых воспали­тельных изменений, в частности при нодозном сальпингите, когда нет оснований наде­яться на восстановление нормальной функции, другая труба также подлежит удалению.

а в

б г

Рис. 14-33. Операция при внематоч­ной беременности, а — выведение трубы в рану, б — наложение зажимов на брыжейку трубы, в — начальный этап перитонизации, г — окончатель­ный этап перитонизации с использова­нием круглой связки матки. (Из: Давы­дов С.Н., Ромов В.М., Шейко В.З. Атлас гинекологических операций. — Л., 1973.)

После удаления маточной трубы или придат­ков с поражённой стороны нужно дренировать полость абсцесса путём выведения резиново-марлевого тампона через дополнительное отвер­стие в брюшной стенке. Желательно также про­извести заднюю кольпотомию и дренировать полость абсцесса с помощью резиновой труб­ки, выведенной во влагалище. Трубку извлека­ют на 5—6-е сутки после операции.

Ведение послеоперационного периода при внематочной беременности имеет некоторые особенности. После окончания операции боль­ную обкладывают грелками, а на живот кладут на 2—3 ч мешочки с песком для лучшего гемо­стаза в передней брюшной стенке.