Ампутации и реампутации конечностей. Показания, способы, техника.

Ампутация - операция по удалению дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей.

Показания к ампутациив настоящее время следующие:

АБСОЛЮТНЫЕ:

I. Травмы

1. Травматический отрыв конечности (полный или почти полный).

При почти полном отрыве дистальный отрезок конечности висит на кожном или кожно-фасциальном лоскуте. В настоящее время даже такую конечность можно сохранить путем выполнения реконструктивной операции, заключающейся в остеосинтезе, наложении сосудистого шва, нейрораффии и т.д. Оптимальным сроком для такой операции считаются первые 6-7 часов после травмы, так как при выполнении данного вмешательства в более поздние сроки на фоне острой ишемии может развиваться тяжелая интоксикация (типа «краш-синдрома») с развитием острой почечной недостаточности. Следует также учесть, что через 6-7 часов после травмы начинается ишемическая контрактура мышц и гангрена, являющиеся показанием для ампутации.

2. Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и нервов.

3. Ожоги и отморожения при невозможности сохранения конечности (ст. III-IV).

II. Гангрена конечности различной этиологии:

1. диабетическая;

2. на почве облитерирующего эндартериита;

3. тромбозы и эмболии крупных артериальных стволов при неэффективности тромболитической терапии итромб-эмболэктомии;

4. анаэробная инфекция при неэффективности консервативных мероприятий.

III. Злокачественные неоперабельные опухоли костей или мягких тканей конечностей.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:

1. длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся консервативному лечению;
2. хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов;
3. тяжелые, неисправимые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера;
4. большие дефекты костей.

Классификация ампутаций

I. Первичные (экстренные)

• выполняются в ближайшие сроки после ранения или травмы (ранние ампутации) по типу первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности при отсутствии явлений воспаления в области повреждения;
• при глубоких обширных ожогах III -IV ст. конечностей (обугливании) с полной утратой их функции;
• при отморожениях III -IV ст. с тотальным омертвением тканей после появления демаркационной линии.

II. Вторичные (срочные) ампутации

- проводятся при неэффективности мер, принятых для сохранения жизнеспособности конечности, и явно выраженном воспалительном процессе в области повреждения, угрожающем жизни больного.

III. Поздние (плановые) ампутации

Выполняются при:

• диабетической гангрене;
• гангрене на почве облитерирующего эндартериита;
• тромбозе или эмболии крупных магистральных артерий;
• неоперабельных злокачественных опухолях;
• хроническом остеомиелите и амилоидозе.

IV. Повторные (реампутации).

Показания:

• при развитии порочной культи, не пригодной для протезирования, -производится спустя несколько месяцев после первичной;
• в случаях, когда после первичной ампутации имеет место распространение (прогрессирование) воспалительного процесса в проксимальном направлении.

СПОСОБЫ РАССЕЧЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

I. Круговой (циркулярный) - кожу и мягкие ткани рассекают в поперечном направлении по отношению к оси конечности.

Различают:

а) гильотинную ампутацию - все ткани рассекают на одном уровне;

б) одномоментную - после рассечения кожи по границе ее смешения рассекают мягкие ткани и кость;

в) двухмоментную — по границе рассеченной и смещенной кожи рассекают мышцы, кость перепиливают на уровне смещенных мышц;

г) трехмоментную, когда после рассечения и смещения кожи по ее границе пересекают поверхностные мышцы, смещают их и пересекают глубокие, смещая их кверху с помощью ретрактора: после этого перепиливают кость.

Учитывая, что выполнение гильотинной ампутации приводит к образованию порочной культи, показаниямидля выполнения этого вида операции является анаэробная инфекция и крайне тяжелое состояние больного.

II. Лоскутный  - основан на выкраивании одного или нескольких лоскутов кожи с помощью которых укрывают культю после выполнения ампутации. Данный метод является более экономичным и лучшим с позиции современного протезирования. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности культи.

III. Овальный - рассечение кожи производят по эллипсу, расположенному под углом к оси конечности.

Основные этапы и техника выполнения ампутаций

Положение больного: на спине, оперируемую конечность отводят в сторону иукладывают на приставной столик. Удаляемая часть конечности должна располагаться справа от хирурга.

Обезболивание: общий наркоз, возможно применение местной анестезии в сочетании с перидуральной.

Наложение кровоостанавливающего жгута используется для уменьшения кровопотери, особенно при травматических ампутациях. Жгут накладывают как можно ближе к предполагаемому месту пересечения тканей для снижения степени ишемизации конечности.

В последнее время ампутации по поводу облитерирующих заболеваний артерий конечностей выполняются без наложения жгута для профилактики дополнительной травматизации сосудов и развития послеоперационных кровотечений из мелких сосудов.

Рассечение кожи и подкожной клетчатки производится скальпелем или ампутационным ножом. Одномоментно рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Вопросы уровня и формы разреза решаются индивидуально в каждом конкретном случае с целью максимального сохранения длины культи.

При циркулярном методе усечения конечности разрез кожи производится дистальнее предполагаемого уровня распила кости на величину диаметра конечности с добавлением 1/6 на сократимость кожи.

При выполнении ампутации лоскутным способом сумма длин обоих лоскутов должна равняться диаметру конечности на уровне предполагаемого распила кости с учетом сократимости тканей. Как правило, один из лоскутов составляет 2/3 диаметра и выкраивается таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности.

Культю кости следует укрывать достаточным количеством мягких тканей, в противном случае может возникнуть порочная культя не пригодная для протезирования. Поэтому включение собственной фасции в кожный лоскут способствует образованию подвижного рубца.

Пересечение мышц производится ампутационным ножом в зависимости от способа ампутации в один или несколько приемов.

Методы формирования культи

В зависимости от того какими тканями укрывается опил кости различают следующие методы:

1. кожно-фасциальный - опил укрывается лоскутом из кожи, подкожной клетчатки и фасции;
2. тендопластический - опил укрывается сухожилиями мышц;
3. костнопластический - для укрытия опила кости используют часть другой кости (при ампутации в н/3 бедра используют надколенник);
4. миопластический — сшиваются мышцы-антагонисты над костным опилом.

При сшивании мышц-антогонистов создается возможность улучшенного артериального кровоснабжения и ликвидации венозного застоя на конце культи. Если же мышцы-антогонисты не сшить, то процент пороков и болезней культи увеличивается, значительно ухудшаются возможности протезирования.