Топографо-анатомическое обоснование распространения воспалительных процессов в брюшной полости: этажи, синусы, каналы, карманы, сумки, углубления.

  Ход брюшины

С передней брюшной стенки брюшина переходит на нижнюю вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на верхнюю по-верхность печени и образует две связки: одну в сагиттальной плоскости – серповидную, вторую во фронтальной плоскости – коронарную связки печени. С верхней поверхности печени брюшина переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к воротам печени, встречается с листком брюшины, который идет к печени с задней брюшной стенки. Оба листка идут к малой кривизне желудку и верней части двенадцатиперстной кишки, образуя малый сальник. Покрывая желудок со всех сторон, листки брюшины с большой его кривизны спускаются вниз и, заворачиваясь, возвращаются и подходят впереди поперечно- ободочной кишки к телу поджелудочной железы, образуя большой сальник. В области тела поджелудочной железы один листок поднимается вверх, образуя заднюю стенку брюшной полости. Второй листок идет к поперечно-ободочной кишке, покрывает ее со всех сторон, возвращается назад, формируя брыжейку кишки. Затем листок спускается вниз, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формирует ее брыжейку и брыжейку сигмовидной кишки и спускается в полость малого таза.

Этажи брюшной полости

Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой делится на два этажа:

1. Верхний этаж - расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки.

Содержимое: печень, селезёнка, желудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальниковая сумки.

2. Нижний этаж – расположен ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки.

Содержимое – петли тощей и подвздошной кишок, слепая кишка и аппендикс, ободочная кишка, боковые каналы и брыжеечные синусы.

Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет справа налево от правой почки, несколько ниже ее середины, к середине левой. На своем пути он пересекает: середину нисходящей части 12-перстной кишки, головку поджелудочной железы и идет по верхнему краю тела железы.

Сумки верхнего этажа брюшной полости

Правая печеночная сумка расположена между диафрагмой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечной связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизу открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал.

Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой печени, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сумкой.

Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и ограничена спереди нижней поверхностью левой доли печени, сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости через предсальниковую щель.

Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху нижней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа открывается в правый боковой канал.

Сальниковая сумка образует замкнутый карман позади желудка и состоит из преддверия и желудочно-поджелудочного мешка.

1. Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди – малым сальником, снизу – 12-перстной кишкой, сзади – пристеночной частью брюшины, лежащей на аорте и нижней полой вене.

2. Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночно- двенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу – две- надцатиперстно-почечной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей печени.

3. Желудочно-поджелудочный мешок ограничен спереди задней поверхностью малого сальника, задней поверхностью желудка и задней поверхностью желудочно-ободочной связки, сзади – париетальной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену, сверху – хвостатой долей печени, снизу – брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – желудочно-селезёночной и почечно-селезёночной связками.

Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка, представляет собой межбрюшинную щель между диафрагмальной поверхностью правой доли печени и диафрагмой, слева это пространство ограничено серповидной связкой, а сзади – правой частью венечной и треугольной связками печени. В пределах этого пространства могут образовываться так называемые поддиафрагмальные абсцессы, развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Через правый боковой канал это пространство сообщается с правой подвздошной ямкой, по наружному краю печени – с подпеченочным пространством, а спереди – впереди большого сальника, минуя нижний этаж брюшной полости, с малым тазом. Этими факторами, объясняется возможность распространения выпота из правой подвздошной ямки в поддиафрагмальное пространство и наоборот.

Левое поддиафрагмальное пространство включает в себя широко сообщающиеся между собой преджелудочную и левую печеночную сумки. Левая печеночная сумка расположена между диафрагмальной поверхностью левой доли печени и диафрагмой, справа она ограничена серповидной связкой, сзади - левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Преджелудочная сумка ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху – диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа – серповидной и круглой связками печени. Левое поддиафрагмальное пространство, в отличие от правого, не имеет свободного сообщения с левым боковым каналом в связи с наличием хорошо выраженной левой диафрагмальноободочной связки. Латеральный отдел левого поддиафрагмального пространства, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себе селезенку, носит название слепого мешка селезенки. Он ограничен слева и сзади диафрагмально-селезеночной связкой, сверху – желудочно-селезеночной связкой и диафрагмой, внизу – диафрагмально-ободочной связкой. При повреждении селезенки именно диафрагмально-ободочная связка может играть роль своеобразной заслонки, задерживающей поступление крови в левый боковой канал. Поэтому при ревизии (осмотре) брюшной полости для выявления источника кровотечения необходимо обязательно осмотреть пространство выше диафрагмально-ободочной связки. Возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы могут распространяться в нижний этаж брюшной полости или в малый таз через щель впереди большого сальника, а также слева – в слепой мешок селезенки.

Подпеченочное пространство расположено справа от ворот печени между висцеральной поверхностью правой доли печени и поперечной ободочной кишкой с ее брыжейкой. По направлению вправо подпеченочное пространство сообщается с правым поддиафрагмальным пространством и правым боковым каналом брюшной полости, книзу через предсальниковую щель с малым тазом. Здесь обычно располагаются абсцессы, возникающие при гнойном холецистите и прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. В передний отдел подпеченочного пространства обращены почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки; задний отдел этого пространства, расположенный справа от позвоночника, менее доступен; сюда может распространяться периаппендикулярный абсцесс.

Сальниковая сумка представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника, и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Передняя стенка сальниковой сумки образована (сверху вниз) малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой; задняя стенка – париетальным листком брюшины, покрывающим поджелудочную железу, брюшную аорту, нижнюю полую вену; верхняя стенка – хвостатой долей печени; нижняя стенка – брыжейкой поперечной ободочной кишки; левая – селезенкой с ее связками. В состав малого сальника входят три связки, непосредственно переходящие одна в другую (диафрагмально-желудочная, печеночножелудочная и печеночно-двенадцатиперстная). Различие между этими связками состоит в содержимом, заключенном между их листками. Диафрагмально-желудочная ничего, кроме клетчатки, не содержит. В печеночно-желудочной находится левая желудочная артерия, артериальная дуга – анастомоз правой и левой желудочных артерий, а также ветви блуждающих нервов. Между листками печеночнодвенадцатиперстной связки проходят общий желчный проток (справа), собственно печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади от протока и артерии). Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины посредством сальникового отверстия. Сальниковое отверстие (Винслово) ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой и проходящей вблизи нее нижней полой веной, снизу - двенадцатиперстно-почечной связкой (BNA), сверху – хвостатой долей печени. Размеры сальникового отверстия различны. Винслово отверстие пропускает чаще один, реже – два пальца. При наличии спаек оно может быть закрыто