Ущемленные грыжи: виды, особенности техники операций. Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов брюшной полости

Ущемленная грыжа

При резком повышении внутрибрюшного давления (при подъеме тяжестей, кашле, дефекации) мобильные органы брюшной полостц выходят через грыжевые ворота в грыжевой мешок, и вследствие раздражения брюшины происходит сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемленные грыжи составляют 4,5-5,0% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

 Клиническая картина ущемлённой грыжи

 • внезапное начало при впервые появившейся или уже имевшейся грыже во время повышения внутрибрюшного давления;

• невправимость ранее вправимой грыжи;

• внезапная резкая, постепенно усиливающаяся, иногда приступообразная боль в животе;

 • тошнота, икота, мучительная многократная рвота;

 • задержка стула и газов;

 • общее тяжелое, часто коллаптоидное состояние больного;

• напряжение, резкая болезненность грыжевого выпячивания;

 • отрицательный симптом кашлевого толчка;

 • дальнейшее развитие симптомов заболевания связано с нарастанием симптоматики, обусловленной ущемлением и прогрессированием явлений кишечной непроходимости и перитонита.

По механизму различают:

 • эластическое ущемление;

 • каловое;

 • комбинированное ущемление.

 Патогенез эластического ущемления

• быстрое внедрение внутренностей в грыжевой мешок;

 • рефлекторный спазм мышц в области грыжевых ворот;

• нарушение венозного оттока в ущемлённых органах;

• отёк стенки ущемлённых органов;

 • прекращение артериального притока ишемия стенки органов, их некроз и гангрена;

 • развивается картина странгуляционной кишечной непроходимости с перитонитом, флегмоной грыжевого мешка и брюшной стенки.

 Патогенез калового ущемления

 • сдавление находящихся в грыжевом мешке органов в результате переполнения их каловыми массами, газами.

• развитие патологических изменений происходит сравнительно медленно, петли кишки перерастягиваются, утрачивая способность перистальтировать - нарушается эвакуация содержимого, развивается обтурационная кишечная непроходимость.

• в результате сдавления сосудов брыжейки нарушается венозный отток, а в последующем, с возникновением отёка, и артериальный приток, стенка ущемлённой кишки некротизируется, развивается флегмона грыжевого мешка и брюшной стенки, перитонит.

 Патогенез комбинированного ущемления

 • его возникновение и клинические проявления складываются из признаков эластического и калового ущемлений.

 Особые разновидности ущемления

 Ретроградное (грыжа Майдля) - “обратное” ущемление трёх и более петель тонкой кишки, в виде букв “V” или “W”, причём петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть жизнеспособными, в то время как петли, находящиеся в брюшной полости, некротизируются.

 Пристеночное (грыжа Рихтера) - ущемляется противобрыжеечный край кишечной стенки. Чаще всего такой вид ущемления наблюдается при бедренных, паховых, реже пупочных и грыжах белой линии живота.

 Мнимое или ложное (ущемление Брока) - перитонит различного, не связанного с ущемлением грыжи, генеза, а так же асцит могут симулировать ущемление грыжи вследствие заполнения грыжевого мешка вправимой или невправимой грыжи экссудатом или транссудатом, сопровождающееся появлением боли, напряжения в области грыжевого мешка.

Грыжа Литтре - ущемление дивертикула Меккеля - патогенез и клиническая картина напоминают пристеночное ущемление (грыжу Рихтера).

Особенности оперативного лечения ущемленных грыж

 «Не рассекая ущемляющего кольца, вскрыть грыжевой'мешок, удалить выпот, провести ревизию жизнеспособности ущемленного органа!».

Кишка жизнеспособна: розовая или красного цвета, серозная оболочка гладкая блестящая; слегка отечная стенка; пульсация сосудов сохранена; видимая перистальтика на ущемленном участке.

  Кишка нежизнеспособна: черно-землистого или черного цвета; стенка отечна с участками субсерозных кровоизлияний; имеется тромбоз крупных сосудов; пульсация мелких сосудов отсутствует; перистальтики нет, и она не восстанавливается; при действии гипертонических растворов она «проваливается».

Варианты операций

Кишка жизнеспособна - рассекается ущемляющее кольцо, кишка погружается в брюшную полость, производится грыжесечение и пластика грыжевых ворот.

Кишка нежизнеспособна - срединная лапаротомия, внутрибрюшная резекция кишки, отступя проксимально не менее 40 см, и дистально - не менее 15-20 см с анастомозом «бок в бок», допустимо - «конец в конец». Удаление содержимого грыжевого мешка наружу, грыжесечение и пластика грыжевых ворот.

Брюшная часть пищевода длиной 1,5-2 см простирается от пищеводного отверстия диафрагмы до кардиального отверстия желудка. В области диафрагмального отверстия имеется мышечный жом (сфинктер Губарева), здесь перед переходом в желудок пищевод несколько сужен и изгибается влево.

Пищевод по отношению к брюшине может располагаться мезоперитонеально или интраперитонеально. Кровоснабжение данного отдела пищевода осуществляется ветвями нижней диафрагмальной артерии и левой желудочной артерии, а венозный отток происходит в непарную и полунепарную вены, а также в левую желудочную вену. Иннервация – ветвями блуждающего нерва и аортального симпатического сплетения (пищеводного сплетения).