Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы



38. Топографо-анатомические особенности мозгового отдела головы в оперативно-хирургическом плане.
Голова – сложная анатомическая часть тела, состоящая из черепа (костной основы), его содержимого (головным мозгом и его оболочками) и единого блока мягко тканевых фрагментов. Рельеф головы имеет индивидуальные, возрастные и половые различия, связанные с особенностями анатомических образований, мимической мускулатуры и строением кожных складок.
Голова имеет следующие отделы:
1. Мозговой отдел: свод черепа (лобно-теменно-затылочная область, височные и сосцевидные области) и основание черепа: внутреннее (передняя, средняя и задняя черепные ямки) и наружное (передний и задний отделы);
2. Лицевой отдел: передний (область глазниц, область носа, рта и подбородочная область) и боковой (околоушно-жевательные и щечные области).
Границы головы: нижний край нижней челюсти, верхушка сосцевидного отростка, верхняя выйная линия.
Границы свода черепа (он же граница лицевого и мозгового черепа): надпереносье, верхнеглазничный край, скуловая дуга, наружный слуховой проход.
Свод черепа подразделяется на одну непарную лобно-теменно-затылочнуюобласть и две парные: височную область и область сосцевидного отростка.

39. Анатомо-хирургическое обоснование разрезов в лобно-теменно-затылочной области. Особенности распространения гематом, способы гемостаза.
Границы лобно-теменно-затылочной области:
 спереди – надглазничный край (margo supraorbitalis);
 сзади – верхняя выйная линия (linea nuche superior);
по бокам – верхние височные линии (linea temporalis superior).

Слои лобно-теменно-затылочной области:
1. кожа (малой эластичности), плотная, неподвижная, плотно сращена с подлежащим сухожильным шлемом фиброзными тяжами.
2. подкожная жировая клетчатка (ячеистая), развита слабо; содержит крупные сосуды, при ранении не спадающиеся. При кровотечении из сосудов ПЖК наиболее подходящий способ гемостаза – лигирование с прошиванием и наложение швов по Гейденгайну, кроме того, используются физические методы гемостаза, в частности коагулирование. Гематомы в виде «шишки» из- за ячеистого строения ПЖК.
3. мышечно – сухожильный слой (galea aponeurotica). При его повреждении образуется т.н. скальпированная рана головы. При этом проводят ПХО, имеющую ряд особенностей. Важно:
 а) сбрить волосы
б) иссечь края раны
в) промыть рану 3% перекиси водорода
г) остановить кровотечение
д) выполнить пластику кожи по Красовитову (лоскут перфорируется в нескольких местах для увеличения его площади и дренажа отёчной, воспалительной жидкости)
4. подапоневротическая (рыхлая) клетчатка (при гематоме – флюктуация и «волосы дыбом»).
5. надкостница (сращена с костью в зоне швов).
6. поднадкостничная клетчатка (гематома распространяется по форме кости).
7. кость (имеет трёхслойное строение – наружная и внутренняя пластинки, между ними диплоэ – особый вид губчатого вещества костей, балки которого выстланы эндотелием и содержат в себе диплоические вены). При кровотечении из диплоических вен актуальны следующие способы гемостаза:
а) использование восковазелиновой или воскопарафиновой пасты (втирание в опил)
б) исп. костно-кровяной кашицы (втирание в опил)
в) исп. краниотом Дальгрена (методика историей умалчивается)
г) тампонирование костным штифтом
д) тампонирование мышечным лоскутом
е) марлевая тампонада горячим физ. раствором.

40. Особенности переломов костей свода черепа. Методы остановки кровотечения из костных вен черепа и синусов твердой мозговой оболочки.
Ввиду особенного строения костей свода черепа (наружная, внутренняя пластинки и диплоэ между ними) нередко наблюдаются случаи, когда внутренняя пластинка ломается, тогда как наружная остаётся неповреждённой. Наиболее тонкой частью свода черепа является чешуя височной кости.
Все раны на своде делятся на проникающие и непроникающие.
При непроникающих ранениях, т. е. ранениях мягких тканей и/или костей черепа, но без повреждения ТМО, достаточно провести ревизию раны, соблюдая правила ПХО головы (см. вопрос 39), с обеспечением гемостаза (см. вопрос 39), при расширении дефекта кости убедиться в неизменности ТМО (отсутствие напряжённости и её целостность), ушить рану наглухо.
При проникающих ранах головы,т.е. когда ТМО напряжена, плохо пульсирует и сквозь нее просвечивает гематома, то производится аспирация гематомы путем прокола твердой мозговой оболочки. Рассечь твердую мозговую оболочку следует крестообразным или линейным разрезом, удалить кровь и сгустки с помощью струи изотонического раствора натрия хлорида или марлевых шариков. Рану твердой мозговой оболочки зашивают наглухо. При обнаружении инородных тел, вещество мозга не иссекают, а удаляют мозговой детрит, промывают струёй теплого изотонического раствора натрия хлорида и тщательно выполняют гемостаз. Твердую мозговую оболочку не ушивают, а на мягкие тканей головы накладывают редкие швы.
При кровотечении синусов ТМО можно:
а) перевязать синус
б) наложить атравматическими нитями обвивной шов
в) выполнить пластику по Бурденко участком ТМО
г) выполнить пластику апоневрозом
д) как временный вариант – тампонада по Микуличу – Радецкому, тампонада мотком кетгута

 

41. Анатомо-хирургическое обоснование обнажения средней оболочечной артерии. Методика диагностических операций на голове.
Для изучения данного вопроса необходимо знать схему черепно-мозговой топографии по Кренлейну-Брюсовой. Проводят две горизонтали: нижняя горизонталь проходит через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода; верхняя горизонталь – параллельно нижней через верхний край глазницы; проводят три вертикали:- через середину скуловой дуги; - через височно-нижнечелюстной сустав; - через задний край основания сосцевидного отростка.

Ствол а.meningea media определяется на уровне пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, т.е. над скуловой дугой. Передняя ветвь м.б. найдена на уровне пересечения передней вертикали и верхней горизонтали, а задняя ветвь на уровне пересечения той же горизонтали с задней вертикалью.
Основными (типовыми) операциями на голове следует считать: пункции желудочков мозга, трепанацию черепа (резекционная и костнопластическая),преследующую цели - декомпрессию и доступ к разным отделам мозга.
Пункция переднего рога. Место пункции находится на 2 см кнаружи от венечного шва, при этом через фрезевое отверстие в черепе иглу проводят на глубину 5-6 см.
  Пункция заднего рога. Место пункции располагается на 4 см выше наружного затылочного бугра и на 3 см латеральное сагиттальной линии. Через фрезевое отверстие иглу направляют кпереди на глубину 5-6 см, ориентируясь на верхний наружный край глазницы.
Субокципитальная пункция. Иглу вводят строго по средней линии на середине расстояния между наружным затылочным выступом и остистым отростком II шейного позвонка до затылочной кости.

42. Трепанация черепа. Способы, техника выполнения.
При трепанации черепа разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать топографию сосудисто-нервного пучка. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа), чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно-апоневротических лоскутов.
Трепанация, при которой удаляется фрагмент кости, называется резекционной или декомпрессионной (по Кушингу). Показаниями к декомпрессионной трепанации является повышение внутричерепного давления при отеке мозга, неоперабельных опухолях. При этой операции снижения внутричерепного давления добиваются путем создания дефекта в височной кости. При декомпрессионной трепанации по Кушингу после выкраивания кожно-апоневротического лоскута в височной области, раздвигают височную мышцу по ходу волокон, надкостницу сдвигают распатором в стороны и просверливают одно фрезевое отверстие. Фрезевое отверстие расширяют при помощи кусачек Люэра или Дальгрена, так что образуется дефект в кости. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуовальным разрезом. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки следует произвести спинномозговую пункцию для снятия повышенного внутричерепного давления. Оперативное вмешательство заканчивается, если это возможно, послойным ушиванием тканей, при этом, твердая мозговая оболочка не ушивается.
Костно-пластическая трепанация черепа применяется с целью оперативного доступа в полость черепа. Перед проведением операции в соответствии со схемой Кронлейна-Брюсовой определяется топография борозд и сосудов мозга. Проекция роландовой борозды соответствует линии, проведенной от места пересечения сагиттальной линии с задней вертикалью до места перекреста передней вертикали и верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией роландовой борозды и верхней горизонталью, проецируется сильвиева борозда. Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь – на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью.
При костно-пластической трепанации по Оливекрону операция состоит из следующих этапов. Начальный этап – выкраивание кожно-апоневротического лоскута. Мягкие ткани рассекают до кости. Временный гемостаз достигается прижатием пальцами ассистента краев раны. Лоскут откидывается. Сосуды подкожной клетчатки перевязывают на зажимах. Далее выполняется выкраивание костно- надкостничного лоскута. Для этого вначале на 1 см от кожной раны рассекают надкостницу по линии предполагаемого распила кости. Отслаивание надкостницы производится к периферии раны. Фрезой делают ряд отверстий (5-6) в кости и затем проволочной пилой Джигли, которую с помощью эластичного проводника Поленова проводят из одного отверстия в другое, перепиливают кость. Соединить отверстия можно с помощью кусачек Дальгрена и Янсена. Далее приступают к основному этапу операции: перевязке a.meningea media, эвакуации гематомы или удалению опухоли и т.п. После операции костный лоскут укладывают на место, а рану мягких тканей ушивают послойно.
При трепанации по Вагнер-Вольфу кожно-апоневротический лоскут не отделяют от кости. После разреза мягких тканей в кости по периметру кожного лоскута просверливают отверстия, которые соединяют пилой Джигли и откидывают единый кожно-апоневротическ-костный лоскут, обнажая твердую мозговую оболочку.

43. Переломы свода и основания черепа: клинико-анатомическая характеристика
Часть данного вопроса, касающаяся переломов свода черепа, освещена выше и вам, наверняка, известна (см. вопрос 40).
При переломах костей основания черепа наблюдается следующая клиника.
Перелом передней черепной ямки:
- кровоизлияние под конъюнктиву глаза;
- выпячивание глазных яблок;
- ретробульбарная гематома;
- кровотечение из носа и носоглотки;
- при разрыве мозговых оболочек – истечение ликвора;
- расстройство обоняния;
- при переломе лобной пазухи – подкожная эмфизема.

Перелом средней черепной ямки:
- косоглазие, паралич мимических мышц, потеря слуха;
- кровотечение из уха;
- вытекание ликвора из уха или носа;
- пульсирующее пучеглазие;
Перелом задней черепной ямки:
- кровоизлияние позади уха;
- бульбарные симптомы;

- повреждение блуждающего, языкоглоточного и подъязычного нервов.
Лечение переломов основания черепа как правило консервативное. В редких случаях выполняют хирургическое вмешательство.
Доступ к передней черепной ямке производят по средней линии выше переносья и дугой заворачивают в сторону верхнего края ушной раковины (форма серпа). Выкраивают кожно-апоневротический лоскут, затем мышечно-костный лоскут основанием к скуловой дуге.
Доступ к средней черепной ямке начинают от середины верхнего края скуловой дуги и заканчивают у сосцевидного отростка. Фрезевые отверстия височной кости накладывают близко друг к другу ввиду опасности повреждения средней менингеальной артерии.
Доступ к затылочной доле осуществляют разрезом от наружного затылочного бугра до верхнего края ушной раковины (форма серпа). Линия пропила ввиду возможности повреждения синусного стока, проводят отступя на 2,0 см от средней линии.

44. Анатомо-хирургическое обоснование трепанации сосцевидного отростка.
Показаниями к антротомии является гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка (мастоидит). Дополнительно к общехирургическим инструментам нужны долота и стамески из набора Воячека, пуговчатый зонд, костная ложечка Фолькмана.
Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив кзади на 1 см. Проекция трепанационного треугольника Шипо должна находиться в середине оперативного доступа. Отделяют распатором надкостницу в области трепанационного треугольника. Долотом снимают наружный слой кости, затем долотом углубляются в направлении параллельно слуховому проходу. При вскрытии пещеры ее полость обследуют пуговчатым зондом, проходя через aditus ad antrum в барабанную полость. Полость пещеры выскабливают острой костной ложечкой, промывают антисептиками и ушивают рану, оставляя дренаж.

45. Топографо-анатомические особенности лицевого отдела головы в оперативно-хирургическом плане.
К лицевому отделу головы относят: полости глазниц, носа и рта. В состав боковой области лица входят: щечная, околоушно-жевательная и глубокая области лица.
Верхний этаж костей лицевого черепа представлен двумя верхними челюстями, скуловыми костями, небными костями, слезными костями, нижними носовыми раковинами и сошником.
К среднему этажу костей лицевого черепа относится нижняя челюсть, соединенная с основанием черепа височно-нижнечелюстным суставом. У новорожденных нижняя челюсть состоит из двух половин, соединенных подбородочным симфизом.
На уровне второго малого коренного зуба по наружной поверхности нижней челюсти расположено подбородочное отверстие, через которое выходят подбородочные сосуды и нерв.
К нижнему этажу костей лицевого черепа относится подъязычная кость.
Околоносовые пазухи
Верхнечелюстная пазуха (имеет 6 стенок) сообщается со средним носовым ходом верхнечелюстной расщелиной. Клиновидная пазуха, парная, заключена в теле клиновидной кости под турецким седлом. Спереди каждая пазуха открывается на верхней стенке полости носа апертурой клиновидной пазухи. При инфекционном воспалении пазухи (сфеноидите) возможно проникновение инфекции в среднюю черепную ямку, пещеристый синус, к зрительному нерву и т.д. Лобная пазуха заключена в толщине лобной кости в области надбровных дуг, имеет 4 стенки. Сообщается со средним носовым ходом, откуда инфекция может вызвать воспаление лобной пазухи (фронтит). Пазухи решетчатой кости представлены решетчатым лабиринтом, состоящим из нескольких пазух, разделенных костными пластинками. Выделяются передние, средние и задние пазухи. Передние и средние открываются в средний носовой ход, задние сообщаются с верхним носовым ходом. Развитие инфекции в пазухах может привести к проникновению воспаления в переднюю черепную ямку.
Кровоснабжение языка обеспечивается язычной артерией, венозный отток - язычной веной, а иннервация - язычным нервом. Обнажение и перевязка язычной артерии осуществляется в пределах тругольника Пирогова. Сторонами этого треугольника являются: m.mylohyoideus, m.digastricus, n.hypoglossis. Именно этот нерв следует отодвинуть для обнажения язычной артерии. При неосторожных действиях, помимо повреждения нерва, возможно и повреждение стенки глотки.
Проекции поверхностных сосудисто-нервных образований. Топографию ветвей лицевого нерва следует учитывать при нанесении разрезов на лице при гнойно-воспалительных процессах, например, при гнойном паротите. Лицевой нерв имеет пять групп ветвей. Точка выхода ветвей лицевого нерва на лицо проецируется на скуловой дуге на 0,5см кпереди от козелка. R.temporalis идет вертикально вверх от вышеназванной точки. R.zigomaticus – к наружному углу глаза. R.buccalis – к середине расстояния между крылом носа и углом рта. R.marginalis mandibulae – по краю нижней челюсти. R.colli – вертикально вниз. Чувствительные ветви тройничного нерва проецируются по вертикальной линии, проведенной через границу внутренней и средней трети надглазничного края. N.supraorbitalis (n.oftalmicus) проецируется в вышеуказанной точке. N.infraorbitalis (n.maxillaris) – на 0,5 см ниже подглазничного края. N.mentalis (n.mandibularis) – на 2см выше нижнего края нижней челюсти. В этих точках можно произвести блокаду чувствительных ветвей тройничного нерва при его невралгии. Обонятельные нервы из полости черепа в полость носа проникают через решетчатую пластинку. A.facialis (ветвь a.carotica externa) проецируется по линии, соединяющей место пересечения жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти и внутренний угол глаза, несколько отклоняясь от этой линии кпереди. Точка пальцевого прижатия лицевой артерии находится на середине тела нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. На этой же линии на уровне крыла носа находится анастомоз лицевой вены с глубоким венозным сплетением лица (plexus venosus pterygoideus).
Щечная область. Границы щечной области проходят по переднему краю жевательной мышцы, подглазничному краю, носогубной и носощечной складкам, по краю нижней челюсти. Кожа щечной области подвижна, подкожная клетчатка хорошо развита. Следует обратить особое внимание на клетчаточные пространства щеки и их связи. Кпереди от края жевательной мышцы находится жировое тело щеки – комок Биша, покрытый капсулой, образованной фасцией жевательной мышцы. Жировое тело щеки имеет три отростка – височный, глазничный и крылонебный. При воспалительном процессе в жировом комке следует ожидать распространения его по отросткам в соответствующие области. Собственная фасция носит название fascia buccopharingea, проходит кнутри от ветви нижней челюсти и покрывает наружную стенку глотки. Таким образом, воспалительный процесс из подкожно-жировой клетчатки щеки может распространиться на окологлоточное пространство.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2020-03-26; просмотров: 768; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.200.26.112 (0.007 с.)