ТОП 10:

Специальное акушерское обследование



Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования.

Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации.

Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост и вес женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.

Окружность живота и высоту стояния дна матки измеряют сантиметровой лентой. Окружность живота измеряют на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см), а высоту стояния дна матки – между верхним краем лонного сочленения и дном матки (в конце беременности равна 32-34 см).

Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие.

Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них.

Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой.

Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.

Distantia spinarum – расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) – равно 25-26 см.

Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) – равно 28-29 см.

Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) – равно 31-32 см.

Conjugata externa – расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения (наружная конъюгата) – равно 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты бременная поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди.

По величине наружной конъюгаты можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между ними зависит от толщины костей беременной. Для характеристики толщины костей используют индекс Соловьева – 1/10 окружности лучезапястного сустава, измеренной сантиметровой лентой. Среднее значение индекса Соловьева равно 1,4. Тонкими считают кости, если величина индекса Соловьева менее 1,4 и наоборот. При одинаковых наружных размерах таза в зависимости от толщины его костей внутренние размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см вычесть 8 см и получить величину истинной конъюгаты – 12 см. При индексе Соловьева 1,4 надо из 20 см вычесть 9 см, а при индексе Соловьева 1,6 вычесть 10 см, и истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.

Кроме того, о величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового ромба, размеру Франка и диагональной конъюгате. Ромбом Михаэлиса (пояснично-крестцовым ромбом) называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний – верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы – верхнезадним остям подвздошных костей.

На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов.

При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная – 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего изменится форма ромба.

Размер Франка определяется тазомером: одна пуговка ставится на остистый отросток VII шейного позвонка и вторая на середину яремной вырезки. Он соответствует истинной конъюгате и равен 11 см.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины. Для вычисления истинной конъюгаты из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева. Например, вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева (1,4), получаем истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а, вычитая 1,6, – 8,9 см (II степень сужения таза).

Прямой размер выхода таза – это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см. Прямой размер выхода, благодаря подвижности копчика, в родах может увеличиваться на 2 см.

Поперечный размер выхода таза – это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.

Угол наклонения таза – это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50°. Определяют с помощью специального прибора – тазоугломера.

Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода.

Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки).

Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. Во время родов важно выяснить, каким сегментом головка плода находится во входе в малый таз.

Сегменты головки - понятие условное, так как эти плоскости существуют лишь в воображении, и относительное, поскольку определяется при каждом вставлении плода.

Большой сегмент головки - это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При заты­лочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера; при переднеголовном предлежании - по линии прямого ее размера; при лобном предлежании - по линии большого косого размера; при лицевом предлежании - по линии вертикального размера.

Малым сегментом головки называет­ся любая часть головки, расположенная ниже большого сегмента.

Отношение головки к плоскостям малого таза определяют при помощи 3-го и 4-го приемов наружного акушерского исследования и при влагалищном исследовании.

Головка плода может быть в следующих отношениях к плоско­стям таза:

1) головка над входом в малый таз. При этой акушерской си­туации головка бывает подвижна или прижата к нему. При 4-ом приеме наружного акушерского исследования пальцы рук могут быть подведены под головку. При вла­галищном исследовании малый таз свободен, прощупываются бе­зымянные линии, мыс и лонное сочленение. Стреловидный шов на­ходится в поперечном размере, большой и малый роднички на од­ном уровне;

2) головка малым сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации головка неподвижна, наибольший сегмент ее расположен выше плоскости входа. При наружном акушерском исследовании пальцы обеих рук будут параллельны друг другу. При влагалищном иссле­довании к мысу можно подойти только согнутым пальцем. Внут­ренняя поверхность симфиза и крестцовая впадина свободны. Стреловидный шов - слегка в косом размере;

3) головка большим сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации головка большой своей окружностью нахо­дится в плоскости входа в таз. При наружном акушерском исследовании пальцы рук при обратном движении ладоней будут сходиться. При влагалищном исследовании определяют, что головка прикрывает верхнюю треть лонного со­членения и крестца, мыс недостижим. Малый родничок ниже боль­шого, стреловидный шов - в косом размере;

4) головка в широкой части полости малого таза. При этой аку­шерской ситуации над лоном прощупывается незначительная часть головки. При влагалищном исследовании определяется, что две тре­ти внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Прощупываются седалищ­ные ости. Стреловидный шов расположен в косом размере;

5) головка в узкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не определяется. При влагалищном иссле­довании обнаруживается, что вся внутренняя поверхность лонно­го сочленения и две трети крестцовой впадины заняты головкой. Седалищные ости достигаются с трудом. Стреловидный шов распо­ложен в косом размере, но уже ближе к прямому;

6) головка в выходе малого таза. При этой акушерской ситуа­ции крестцовая впадина полностью выполнена головкой, ости не достигаются. Стреловидный шов стоит в прямом размере выхода.

Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие «уровней» малого таза (по Бишопу). В основе определения высоты стояния головки (этапов прохождения головкой родового канала) лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea interspinalis. Выделяют следующие уровни:

- плоскость, проходящая через седалищные ости, – уровень 0 (головка плода большим сегментом во входе в малый таз);

- плоскости, расположенные выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни -1, -2, -3;

- плоскости, расположенные ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При этом уровень +3 соответствует расположению головки на тазовом дне.

 

Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 (в среднем 140) раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка.

М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:

- при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии;

- при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева);

- при поперечном положении – около пупка, ближе к головке;

- при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.

Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.

Внутреннее (влагалищное) исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца (табл. 1). При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целость, нарушение целости, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки) и где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце – крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (промонториум) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты, для этого из величины диагональной конъюгаты необходимо вычесть значение индекса Соловьева.

Таблица 1







Последнее изменение этой страницы: 2017-02-05; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.224.127.143 (0.011 с.)