Формы изменчивости грудной клетки, топография межреберья. Методы резекции ребра.

 

Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением органов груди. Индивидуальные особенности формы груди, направление рёбер, ширину межрёберных промежутков следует учитывать при обследовании пациента и выборе способа оперативного лечения.

При короткой и широкой грудной клетке положение рёбер близкое к горизонтальному, межреберья широкие, верхняя апертура грудной клетки невелика. Таким образом, широкая и короткая грудь - это широкие межреберные промежутки и грудина, при этом эпигастральный

угол (ЭУ) более 100 градусов, имеется «поперечное» положение сердца, граница которого выступает за пределы среднеключичной линии.

При узкой и длинной грудной клетке узкие межреберные промежутки, рёбра наклонены кпереди, межрёберные промежутки узкие, верхняя апертура грудной клетки широкая, ЭУ менее 100 градусов.

У женщин грудная клетка в нижнем отделе уже и короче, чем у мужчин.

У грудных детей переднезадний размер грудной клетки преобладает над поперечным, имеется горизонтальное направление рёбер, грудная клетка короткая, диаметр нижней апертуры больших размеров, соответственно размерам печени.

При врожденных дефектах грудная клетка может иметь специфическую форму – плоскую, воронкообразную и килевидную, а при эмфиземе лёгких - бочкообразную.
Показания. Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике (см. ниже), поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры.
Обезболивание. Резекцию ребра большей частью производят под местной инфильтрационной анестезией по линии разреза с дополнительной инфильтрацией 0,25% раствором новокаина надкостницы и межреберных мышц выше и ниже резецируемого ребра.
Техника операции. Перед операцией устанавливают уровень расположения экссудата и после этого производят прокол плевры. При наличии гноя в плевральной полости приступают к резекции участка ребра. Обычно при эмпиемах резецируют небольшой участок (3—5 см) VIII или IX ребра между лопаточной и средней под­мышечной линией. Производят разрез мягких тканей длиной 6—8 см по ходу ребра посередине его наружной поверхности; затем продольно на протяжении всей раны разрезают скальпелем надкостницу ребра, добавляя на концах этого разреза надкостницы два коротких поперечных разреза. Изогнутым распатором Фарабефа отделяют надкостницу до уровня верхнего, а затем нижнего края ребра. Отделив надкостницу с наружной поверхности ребра, переходят к отслоению ее по внутренней его поверхности. Сначала освобождают от надкостницы узкий участок, а затем подводят под ребро рас­\патор Дуайена и равномерными движениями распатора вдоль ребра отделяют надкостницу от его внутренней поверхности. Не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую браншу реберных ножниц и пересекают ребро с одной, а за­тем с другой стороны на протяжении 3—5 см. Скальпелем рассекают задний листок надкостницы и плевру; через образовавшееся отверстие вводят указательный палец для ревизии полости и удаления сгустков. В рану вводят резиновый дренаж; накладывают кетгутовые швы на пристеночную плевру и межреберные мышцы, плотно охватывающие трубку. Дренажную трубку фиксируют к коже полоской пластыря.
Больного укладывают в постель на больной бок, конец дренажной трубки соединяют с отсасывающим прибором, устроенным по принципу сифона. Через дренажную трубку в полость плевры периодически вводят антибиотики.
Резекция ребра при остеомиелите.
 Особенностью операции является то, что не удается отслоить надкостницу на всем протяжении резецируемого участка ребра. Поэтому в таких случаях отделяют ребро по возможности от межреберных мышц и резецируют пораженный участок вместе с надкостницей и Рубцовыми тканями. Межреберные сосуды пересекают между двумя лигатурами.

57. Пневмоторакс: виды, принципы хирургического лечения.
Неотложная помощь при открытом пневмотораксе
Первая помощь – наложение на рану асептической окклюзионной повязки; вагосимпатическая блокада.
При оперативном лечении ранений грудной клетки с открытым пневмотораксом выполняется первичная хирургическая обработка раны и герметизация плевральной полости. Следует превратить открытый пневмоторакс в закрытый, т.е. герметично ушить рану двухрядным швом, в плевральную полость вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде.
Другими способами вмешательства являются:
- наложение плевромышечных швов, наложение интеркостальных швов (полиспасный шов), поднадкостничная резекция ребра.
- применение пластических способов: пластика мышечным лоскутом на ножке, диафрагмой, краем легкого, заплатой из синтетического материала.
Неотложная помощь при клапанном пневмотораксе
- удаление избытка воздуха из плевральной полости п иглой Дюфо во втором межреберье с резиновым клапаном (дренаж по Н.Н.Петрову), или дренирование сзади в 7 – 8 межреберье с последующей активной аспирацией.
При закрытом пневмотораксе производят торакотомию с поднадкостничной резекцией двух рёбер, а затем герметизацию легкого при нарушении его целостности. После наложения швов на ткань лёгкого с захватом висцеральной плевры накладывают шов раны с захватом пристеночной плевры.

58. Мастит: топографо-анатомическая классификация и методы оперативного лечения.
Топографо-анатомическая классификация маститов:
1. Субареолярный
2. Подкожный
3. Интрамаммарный
4. Ретромаммарный
При итрамаммарных абсцессах гнойник вскрывают над местом уплотнения радиальным разрезом длиной 6-7 см. После пальцевого разрушения перегородок гнойных полостей удаляют некротизированные ткани, полость гнойника промывают растворами антисептиков и дренируют с налаживанием проточно-промывной системы.
При ретрамаммарных гнойниках производят разрез Банденгейера дугообразный по нижней переходной складке молочной железы, после отслаивания железы радиальными разрезами удаляют некротизированные стенки, полость гнойника дренируют через дополнительный разрез.
Особенности:
- длина в два раза больше глубины;
- необходимотсь контрапертуры;
- тщательная ревизия раны с вскрытием карманов и затеков.

59. Способы оперативного лечения рака молочной железы.
Этапы радикальной мастэктомии (По Холстеду-Мейеру)
1. Доступ - овальный разрез кожи в пределах здоровых тканей отступя от краев на 5-6 см.
2. Удаление опухоли вместе с молочной железой и блоком подлежащих тканей в пределах fascia claviculopectorale.
3. Удаление регионарных лимфатических узлов (зональность) – по ходу подмышечной вены, передних грудных лимфоузлов (узлы Зоргиуса) электроножом, тщательный гемостаз и дренирование.
4. Ушивание раны (возможна кожная пластика).
В последние годы всё большее распространение получает операция Пейти, при которой выполняется мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы.

60. Анатомо-хирургическое обоснование доступов к органам грудной полости: сердцу, легкому, пищеводу.
Оперативные доступы к органам груди:
1. Внеплевральные (без вскрытия плевральной полости);
2. Чресплевральные доступы:
а) продольные;
б) поперечные;
в) комбинированные;
3. Переднебоковые, боковые, заднебоковые;
4. Доступы: по межреберьям, с пересечением ребер, грудины, сочетанные.
Переднебоковая (типичная) торакотомия
  Положение: на спине или здоровом боку.
Переднебоковой доступ через 4 (5 – 6) межреберье.
 Разрез по верхнему краю нижележащего ребра, не доходя до грудины 2 см. до задней подмышечной линии.Боковая торакотомия (операции на всех органах грудной полости
Положение: на здоровом боку.
Разрез через 5-6 межреберья от околопозвоночной до среднеключичной линии.
Заднебоковая торакотомия (операции на задних отделах лёгкого)
- Положение: на животе или полубоковое (на здоровом боку);
Разрез на уровне 3-4 грудных позвонков по паравертебральной линии до угла лопатки (VIII-IX рёбра), затем до передней подмышечной линии;
Продольная стернотомия (доступ к органам переднего средостения)
Положение: на спине;
Разрез по средней линии на 2 см. выше рукоятки и на 3 см ниже мечевидного отростка продольное рассечение стернотомом;
Соединение краев – леской или скобочными швами.
Поперечный комбинированный чресдвуплевральный доступ (доступ ко всем отделам сердца и крупным сосудам):
Положение: на спине.
Разрез: двусторонняя торакотомия через 4-6 межреберье справа, с поперечным пересечением грудины по соответствующему межреберью.

61. Топографическая анатомия переднего средостения. Способы дренирование.
Средостение – комплекс органов и сосудисто-нервных образований, ограниченных медиастинальной плеврой и листками внутригрудной фасции, телами грудных позвонков, задней поверхностью грудины и диафрагмой. Сверху средостение переходит в фасциально-клетчаточные пространства переднего отдела шеи.
Принято различать переднее и заднее средостение. Переднее средостение разделяют на верхний отдел (от верхней границы грудной полости до бифуркации трахеи), содержащее вилочковую железу, крупные сосуды и нервы.
Переднее средостение. Занимает большую часть средостения и содержит вилочковую железу, трахею с бифуркацией, крупные кровеносные сосуды (плечеголовные вены, верхнюю часть ВПВ, восходящую аорту, дугу аорты, лёгочный ствол и лёгочные вены. Вилочковая железа расположена в верхнем межплевральном отделе переднего средостения, спереди примыкает к рукоятке грудины, позади нее плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади – перикард. У детей железа имеет розовую окраску, у взрослых подвергается жировому перерождению и приобретает желтоватую окраску.

Снаружи фасциальный футляр железы связан с фасциальными влагалищами окружающих сосудов и перикардом. Кпереди расположены передние средостенные лимфатические узлы. Сочетание гиперфункции увеличенной железы и лимфоузлов с гипоплазией надпочечников у детей носит название тимико-лимфатический статус.
Доступ к переднему средостению при наличии гнойного процесса в области грудины не составляет проблемы, и передний медиастинит в таких случаях ведут открытым путем. Если гнойный медиастинит возникает после торакотомии с широким вскрытием медиастинальной плевры, то дренирование зоны гнойного очага осуществляется через плевральную полость и плевральные дренажи.
КОЛЛЕГИ, Я НЕ УМЕЮ ЭТО НАХОДИТЬ, ПРОСТИТЕ

62. Топографическая анатомия заднего средостения. Способы дренирования.
В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются межреберные артерии, немного кпереди от них — межреберные вены, справа впадающие в v. azygos, а слева — в v. hemiazygos. Латеральнее и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические стволы с отходящими от них nn. splanchnici (major и minor). Все эти образования прикрыты фасцией и париетальной плеврой. Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пищевод с блуждающими нервами. Эти образования окружены клетчаткой заднего средостения и прилежат к его передней стенке. Нисходящая аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод — с правой средостенной плеврой.
При невскрытой плевре для заднего гнойного медиастинита методом выбора является внеплевральное дренирование. Оно может быть осуществлено сверху, со стороны шеи (чресшейная медиастинотомия). Доступ состоит из передней продольной коллотомии и проникновении тупым путем вдоль стенки пищевода в заднее средостение или вдоль стенки трахеи — в переднее средостение. При этом тугим тупфером создается длинный и узкий канал до получения гнойного содержимого абсцесса или скудного мутного экссудата при развитии флегмоны. В последнем случае хирург искусственно формирует полость, осторожно разделяя тупфером инфицированную клетчатку. При ранениях пищевода или несостоятельности его швов эффективность доступа определяется получением на тупфере частиц принятого через рот сульфата бария. При низкой локализации гнойного очага (ниже уровня бифуркации трахеи) для вненлеврального дренирования следует использовать чрезбрюшинный доступ через пищеводное отверстие диафрагмы. Однако следует заметить, что если нижний медиастинит, вызванный ранением наддиафрагмального отдела пищевода, развивается после торакоабдоминального ранения, этот доступ из-за послеоперационной инфильтрации окружающих тканей может быть затруднен. ПРОСТИТЕ.

Для изучения следующих вопросов необходимо знать следующее.
Доступы к сердцу:
Внеплевральный доступ применяют при перикардитах, операциях на сердце со вскрытием его полостей. Доступ обеспечивается продольным рассечением грудины на всём протяжении (по Мильтону) и Т-образным разрезом (по Лефору).

Чресплевральный доступ к органам средостения проводят используя переднебоковой разрез (2-3-4 межреберья) от грудины до подмышечной линии. Минимально инвазивный доступ к сердцу: с использованием видеоторакоскопической техники и для «открытых» операций на сердце.

Доступ Доти: разрез до 10 см по срединной линии над грудиной от 3 межреберья книзу. Грудину рассекают Т-образно - перпендикулярно в границах 3-го межреберья и вертикально через мечевидный отросток.

Метод Касегава: поперечная стернотомия во втором межреберье справа до середины основания мечевидного отростка в виде «открытой двери».

63. Принципы оперативного лечения врожденных пороков сердца.
Перевязка открытого артериального протока
Различают два типа вмешательств: с пересечением и ушиванием протока; с введением в проток закупоривающей пломбы.
Техника. Левосторонняя торакотомия по 4 межреберью, вскрытие медиастинальной плевры, выделение протока, его перевязка и пересечение. Закупоривание протока производят раскрывающимся металлическим зондом, фиксирующимся к стенкампротока.
Операция при коарктации аорты (
Показанием для операции является недостаточность кровообращения.
Техника операции. Выполняют боковую или заднебоковую торакотомию в 4-м межреберье, рассекают медиастинальную плевру, мобилизуют аорту выше и ниже коарктации, производят
резекцию суженного участка с формированием анастомоза конец в конец. При большом участке сужения производят протезирование аорты синтетическим трансплантатом.
Закрытие дефекта межпредсердной (ДМПП) и межжелудочковой (ДМЖП) перегородок.
Пластику вторичных ДМПП и ДМЖП производят в условиях искусственной умеренной гипертермии или искусственного кровообращения.
Доступы: правосторонняя или левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4 межреберье, продольная стернотомия или двусторонняя торакотомия по 4 межреберью с продольной стернотомией.
Техника: вскрытие полости предсердия или желудочка, пластика дефекта синтетической заплатой.
При стенозе митрального клапана через классический доступ производится инструментальная комиссуротомия (через ушко левого предсердия); при недостаточности митрального клапана выполняют его протезирование шаровым протезом или пластика биотрансплантатом.

64. Оперативное лечение приобретенных пороков сердца.
Аортальные пороки сердца.
Оперативное лечение больных с аортальной недостаточностью показано всем симптоматическим пациентам, находящимся во II функциональном классе NYHA или выше, а также с фракцией выброса > 20-30% или с конечным систолическим диаметром < 55 мм. Дополнительным показанием также является конечно-диастолический диаметр, приближающийся к 70 мм. Пациенты с более серьезным повреждением контрактильной функции левого желудочка имеют значительно более высокий риск операции и послеоперационную летальность. Протезирование аортального клапана показано всем пациентам с аортальным стенозом, имеющим симптомы заболевания, а также пациентам без симптомов с высоким трансвальвулярным градиентом давления (больше 60 мм рт.ст.), площадью отверстия ≤ 0,6 см 2, коронарной или другой клапанной патологией, до того, как разовьется левожелудочковая декомпенсация.
Хирургическая коррекция аортального порока осуществляется с помощью его протезирования механическими, биологическими каркасными и бескаркасными протезами или криоконсервированными аллографтами. У некоторых пациентов возможно выполнение реконструкции аортального клапана. В случаях узких аортальных колец для достижения оптимальной гемодинамики выполняется пластика корня аорты биологическим материалом. Операции проводятся как из стандартного так и миниинвазивного доступа.
Митральные пороки сердца.
Показания к операции при митральном стенозе определяются площадью левого атриовентрикулярного отверстия. Митральный стеноз с площадью МК ≤1 см2 считается критическим. У физически активных пациентов или больных с большой массой тела сужение отверстия 1,2 см2 может также оказаться критическим. Таким образом, показанием к операции у больных с митральным стенозом является уменьшение площади МК < 1,5 см2 и II и более функциональный класс NYHA.Показанием к операции при митральной недостаточности является площадь эффективного отверстия регургитации > 20 мм2, II и более степень ругургитации и II-III функциональный класс NYHA.
Оперативное лечение митральной недостаточности должно быть проведено до того как КСИ достигнет 40-50 мл/м2, так как увеличение его ≥ 60 мл/м2 предполагает неблагоприятный прогноз. Хирургическая коррекция митрального порока осуществляется с помощью его протезирования искусственными механическими и биологическими протезами. При имплантации протезов у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью обязательно проводится сохранение естественного хордального аппарата или имплантация искусственных хорд из политетрафторэтилена. У 30-40% пациентов возможно выполнение реконструктивных операций на митральном клапане. Для этого используются различные методы реконструкции: аннулопластика на жестких и мягких кольцах, резекция створок, имплантация искусственных хорд, пластика «край в край». Восстановление нормальной функции митрального клапана у большинства пациентов в последующем не требует пожизненной антикоагулянтной терапии.
Операции на митральном клапане выполняются как из стандартной стернотомии, так и из правосторонней миниторакотомии.
Пороки трехстворчатого клапана.
Показанием к операции при стенозе трехстворчатого клапана является эффективная площадь отверстия < 1,5 см2, а при недостаточности регургитация крови в правое предсердие II- III степени. При выборе способа коррекции трикуспидального порока учитывается наличие у пациента предикторов резидуальной легочной гипертензии: ДЛА > 50 мм рт.ст., толщины стенки ПЖ > 7мм, диаметра ЛП > 55 мм, ФВ ПЖ < 30%. НУ А ХУЛИ БЫ И НЕ ЗНАТЬ ЭТО

65. Методы пункции перикарда: техника выполнения, сравнительная оценка.
Способы пункции перикарда
Показания: с диагностичсекой и лечебной целью при тампонаде сердца и выпотных перикардитах:
1. По Марфану– под мечевидным отростком.
2. По Ларрею– под VII межреберным хрящом у мечевидного отростка.
3. По Пирогову-Делорму - через IV межреберье слева у грудины.
4. По Куршману– слева по среднеключичной линии в V-VI межребеье.
Вскрытие перикарда (перикардиотомия)
Показани я: гнойный перикардит, тампонада сердца.
Доступ – боковой или переднебоковой в 4 межреберье. Разрез дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему. Второй разрез – вдоль проекции предсердно-желудочковой борозды. После опорожнения полости перикарда производят дренирование и редкие швы на стенки перикарда.
Перикардиотомия по Бакулеву производится вертикальным разрезом по левому края грудины с резекцией ребер. Перикард рассекают и подшивают к надкостнице грудины и межрёберным мышцам, полость перикарда дренируют, рану ушивают редкими швами.

66. Анатомо-хирургическое обоснование операций при ранениях сердца.
Признаки ранения сердца: рана сердца: сверху II ребро; снизу – реберная дуга; слева – средняя подмышечная линия; справа – грудинная линия; признаки наружного или внутреннего кровотечения; нарастание тяжести состояния больного.
Доступ: право- левосторонняя торакотомия от края грудины до задней подмышечной линии.
Техника ушивания раны: вскрытие перикарда (см.выше), аспирация крови и сгустков. При небольших ранениях после наложения швов-держалок по краям раны, накладывают узловые швы. При зашивании больших дефектов накладывают широкий круговой или П-образный шов. При ранении ушка сердца накладывают круговую лигатуру.
Особенности вмешательства:
* Обязателен осмотр задней стенки сердца!
* Края раны не иссекать!
*Ушивание производить узловыми или матрацными швами синтетическим материалом с прокладками;
* Избегать травмы венечных сосудов!