Роды при сильной (чрезмерной) родовой деятельности

 

Эта аномалия родовой деятельности проявляется сильными (амплитудой более 80-100 мм рт.ст.) продолжающимися более 1 мин и часто повторяющимися, с короткими интервалами (1-2 мин) схватками.

Этиология изучена недостаточно. Эта патология чаще возникает у повторнородящих женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы (неврастения, тиреотоксикоз и тп.). В организме беременной усиливается синтез адреналина, ацетилхолина, окситоцина, которые оказывают мощное влияние на контрактильную функцию матки. Весьма часто это осложнение носит ятрогенный характер.

Клиника родов при сильной (чрезмерной) родовой деятельности характеризуется внезапным, бурным началом. Сильные схватки с короткими паузами приводят к быстрому раскрытию шейки матки. Роженица, как правило, находится в состоянии возбуждения. Второй период родов характеризуется бурными потугами, в результате чего плод рождается в 1-2 потуги. При сильной (чрезмерной) родовой деятельности роды протекают быстро – менее 6 часов у первородящих и 4 часа у повторнородящих (быстрые роды), менее 4 часов у первородящих и 2 часов у повторнородящих (стремительные роды). При сильной (чрезмерной) родовой деятельности нарушается маточно-плацентарное кровообращение, что ведет к гипоксии плода. При быстром продвижении головки плода через естественные родовые пути она подвергается быстрому и сильному сдавлению, так как не происходит конфигурации головки, что нередко приводит к травме плода (внутричерепное кровоизлияние). У роженицы в результате бурной родовой деятельности возможна преждевременная отслойка плаценты. Во втором периоде родов быстрое опорожнение матки может привести к ее гипотонии. Стремительные и быстрые роды, как правило, сопровождаются травмой мягких родовых путей. Диагностика не вызывает затруднений. При чрезмерной родовой деятельности роженицу необходимо уложить на бок, противоположный позиции плода. Следует проводить тщательное медикаментозное обезболивание в сочетании с применением токолитиков. Это β-адреномиметики - гинипрал, партусистен, бриканил внутривенно. Роды лучше принимать в положении женщины на боку. В конце II периода родов, после рождения головки, необходимо проводить профилактику кровотечения.

Роды при дискоординированной родовой деятельности (ДРД)

 

Дискоординация – это такая аномалия родовой деятельности, при которой отсутствуют координированные сокращения матки между правой и левой ее половинами, верхним и нижним отделами – фибрилляция, тетанус матки. Причинами развития дискоординированной деятельности могут быть пороки развития матки, изменения миометрия вследствие воспалительных заболеваний, опухолевых образований, нарушение иннервации. В результате в пораженных участках миометрия снижается способность нервно-мышечного аппарата к восприятию раздражения или миометрий теряет способность отвечать на полученные импульсы нормальными сокращениями. Клиническое течение родов при дискоординированной родовой деятельности характеризуется нерегулярными болезненными схватками. Отмечается отсутствие или замедление раскрытия. Процесс родов замедляется или останавливается. Нередко происходит преждевременное излитие вод.

Диагноз дискоординированной родовой деятельности ставится на основании данных КТГ влагалищного исследования и клиники родов. На КТГ схватки неодинаковой силы, через разные промежутки времени, роженица отмечает сильные боли в поясничной области и внизу живота, которые не проходят с прекращением схватки. При влагалищном исследовании отсутствует динамика открытия шейки матки.

Лечение дискоординации родовой деятельности заключается в снятии патологической родовой деятельности. Одним из основных методов является предоставление медикаментозного сна-отдыха. Для проведения лечебного акушерского наркоза используют оксибутират натрия (ГОМК). Учитывая сложный многофакторный характер патогенеза ДРД, предлагается комплексный системный подход к лечению, состоящий из трех этапов:

 

1) Сенсибилизатор β_{2 –}адренорецепторов (милдронат)

↓

2) β_{2 –}адреномиметик (гинипрал)

↓

3) эпидуральная анестезия

 

При неэффективности – кесарево сечение.

 

Контрольные вопросы:

1. Причины развития аномалий родовой деятельности.

2. Классификация аномалий родовой деятельности.

3. Клинические проявления прелиминарного периода и его патология.

4. Клиника первичной и вторичной слабости родовой деятельности.

5. Осложнения в родах при слабости родовой деятельности.

6. Лечение и профилактика слабости родовой деятельности.

7. Клинические признаки дискоординированной родовой деятельности.

8. Дифференциальная диагностика дискоординации и слабости родовой деятельности.

9. Диагностика и принципы лечения дискоординированной родовой деятельности.

10. Клиника, лечение, осложнения чрезмерной родовой деятельности.

Задача № 1

Первородящая, 20 лет. В анамнезе 2 искусственных аборта. В родах 8 часов. Схватки через каждые 5-6 минут по 25 секунд, слабые, умеренно болезненные. Околоплодные воды не изливались. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд./мин. Головка плода прижата ко входу в малый таз.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5 см, края средней толщины, плохо растяжимые. Плодный пузырь цел, плоский.

Диагноз? План ведения?

Задача № 2

Повторнородящая, 30 лет. Первая беременность закончилась своевременными родами. Послеродовый период осложнился эндомиометритом. При УЗИ во время беременности – крупный плод.

В родах 8 часов. Потуги через каждые 3 минуты по 20 секунд, слабые. Сердцебиение плода 180 уд./мин., аритмичное. При влагалищном исследовании головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере плоскости выхода малого таза, малый родничок у лона. Исследованию доступны седалищные бугры, нижний край лонного сочленения.

Диагноз? План ведения?

Задача № 3

Повторнородящая, 26 лет, поступила в роддом с указанием на схватки, начавшиеся час назад. В момент поступления схватки через 1-2 мин по 45-50 сек. При внутреннем акушерском исследовании обнаружено: шейка матки сглажена, края тонкие мягкие, открытие 7 см. Плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Продолжительность первых родов 4 часа.

Диагноз? План ведения?

БИОМЕХАНИЗМ И КЛИНИКА РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

 

Продолжительность занятия - 180 минут.

Цель занятия: ознакомить студентов с классификацией, диагностикой, особенностями течения беременности и родов при тазовых предлежаниях плода.

Студент должен знать: этиологию, классификацию, биомеханизм родов, особенности течения родов, применяемые пособия в родах, осложнения, возникающие в I и II периодах родов при тазовых предлежаниях плода.

Студент должен уметь: наружными методами обследовать беременную и роженицу, диагностировать тазовые предлежания плода; на фантоме продемонстрировать все моменты биомеханизма родов при тазовом предлежании плода; распознавать их при внутреннем исследовании; определить место нахождения предлежащей части в родовом канале; оказать ручное пособие по Цовьянову и Брахту; классическое акушерское пособие; продемонстрировать выведение головки плода по методу Мориссо-Левре- Ла Шапель и Смелли-Файту; правильно записать данные обследования в истории родов; поставить диагноз и определить тактику ведения родов (роды через естественные родовые пути или операция кесарева сечения).

План организации занятия:

Организационные вопросы и обоснование темы - 5 минут.

Контроль исходного уровня знаний студентов - 40 минут.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода, занятия на фантоме, курация беременных или рожениц - 130 мин.

Итоги занятия, домашнее задание - 5 минут.

Место занятия: учебная комната, родильный зал, отделение патологии беременных.

Оснащение: фантом, кукла, модель костного таза, таблицы с видами тазового предлежания плода и моментами биомеханизма родов, акушерскими пособиями по Цовьянову, основными моментами классического ручного пособия, осложнениями родов (запрокидывание ручек, разгибание головки, образование заднего вида), диапозитивы, видеофильмы.

Содержание занятия

 

Роды при тазовом предлежании плода существенно отличаются от таковых при головном предлежании. Основным отличием является высокая перинатальная смертность, превышающая потерю детей при родах в головном предлежании в 4-5 раз.

Тазовое предлежание встречается в среднем в 3,5% всех родов. При преждевременных родах и многоплодии частота тазовых предлежаний плода увеличивается в 1,5-2 раза. 80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы центральной нервной системы (кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета). Общая частота заболеваемости новорожденных при родах в тазовом предлежании составляет 15-16% Поэтому тазовые предлежания в настоящее время относят к патологическому акушерству, а не к физиологическому как было раньше, в классическом акушерстве.

При тазовых предлежаниях могут быть следующие варианты членорасположения плода (классификация):

1) чистоягодичное предлежание, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных суставах и прижимают ручки к туловищу плода;

2) смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах – плод «сидит по-турецки»);

3) ножные предлежания – полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка). Редко встречается коленное предлежание, которое может быть полным и неполным.

Этиология.

Вероятными причинами возникновения тазовых предлежаний могут быть:

- изменение нижнего сегмента матки (его растяжение и дряблость);

- неполноценность мускулатуры матки, обусловленная нейротрофическими и структурно-анатомическими изменениями в ней как врожденного (аномалии, пороки развития матки и т.п.), так и приобретенного характера на почве перенесенных травматических повреждений и послеоперационных осложнений;

- растяжение и дряблость мышц брюшного пресса;

- недоношенность;

- предлежание плаценты;

- гидроцефалия плода;

- беременность у многорожавшей женщины;

- многоплодная беременность;

- многоводие и маловодие;

- опухоли матки, шейки, влагалища и яичников;

- несостоятельность связочного аппарата матки.

 

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ