Классификация случайных ран. Эволюция методики первичной хирургической обработки случайных ран.

Случайные – все считаются первично инфицированными, осложняются кровотечением, могут привести к смерти.

В зависимости от вида ранящего предмета:

Резанные – наносятся острым предметом (нож, стекло, бритва). Края раны ровные, зияют, имеют большую глубину, кровотечение обильное. Опасны из-за повреждения кровеносных сосудов, нервов, полых органов.

Колотые – наносятся острым и длинным предметом (игла, штык, шило, гвоздь). Маленький диаметр наружного повреждения и глубокий раневой канал. Раневой канал узкий. Наружного кровотечения нет, но кровь скапливается в тканях, полостях, образуя гематомы.

Рубленые – наносятся острым, тяжелым предметом (топор, сабля, лопата). Обширное повреждение поверхностных и глубоколежащих тканей с развитием некрозов. Выражен болевой синдром. Часто сопровождаются повреждение костей. Края имеют размозжённый характер.

Ушибленные, рваные, размозженные – наносятся тупым предметом (молоток, камень, бревно). Выражен болевой синдром. Края ран – неровные, размозжены, легко инфицируются. Размозженные ткани – благоприятная среда для размножения микробов, поэтому эти раны осложняются развитием инфекций.

Укушенные – возникают от укуса животного или человека. Такие раны загрязнены вирулентной микрофлорой ротовой полости, поэтому осложняются развитием острой хирургической инфекций. Слюна змеи содержит яд, а собак вирус бешенства.

Огнестрельные – возникает в результате воздействия огнестрельных ранений пулями, осколками снарядов и др. предметами, имеющими высокую кинетическую энергию ранящего снаряда, что обуславливает сложную форму раневого канала, обширность зоны поражения, высокую степень микробного загрязнения.

Небольшой диаметр входного отверстия затрудняет доступ кислорода, что благоприятно для развития анаэробной инфекции.

+ могут быть смешанного характера

 

По степени инфицированности:

Свежеинфицированные - все случайные, так как с ранящим предметом с поверхности кожи микробы попадают в рану.

Гнойные – в которых развивается инфекционный процесс.

По отношению к полостям:

Непроникающие – барьерная перегородка полости не повреждена (брюшина, плевра, твердая мозговая оболочка, синовиальная оболочка сустава).

Проникающие – барьерная перегородка нарушена, могут быть повреждения внутренних органов.

По сложности:

Простые – повреждается кожа, подкожная клетчатка, мышцы.

Сложные – повреждаются внутренние органы, кости.

В зависимости от повреждения анатомического субстрата:

• мягких тканей;
• с повреждением кости;
• с повреждением крупных сосудов и нервов;
• с повреждением сухожилий;
• внутренних органов.

По числу ранений у одного пострадавшего:

• одиночные;
• множественные;
• сочетанные (повреждение нескольких органов анатомической области).

По анатомической локализации:

• ранения шеи;
• ранения грудной клетки;
• ранения брюшной полости;
• ранения бедра и др.

Принципы первичной хирургической обработки: ПХО показана при всех случайных ранах, поскольку они всегда инфицированы; Необходимы качественное иссечение нежизнеспособных краев раны; Все омертвевшие ткани и инородные тела должны быть удалены из раны.

Правила первичной хирургической обработки: Тщательное выполнение анестезии; Бережное отношение к тканям; Немедленный тщательный гемостаз; Применение хороших хирургических инструментов и шовного материала; Создание условий для оптимального дренирования раневого канала и межтканевых «карманов»

8. Виды трансплантации тканей и органов. Пересадка почки, сердца, печени.

Основные виды трансплантации: 

· аутогенная (орто- или гетеротопная) донор и реципиент одно и то же лицо.       

Ортотопическая трансплантация – пересадка органа на его обычное место.

Гетеротопическая трансплантация – пересадка органа на любое другое анатомическое место. К этому же типу операций относится и реплантация – вживление в организм хозяина отсечённого органа или оторванной части тела.

· аллогенная – пересадка органа от донора того же биологического вида (от человека к человеку);  

o изогенная – донор и реципиент однояйцовые близнецы;  

o сингенная – донор и реципиент родственники 1-й линии родства;

· ксеногенная - донор и реципиент принадлежат к разным видам (пересадка от обезьяны человеку). Сопровождается необратимой реакцией отторжения. В будущем может оказаться перспективным с развитием генетически модифицированных органов от животных.       

Основные проблемы аллотрансплантации – существование биологических барьеров, т.е. все органы, ткани, клетки, несущие признаки генетической чужеродности, неизменно подвергается реакции отторжения при их трансплантации в другой организм.

Впервые произвёл пересадку почки Ю. Вороной. Преимущества пересадки почек перед хроническим гемодиализом очевидны. Наилучшие результаты трансплантации почки наблюдаются, когда реципиент и живой родственный донор имеют идентичные HLA-антигены. Риск для живого донора во время нефрэктомии минимальный, оставшаяся почка умеренно гипертрофируется и полностью замещает функцию удалённой. Донорскую почку обычно пересаживают в подвздошную ямку внебрюшинно. Сосуды почки сшивают с наружными подвздошными артерией и веной. Кососрезанный мочеточник имплантируют в мочевой пузырь. Нормализация деятельности почки происходит в течение нескольких суток, а явления почечной недостаточности купируются спустя несколько недель. Показаниями к пересадке почки является: терминальная стадия ХПН, вызванная хроническим гломерулонефритом или инсулинзависимым диабетом; поликистоз почек; гипертензивный нефросклероз; системная красная волчанка.  

   

Первая успешная пересадка сердца принадлежит Бернарду, а в России – Шумакову. В качестве донора для пересадки сердца должен быть подобран человек со здоровым сердцем с клинически установленной смертью мозга. Пересадку сердца выполняют в отделениях сердечной хирургии, располагающих опытом проведения искусственного кровообращения с холодовой кардиоплегией. Оперативный доступ – срединная стернотомия. После вскрытия перикарда вводят канюли в нижнюю и верхнюю полые вены для подключения аппарата искусственного кровообращения. Сердце донора и реципиента иссекают почти полностью, оставляя участки задних стенок обоих предсердий (места впадения полых вен в правое предсердие и место впадения лёгочных артерий в левое предсердие). Сердце донора соединяют швами с оставшейся задней стенкой левого предсердия, перегородкой между ними, остатком правого предсердия, аортой и лёгочной артерией реципиента.       

В специальных центрах пересадки органов применяется трансплантация печени, одна из наиболее сложных и длительных операций. Показанием к пересадке печени является: терминальная стадия цирроза печени, вызванная алкоголем, гепатитом В и С, аутоиммунным гепатитом. Применяют в основном ортотопическую, реже гетеротопическую трансплантации. При ортотопической трансплантации печень реципиента удаляют, на её место пересаживают аллогенную печень донора. Выделенные сосуды печени донора соединяют с нижней полой веной, воротной веной и печёночной артерией реципиента. Желчный проток донорской печени соединяют анастомозом с выключенной по Ру петлёй тощей кишки реципиента. При гетеротопической трансплантации печень реципиента не удаляют (!).

Виды кожной пластики.

Пластика кожи является частным видом реконструктивных операций по восстановлению целостности кожного покрова и форм человеческого тела.        

Все многочисленные пластические операции при замещении кожных дефектов можно разделить на 3 основные группы: 

· Местная пластика. 

· Лоскутная пластика (этапная пересадка на питающей ножке). 

· Свободная трансплантация.

Местная пластика.

Особенности этого вида пластики: материал находится в непосредственной близости с дефектом, а также одномоментность операции. Особая ценность представляется в восстановительной хирургии лица (значительные резервы кожи и богатейшее кровоснабжение в этой области). Варианты местной пластики:       

· Простая мобилизация раны – если угол расходящихся углов раны не более 60°, то возможно ликвидировать дефект сближением краёв.       

· Способ ослабляющих разрезов (овальных или в шахматном порядке).       

· Перемещение лоскутов из соседних тканей. Классическим примером может служить индийский метод ринопластики. Суть этого метода в том, что для ликвидации дефекта носа выкраивается кожный лоскут на ножке в области лба, он поворачивается под углом 70-80°, подводится и подшивается на место дефекта.       

Основные операции по поводу стягивающих рубцов. Пластика V-образным разрезом хорошо устраняет контрактуры, вызванные рубцом в виде тяжа. Техника V-образного разреза: угловым разрезом ограничивается дистальный конец рубца, образовавшийся треугольный лоскут несколько мобилизуется, после чего рана значительно удлиняется. Наложением швов в поперечном направлении на дистальную часть раны достигается ещё большее её удлинение.

Более универсальным считается пластика встречными треугольными лоскутами применима при дерматогенных контрактурах после ожогов. Сущность способа: Z-образный разрез располагается так, чтобы его средняя часть совпала с направлением рубцового тяжа. После выкраивания треугольных лоскутов и их взаимного встречного перемещения происходит значительное удлинение кожных покровов.       

Пересадка лоскутов на питающей ножке.

Также имеет большую давность и ведёт своё начало с индийского способа ринопластики. Со временем лоскутная пластика была усовершенствована в итальянскую пластику – пересадка на ножке с отдалённого участка тела, например, с плеча на нос. Основной особенностью этого метода по сравнению с местной пластикой следует считать наличие временной кожной питающей ножки. Вторая особенность – многоэтапность операции (пересадка лоскута и отсечение питающей ножки). Главное преимущество – надёжное кровоснабжение через питающую ножку взятого с отдалённого участка трансплантата, недостатком – большая затрата времени, больной находится после операции в вынужденном положении.  

Варианты кожной пластики:   Мостовидная – лоскут имеет 2 питающие ножки, применим при скальпированных ранах пальцев, кисти, предплечья. Пластика круглым стеблем (филатовским стебелем) – лоскут обладает исключительной жизнеспособностью за счёт двух питающих ножек, хорошего кровоснабжения и сохранения кожного покрова на всём протяжении лоскута. Суть метода – этапная миграция лоскута расширяет возможности реконструктивной хирургии. Наиболее удобным местом для выкраивания длинных круглых стеблей считается боковая поверхность живота, груди, область грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 1-й этап – формирование и подготовка стебля. На поверхности кожи производят два параллельных разреза, отделяют равномерный слой кожи и клетчатки, сшивают кожную ленту. Кожную ленту превращают в ленту тремя провизорными швами-держалками. Сшивают края кожного дефекта, выворачивают стебель за держалки, кожные края его сшивают шёлком. Через 10-12 дней снимают швы и начинают тренировку стебля. Ножку, подлежащую отсечению, пережимают жгутом на 5 минут, доводя это время до 2 часов. Если при этом стебель сохраняет розовую окраску, то его можно считать готовым к пересадке. Отсечение одной из ножек стебля возможно лишь через 2-3 недели, если к этому времени происходит развитие коллатералей. В этом случае производят отсечение ножки лоскута и пересаживают её на кисть (по Парину) – это 2-й этап – пластика самого дефекта. Он позволяет ускорить миграцию лоскута. Распластанную ножку ножку подшивают к области дефекта. Через 10-12 суток снимают швы и начинают тренировать противоположную ножку стебля. 3-й этап – через 3-4 недели отсекают вторую ножку, заворачивают в сухую салфетку, отводят в сторону. Рану на месте отсечённой ножки зашивают. Иссекают рубцы и окончательно определяют размеры дефекта кожи. Из стебля иссекают продольный рубец, рассекают подкожную клетчатку и частично иссекают. Края лоскута тщательно сшивают с краями раневого дефекта. После операции конечность фиксируют гипсовой лонгетой.  

Свободная пересадка кожи считается самым распространённым видом оперативных вмешательств для устранения травм и дефектов кожи.

Данный вид пластики может выполняться в следующих вариантах: тонкими лоскутами (включает эпидермис и сосочковый слой дермы), лоскутами средней толщины (сетчатый слой), трансплантатами во всю толщину кожи (исключая клетчатку, способствующую отторжению).       

Начало свободной пластики дал в 1869 году Реверден. Он предложил брать поверхностные слои небольших участков размером 0,5 см в поперечнике, которые способствовали бы раздражению, стимулируя эпителизацию раны. С.М. Янович-Чайнский изменил этот метод: предложил брать кусочки большего размера. Вышеописанные варианты свободной пластики дают плохие косметические результаты - на месте пластики возникает, так называемая, «шагреневая» (неровная) кожа.          

Более удачным признаётся метод Тирша. Его суть в следующем: с раневой поверхности удаляются грануляции, производят тщательный гемостаз, инфильтрируют донорское ложе новокаином, выкраивают тонкослойный кожный трансплантат длиной 10 см, шириной 3-4 см с помощью специального ножа. Трансплантаты укладывают на раневую поверхность. Свободная пересадка кожных лоскутов средней толщины используется для закрытия ожоговых поверхностей. Забор трансплантатов осуществляется специальным инструментом – дерматомом, с помощью которого можно получить трансплантат точной толщины. Недостатком в его работе является ограниченность ширины иссекаемых кожных лоскутов. Трансплантация толстых кожных лоскутов сопровождается хорошим косметическим эффектом, однако, закрывать большие дефекты нельзя. Нередким осложнением бывает затруднение оттока отделяемого из раны и как следствие некроз лоскута. Учитывая это, разработаны методы пластики, в которых увеличивают площадь трансплантатов с помощью насечек. Свободная пересадка кожи предусматривает использование трупных аллотрансплантатов. Они служат в качестве биологических повязок, стимулируя репаративные процессы, предохраняют рану от инфекции, плазмопотери.