Анатомо-хирургическое обоснование резекции тонкой кишки. Виды кишечных анастомозов и техника их наложения.

Оперативные вмешательства на кишечнике

Принципы операций на тонком кишечнике:

· Ушивание раны: Точечную(колотую)закрывают кисетным швом;

· Резаную (на 1/2 диаметра) – двухрядным швом Альберта (первый ряд через все слои кетгутом, второй ряд узловые серо-серозные швы.

· При повреждении менее 2/3 диаметра – ушивание, более – резекция.

Резекция тонкой кишки

Доступ: нижняя срединная лапаротомия, нижний парамедианный или трансректальный.

Этапы: мобилизация (игла Дешана), резекция (кишечные жомы), анастомоз (конец в конец, бок в бок), устранение дефекта брыжейки.

Формирование межкишечного анастомоза

Различают: анастомоз конец в конец, анастомоз бок в бок и анастомоз конец в бок.

Наиболее часто анастомоз формируют с помощью двухрядного шва: серозно-мышечным швом Ламбера образуют переднюю стенку соустья, затем заднюю стенку формируют скорняжным непрерывным швом Ревердена.

При дивертикуле Меккеля выполняется нижняя срединная лапаротомия, дивертикул отжимают зажимами и отсекают. Рану ушивают в косом направлении двухрядным швом.

Техника операции (резекция). Переднюю брюшную стенку рассекают по срединной линии на уровне пупка. Производят ревизию брюшной полости и в операционную рану выводят пораженную петлю кишки, которую обкладывают салфетками. Устанавливают границы резецируемой части кишкиПри более обширной резекции кишки брыжейку иссекают в виде клина, уделяя особое внимание сохранению кровоснабжения остающихся участков кишки. Вначале у места предполагаемого пересечения с одной и другой стороны от резецируемого участка кишки через отверстия, проделанные в брыжейке, проводят марлевые полоски-держалки. Петлю кишки расправляют и, натягивая марлевые полоски, осторожно рассекают в виде клина только брюшинный листок брыжейки Брюшину тупо сдвигают в стороны от разреза и отпрепаровывают сосуды, которые изолированно перевязывают и пересекают между кровоостанавливающими зажимами. После перевязки сосудов пересекают брыжейку и на резецируемый участок кишки накладывают кишечные жомы, а на остающийся участок — швы-держалки по свободному и брыжеечному краям.

Если приводящий отдел петли кишки переполнен содержимым, то, сдавливая кишечную стенку пальцами, перемещают кишечное содержимое в вышележащие отделы кишки, и, отступя на 10—15 см от места предполагаемого пересечения, кишку пережимают мягким жомом, на бранши которого надеты мягкие резиновые трубки.

Кишку пересекают между наложенными держалками и твердым жомом с одной и другой стороны от резецируемого участка и препарат удаляют

Соединение пересечённых участков кишки называется кишечным анастомозом. Кишечные анастомозы накладывают по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.

Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов — сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов (см. рис. 8.55). Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться. Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка и при соединении тонкой кишки с толстой.

Кишечные швы, их характеристика. Требования, предъявляемые к ним.

В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузырь).

Главные требования к кишечному шву: — кишечный шов должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов недолжнырасходиться; — кишечный шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры изполостиоргана, — кишечный шов должен обеспечивать хороший гемостаз; — кишечный шов не должен суживать просвет полого органа; — кишечный шов не должен препятствовать перистальтике.

В стенке пищеварительной трубки обычно различают 4 оболочки:

􀀹 слизистая;

􀀹 подслизистая;

􀀹 мышечная;

􀀹 серозная.

В практической хирургии существует футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала, с учетом которого выделяют:

— наружный футляр, состоящий из серозной и мышечной оболочек;

— внутренний футляр, образованный слизистой и подслизистой оболочками.

Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга.

1. При рассечении стенки пищевода в наибольшей степени сокращается внутренний футляр, поэтому стенку пищевода следует прокалывать косо латерально от серозной оболочки к слизистой.

2. При повреждении стенки желудка в наибольшей степени в стороны от разреза смещается наружный футляр, поэтому сквозь стенку желудка игла также должна проводиться в косом направлении, но косо медиально от серозной к слизистой оболочке.

3. Оба футляра тонкой и толстой кишок сочетанно расходятся приблизительно в равной степени, поэтому толщу их стенок следует проши-вать строго перпендикулярно.

Основные требования, предъявляемые к кишечному шву

1. Герметичность — на основе точной адаптации серозных поверхностей сшиваемых участков. Соединенные поверхности серозной оболоч-ки через 12–14 ч прочно склеиваются между собой, а через 24–48 ч серозные слои прочно срастаются.

2. Гемостатичность — за счет прошивания сосудов подслизистого слоя.

3. Прочность — за счет включения в шов подслизистой оболочки.

4. Стерильность — в шов не захватывается слизистая оболочка.

5. Адаптационность — четкая адаптация одноименных слоев.

Для непрерывного шва нужно использовать рассасывающийся материал независимо от того, в качестве наружного или внутреннего ряда он накладывается.

Классификация:

По глубине захвата ткани:

􀀹 серозно-серозный;

􀀹 серозно-мышечный;

􀀹 серозно-мышечно-подслизистый;

􀀹 сквозной.

По стерильности:

— чистый (стерильный);

— грязный (инфицированный).

По рядности:

􀀹 однорядный;

􀀹 двухрядный;

􀀹 трехрядный.

По особенностям выполнения:

— краевой;

— вворачивающий.

По способу выполнения:

􀀹 ручной;

􀀹 механический;

􀀹 смешанный.

Техника выполнения основных швов

Шов Ламбера. Серозно-мышечный узловой шов: на расстоянии 1 см от края раны иглу с нитью проводят через серозный и мышечный слои и выкалывают на серозной поверхности у края раны. С противоположной стороны раны вкол начинают у края раны, затем иглу проводят через серозно-мышечный слой и выкалывают в 1 см от места вкола, причем слизистая в шов не захватывается.

Z-образный шов

Серозно-мышечный узловой шов, состоящий из 4-х стежков, наложен-ных одной нитью. Первый стежок выполняют на 1-й стороне кишки; 2-й сте-жок — на 2-й стороне кишки на одной линии с 1-м стежком; 3-й стежок — на 1-й стороне кишки параллельно 1-му стежку в том же направлении; 4-й сте-жок — на 2-й стороне кишки на одной линии с 3-м стежком параллельно 2-му стежку в том же направлении.

Кисетный шов (шов Дуайена). Шов накладывают против часовой стрел-ки из нескольких серозно-мышечных стежков длиной до 5 мм с малым рас-стоянием между стежками. Стежки располагают по окружности вокруг вооб-ражаемого центра. Первый вкол и последний выкол располагают поблизости один от другого. При затягивании шва центр окружности погружают в него.

Шов Шмидена. Непрерывный кишечный шов через все слои, каждый вкол которого начинают со слизистой оболочки: слизистая оболочка — се-розная оболочка на одной стороне, слизистая оболочка — серозная обо-лочка на 2-й стороне.

Шов Мультановского. Непрерывный обвивной кишечный шов через все слои, наиболее часто применяемый для наложения 1-го ряда швов: се-розная оболочка — слизистая оболочка на одной стороне кишки, слизистая оболочка — серозная оболочка — на 2-й стороне кишки.

Шов Пирогова-Матешука. Кишечный шов без захвата слизистой обо-лочки, узел которого завязывают в просвете кишки.