ТОП 10:

При малых акушерских операциях.



 

 

 

Контрольные вопросы:

1. Значение психопрофилактической подготовки к родам и ее проведение.

2. Место и значение фармакологического обезболивания в родах.

3. Требования к фармакологическим средствам, применяемых при обезболивании родов.

4. Обезболивание I периода родов.

5. Обезболивание II периода родов.

6. Аппаратура, применяемая в современном акушерстве для обезболивания родов.

7. Обезболивание патологических родов: слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности, поздние гестозы и др.

8. Ингаляционное обезболивание родов.

9. Эпидуральная анестезия.

10. Изменения, наблюдаемые со стороны ССС и системы дыхания при беременности.

11. Особенности транспорта веществ через плаценту.

12. Синдром Мендельсона и его профилактика.

13. Постуральный гипотензивный синдром.

14. Психопрофилактика по Вельвовскому - Ламазе.

Задача № 1

Роженица пребывает в первом периоде родов. Частота схваток: через каждые 3 минуты. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева - 3 см, головка плода малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Через 2 часа - открытие маточного зева - 5-6 см, головка плода большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Схватки частые, болезненные.

Какой метод обезболивания применить.

 

 


ФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

 

 

Продолжительность занятия - 90 минут.

Цель занятия: изучить клиническое течение и ведение физиологического послеродового периода, ознакомить со структурой и принципами работы послеродового отделения, с современными перинатальными технологиями.

Студент должен знать: изменения в сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительных системах, в половых органах и молочных железах у родильницы в послеродовом периоде, особенности течения и ведения послеродового периода, санитарно-гигиенические мероприятия в послеродовом периоде, основные принципы грудного вскармливания.

Студент должен уметь: провести дифференциальный диагноз физиологического и осложненного течения послеродового периода, правильно осмотреть родильницу (общий осмотр, состояние молочных желез, темпы инволюции матки), по данным объективного и дополнительных методов обследования (УЗИ, анализ крови, анализ мочи, мазки на влагалищную флору) дать оценку течения послеродового периода.

Место занятия: учебная комната, палаты и смотровая физиологического послеродового отделения, кабинет ультразвуковой диагностики, родильный блок.

Оснащение: таблицы, слайды, муляжи, видеофильмы.

План организации занятия:

Обоснование темы занятия - 5 мин.

Контроль исходного уровня знаний студентов по теме - 35 мин.

В учебной комнате, родильном блоке, в послеродовом отделении - разбор клиники раннего послеродового периода и принципов наблюдения за родильницами, клинический разбор состояния нескольких родильниц в различные дни послеродового периода - 40 мин.

Итоги занятия, домашнее задание - 10 мин.

 

Содержание занятия

 

Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12 суток.

Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовый период.

Следует иметь в виду, что в процессе обратного развития организм не возвращается полностью в то состояние, в котором он находился во время беременности. Особенно это относится к первородящим. В результате первой беременности и родов обычно остаются некоторые стойкие изменения, позволяющие даже через большой промежуток времени установит факт бывшей беременности и родов (состояние промежности и влагалища, изменения формы шейки матки и наружного зева, «рубцы» беременности на коже).

В послеродовом периоде наблюдаются изменения, совершающиеся в половых органах (матка, влагалище, яичники, трубы, тазовое дно, молочные железы) и во всем организме (кровообращение, мочеотделение, эндокринная система и тд.).

Сердечно-сосудистая система Несмотря на кровопотерю, которая при родах не должна превышать 0,5% от массы тела, после родов возрастает ударный объем сердца. Это связано с выключением плацентарного кровотока, возврата внесосудистой жидкости в кровоток и увеличением венозного возврата. Частота сердечных сокращений уменьшается, сердечный выброс незначительно повышается, а через две недели после родов возвращается к норме.

Мочевыводящая система. Мочевой пузырь во время родов нередко сдавливается, следствие чего в послеродовом периоде (особенно первые сутки) возможно снижение его тонуса и, как следствие, перерастяжение и задержка мочи. Послеродовая гипотония мочевого пузыря может быть обусловлена и проводниковой анестезией. Почечный кровоток и реабсорбция в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 недель после родов. Расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников может сохраняться до нескольких месяцев.

Пищеварительная система. В ближайшие недели после родов обычно восстанавливается сниженная моторика желудочно-кишечного тракта, возвращается к исходному уровню синтез белков в печени и показателях уровня в крови

Половые органы. После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Ее тело имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счет понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки, в них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. За счет здавления кровеносных и лимфатических сосудов, часть из них облитерируется и превращается в соединительно-тканые тяжи. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. В последующие дни инволюция матки происходит очень быстро. Каждые сутки высота стояния дна матки понижается в среднем на 2 см. Нужно учитывать, что темпы инволюции находятся в зависимости от многих факторов: паритета родов, степени ее растяжения во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов послеродового периода, функции соседних органов. Реальные размеры матки и скорость ее инволюции можно определить при ультразвуковом исследовании.

Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы образуют лохии. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.

Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев. Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму.

В течение трех недель после родов стенки влагалища остаются отечными, просвет его расширен. В первые 2-3 дня после родов мышцы промежности сокращаются вяло, в дальнейшем сокращение их протекает интенсивнее. К 10-12 дню тонус промежности восстанавливается, но часто не полностью.

В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6-8 недель после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит, и желтое тело не образуется.

В эндометрии происходят процессы пролиферации. Вследствие атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов наступает отторжение слизистой оболочки матки - менструация. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов, даже на фоне кормления грудью.

Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания.

Суть лактации определяется двумя основными процессами: а) секреция молока в железе под влиянием пролактина; б) опорожнение железы под влиянием окситоцина.

В мире нет средств, стимулирующих секрецию пролактина, кроме опорожнения молочной железы. Не синтезированы аналоги пролактина. Поэтому единственный способ запуска и сохранения лактации – сосание. Вырабатывающийся при этом окситоцин усиливает сокращения гладкой мускулатуры миометрия, снижая кровопотерю и ускоряя отделение плаценты и рождение последа. Ребенок получает первые капли молозива содержащие концентрат иммуноглобулинов, в том числе и антитела к общим для него с матерью инфектов. Лактофлора с зоны ареолы попадает в основной локус формирования биоценоза организма – кишечник ребенка, обеспечивая физиологическую контаминацию микрофлоры. Таким образом, как для ребенка, так и для матери раннее прикладывание к груди – это целый комплекс мероприятий как профилактических, так и лечебных.

В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Она содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорожденного функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Переходное молоко, образующееся на 3-4 сутки, на 2-3 неделе приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком.

Первые 2-2,5 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы, промежность, влагалище и его своды. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиологическая - не более 0,5% от массы тела родильницы.

Спустя 2 – 4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродовое отделение. Процессы, происходящие в организме родильницы после неосложненных родов, являются физиологическими, поэтому ее следует считать здоровой женщиной. Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, снижением защитных сил матери. Поэтому, наряду с врачебным наблюдением, для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Соблюдение цикличности облегчается наличием небольших палат (2-3 местных), а также правильностью их профилизации, т.е. выделением палат родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок, чем здоровые родильницы. Следует отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка. Такое пребывание значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний детей. Мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, что ограничивает контакт ребенка с персоналом акушерского отделения, создает благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери, снижает возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов. При таком режиме уже через 2 часа после родов новорожденный ребенок при удовлетворительном состоянии может быть приложен к груди матери. Первый туалет новорожденного и уход за ним в первые сутки осуществляет медицинская сестра отделения и мать. Медицинская сестра обучает последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами. Осмотр культи пуповины и пупочной ранки осуществляет врач-педиатр.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (через 4-6 часов) вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника. Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Температуру тела измеряют два раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желез, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. В течение первых 10 дней оно опускается в среднем на 2 см в сутки. Оценивают характер и количество лохий. Первые 3 дня лохии имеют кровяной характер за счет большого количества эритроцитов. С 4 дня и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными. В них содержится много лейкоцитов, имеются эпителиальные клетки и участки децидуальной оболочки. К 10 дню лохии становятся жидкими, светлыми, без примеси крови. Примерно к 5-6 неделе выделения из матки полностью прекращаются. Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии, инфильтрации.

Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным давлением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией.

В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохиометра), замедленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание молочных желез, трещины и ссадины сосков, инфекционные заболевания и осложнения.

Для получения точного представления об истинных темпах инволюции матки со вторых- третьих суток рекомендуется проводить УЗИ матки, используя специальные номограммы ультразвуковых параметров матки. Кроме того, этот метод позволяет оценить количество лохий, находящихся в матке. Задержка значительного количества лохий в матке, может послужить поводом для ее хирургического опорожнения (вакуум-аспирация, легкий кюретаж, гистероскопия).

Для профилактики инфекционных осложнений не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического течения инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м. площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеенки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции. Ежедневно родильницы принимают душ. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться. При наличии швов на промежности производят их обработку раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия 3 раза в сутки. При появлении покраснения, инфильтрации тканей и налетов, швы следует снять и перевести родильницу в обсервационное отделение.

Уход за здоровой родильницей неотделим от ухода за ее здоровым новорожденным и осуществляется в соответствии с современными перинатальными технологиями. В их основе лежит совместное пребывание родильницы и новорожденного, что обеспечивает исключительно грудное вскармливание.

Cовременные перинатальные технологии включают в себя комплекс мероприятий, базирующихся на традиционных, признанных всеми народами, способах выхаживания здоровых детей.

В основе современных перинатальных технологий лежит исключительное грудное вскармливание — exclusive breastfeeding. Для обеспечения исключительного грудного вскармливания необходимы:

- немедленное прикладывание ребенка после рождения к груди матери;

- совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме — rooming in;

- исключение всех видов питья и кормления, кроме грудного молока;

- недопустимость применения сосок, рожков и «пустышек», ослабляющих оральную моторику новорожденного;

- кормление ребенка грудью по первому требованию, без ночных интервалов — feeding on demand;

- максимально ранняя выписка из родильного дома — early discharge.

Прежде всего, совместное пребывание необходимо для уменьшения контактов новорожденного с другими детьми. Даже в четырехместной палате этот контакт ограничивается тремя детьми, а не 20-25-ю как в «отделениях новорожденных». Самое главное — осуществление возможности кормления по первому требованию, что также предотвращает допаивание детей водой, глюкозой, как это имеет место в отделениях новорожденных. Не менее важно формирование общего с материнским биоценоза и обретение матерью навыков ухода за новорожденным под руководством медицинского персонала.

Выпаивание и докармливание здоровых детей вообще не требуется ни в живой природе, ни в человеческом обществе. Более того, производимое с помощью сосок и рожков поение и кормление приводит к ослаблению оральной моторики — основного фактора полноценного сосания. После ослабления сосания нет полного опорожнения миоэпителиальной зоны соска, альвеол и нет полноценного стимула для выработки пролактина. Все это приводит к развитию гипогалактии. В полной мере это относится и к использованию «пустышек».

Ранняя выписка предполагает как можно более быструю выписку матери с новорожденным из родильного отделения. Весьма эффективным является хирургическое отсечение пуповинного остатка через 12 часов после родов, резко уменьшающее инфекции пуповинного остатка и ускоряющее выписку из родильного стационара.

В России это возможно на третьи сутки, после вакцинации БЦЖ.

В различных странах эти сроки колеблются от 21 часа (США) до 4-5 суток (ФРГ, Италия). Цель ранней выписки — профилактика инфекций новорожденных.

Этой же цели служит проведение родов на дому, возрождающееся, в частности, в Северной Европе (Нидерланды). В силу дороговизны медицинского обеспечения родов на дому они не станут доминировать в большинстве стран мира.

Минимальное количество осложнений отмечено у матерей и новорожденных, перинатальный период которых был проведен в соответствии со всеми перечисленными технологиями.

Лактационная аменорея это достаточно надежный и экономически оправданный метод послеродовой контрацепции. У некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов, даже на фоне кормления грудью. В течение 6 месяцев после родов при условии наличия аменореи и исключительно грудного вскармливания (без ночного интервала) женщина остается инфертильной. У женщин, кормящих грудью нерегулярно, возможна овуляция и наступление беременности. Для женщин, практикующих смешанное вскармливание, лактационная аменорея как метод контрацепции неприемлем. В этих случаях следует рекомендовать родильнице барьерный метод контрацепции и спермициды. Этот метод может использоваться в любое время после родов, он не влияет на качество и количество молока. Кроме того, презервативы со смазкой и спермицидами решают проблему вагинальной сухости (нередкой у кормящих женщин). Возможно применение гестагенов перорально (мини – пили).

 

 

Контрольные вопросы:

1. Что такое послеродовый период.

2. Как называют женщину после родов.

3. Сколько времени продолжается послеродовый период.

4. Как подразделяют послеродовый период по срокам.

5. Как вести ранний послеродовый период.

6. Что должен сделать врач, прежде чем перевести женщину в послеродовое отделение.

7. Как идет обратное развитие матки.

8. Как идет инволюция шейки матки.

9. Когда заканчивается эпителизация внутренней поверхности матки.

10. Что такое "лохии".

11. Как изменяется функция молочных желез.

12. Каков состав женского молока.

13. Как регулируется процесс лактации. Эксклюзивное грудное вскармливание.

14. Какова клиника нормального послеродового периода.

15. Функции каких органов нарушены в послеродовом периоде и как с этим бороться.

16. Что такое "субинволюция матки" и каковы лечебные мероприятия при этом.

17. Какие мероприятия проводят при нагрубании молочных желез.

18. Как осуществляют уход за родильницей, на промежность которой наложены швы.

19. Каков режим родильницы.

20. Какова диета родильницы.

21. В чем заключается уход за родильницей.

22. Правила гигиены при кормлении новорожденного.

 

 


ФИЗИОЛОГИЯ НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА

 

Продолжительность занятия90 минут.

Цель занятия: обучить студентов особенностям физиологического течения периода ранней адаптации новорожденных и ознакомить с современными перинатальными технологиями, направленными на формирование здоровья с первых минут жизни.

Студент должен знать: первичную оценку функционального состояния новорожденного при рождении, проведение первичного туалета, перевязки пуповинного остатка и антропометрии, параметры физического развития и морфофункциональной зрелости новорожденных, особенности физиологической адаптации органов дыхания, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, ухода за здоровым новорожденным, исключительного грудного вскармливания и профилактики транзиторной гипогалактии, парафизиологические состояния, профилактические прививки в периоде новорожденности , особенности пребывания и ранней выписки ребенка из родильного стационара.

Студент должен уметь: определить клинико-функциональные параметры здоровых доношенных новорожденных, проводить первичные мероприятия новорожденным в родильном зале при физиологическихродах.

Место проведения занятия: учебная комната, родильный зал, детская комната при родильном зале, отделение новорожденных.

Оснащение: шкала Апгар (таблица), пакеты для первичной и вторичной обработки пуповины новорожденного, протокол оказания первичной помощи новорожденному в родильном зале.

План организации занятия:

Обоснование темы и организационные вопросы5 минут.

Контроль исходного уровня знаний по теме30 минут.

Клинический разбор, осмотр новорожденных в родильном зале и палатах послеродового отделения50 минут.

Итоги занятия, домашнее задание5 минут.

Содержание занятия

Неонатологияраздел педиатрии, изучающий физиологические особенности и болезни детей первого месяца жизни. Развитие неонатологической помощи на современном этапе характеризуется созданием узкоспециализированных служб для семьи, беременных женщин, новорожденных, младенцев и детей раннего возраста, объединенных в перинатальные центры. Этапы медицинской помощи новорожденным детям обеспечены работой акушерской и педиатрических служб.

Суть неонатологии – применение оптимальных методов диагностики особенностей развития во внутриутробном периоде, профилактики и лечения болезней в возрасте 28 дней жизни, создание в неонатальном периоде условий, необходимых для формирования состояния здоровья в последующей жизни ребенка и взрослого. В перинатальный период закладываются основы профилактики хронической патологии человека.

С момента рождения и перевязки пуповины прекращается лишь одна, пуповинная связь матери с ребенком, начинается дальнейшее развитие его в неонатальном периоде, который продолжается 28 дней. Он делится на ранний (первые 168 часов жизни) и поздний неонатальный период.

Функциональное состояние ребенка в первые минуты и часы жизни характеризуется реакциями адаптации органов и систем к новым внеутробным условиям. Адаптационные особенности функциональных систем плода и новорожденного зависят от организма матери, течения беременности и родов.

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ

Родовой акт является значительной нагрузкой на плод. Три периода родов отличаются друг от друга. Сократительная деятельность матки сопровождается изменением метаболических процессов у роженицы и ухудшением жизнеобеспеченности плода. Каждое сокращение матки приводит к уменьшению маточно-плацентарного кровотока. В первом периоде родов в паузах между схватками давление в полости матки 8-10 мм рт. ст., на высоте схватки20-50 мм рт. ст. Во втором периоде родов при потугах давление может увеличиваться до 70 мм рт. ст.

Кровоток в матке прекращается, формируется кровяное депо, которое обеспечивает питание плода во время схватки.

 

Ухудшение жизнеобеспечения плода проявляется приспособительными реакциями в виде усиления двигательной активности его между схватками и учащением числа сердечных сокращений не более 160 ударов в 1 мин. В период изгнания может наблюдаться урежение сердцебиения плода до 80-110 ударов в 1 мин. во время потуг и выравнивание частоты через 10-30 сек после нее.

Организм матери помогает плоду справиться с родовым стрессом и адаптироваться к внеутробному существованию за счет увеличения продукции кортизола выше уровня ее кортикосвязывающих возможностей плазмы крови, что способствует переходу некоторой концентрации кортизола к плоду.

Период новорожденности, или неонатальный, начинается с момента рождения ребенка, первого вдоха и перевязки пуповины. Первые минуты и дни жизни характеризуются реакциями адаптации систем и органов к новым условиям окружающей среды. Адаптация ребенка протекает благополучно при продолжающейся тесной физической, иммунобиологической и психоэмоциональной связи с мамой.

Время пережатия пуповины небезразлично для ребенка. За счет дополнительного плацентарного объема крови, который можно обеспечить помещением ребенка после рождения ниже уровня плаценты, происходит адаптация легочно-сердечной системы и повышаются запасы железа в организме. В то же время поздняя перевязка пуповины приводит к гиперволемии, гипербилирубинемии и влияет на развитие полового криза. У преждевременно рожденных детей немедленная перевязка пуповины создает дефицит объема циркулирующей крови, риск развития синдрома дыхательных расстройств и болезни гиалиновых мембран.

У доношенных детей целесообразно пережимать пуповину через 1-1,5 минуты после рождения, у недоношенныхчерез 1,5-2 минуты, т.е. после первого вдоха.

Пережатие пуповины и выключение плацентарного кровотока приводит к перестройке кровообращения у ребенка: закрытию шести фетальных коммуникаций. С началом самостоятельного дыхания кровоток через легкие увеличивается в 5-10 раз по сравнению с внутриутробным периодом. Соответственно возрастает возврат крови в левое предсердие, где, как и в аорте, повышается давление. Высокое давление в левой половине сердца способствует захлопыванию заслонки овального окна, закрытию артериального (боталлова) протока вследствие сужения его просвета. Шунтирование крови слева направо (из аорты в легочную артерию) может сохраняться до 4 дней жизни и клинически проявляться шумом.

Легкие плода заполнены жидкостью, которая продуцируется клетками дыхательного эпителия. С момента развития родовой деятельности начинается подготовка к расправлению легких: происходит механическое сдавливание грудной клетки и вытеснение фетальной жидкости. Под воздействием первого вдоха и рефлекторного сокращения дыхательных мышц (в большей степени диафрагмы) в грудной клетке создается отрицательное давление, способствующее засасыванию атмосферного воздуха в дыхательные пути. В механизме расправления легких большое значение имеет сосудистый компонент. Заполнение кровью легочных сосудов приводит к медленному расширению мелких ветвей легочной артерии и заканчивается к 4-5-му дням жизни. В этот период происходит созревание альвеол и аэрогематического барьера.

Сурфактантная система, выстилающая эпителий бронхов и бронхиол, изменяет в них силу поверхностного натяжения во время вдоха и выдоха. Это саморегулирующая многокомпонентная система, в которой большое значение имеют дисдилимеры, отличающиеся высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот, играет особую роль в расправлении и создании остаточной функциональной емкости легких, защищает альвеолярный эпителий от повреждений и способствует мукоцилиарному клиренсу, обладает бактерицидной активностью, принимает участие в процессах микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует отеку легких. Синтез сурфактантных протеинов стимулируют глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, адреналин и норадреналин.

В первую неделю жизни у новорожденного частота дыханий колеблется от 30 до 60 в 1 мин. и зависит от функционального состояния органов и систем и особенностей метаболизма.

Пищеварительная система перестраивается путем смены гемоамниотрофического питания на лактотрофное. Пищеварительный тракт заселяется бактериальной флорой. Важным моментом становления микробиоценоза кишечника и формировании локального иммунитета являются эубиотическое состояние микрофлоры родовых путей матери, раннее (в течение 20 – 30 минут после рождения) и исключительное грудное вскармливание (без выпаивания, применения бутылочек и сосок) в раннем неонатальном возрасте. Обеспечение новорожденного непрерывным энтеральным вскармливанием нативным молоком матери создает главные условия для нормального пищеварительного процесса и адекватных иммунных реакций.

Адаптация нервной системы сразу же после рождения протекает тяжело, в виде «сенсорной атаки» на температуру окружающей среды, свет, звуки, гравитацию и болевые нагрузки в родах. Развивается транзиторная неврологическая дисфункция (возбудимость, депрессия, апноэ). Главной особенностью неврологического осмотра новорожденного является комплексная оценка поведенческих и неврологических признаков. Реакция ЦНС проявляется неспецифическими неврологическими синдромами. Неврологический статус новорожденного обязательно включает оценки: поведения, коммуникабельности, мышечного тонуса, безусловных рефлексов, спонтанной двигательной активности, сухожильных рефлексов и функции черепных нервов, патологических рефлексов. У новорожденных функционируют рефлекторные механизмы, обеспечивающие адаптацию к новым условиям существования и нормальное протекание физиологических процессов. Развитие ребенка нарушается в отрыве от мамы. Слабо развит механизм управления скелетными мышцами, но очень хорошо развит сосательный и глотательный рефлексы, а также другие, обеспечивающие необходимые в этом периоде функции. Cохраняется характерное для плодов преобладание тонуса мышц-сгибателей.

В первую неделю жизни выявляется физиологический ацидоз и снижение напряжения кислорода в крови, изменяются глюкоза и липиды крови. В качестве источников энергии в этот момент используются высокие концентрации неэстерифицированных жирных кислот за счет метаболических процессы в жировой ткани и распада гликогена в печени. Пограничные состояния адаптации к внеутробной жизни возникают у каждого новорожденного и завершаются к концу неонатального возраста (28 дней жизни). В первые 168 часов жизни (ранний неонатальный период) выделяют фазы адаптации: 30 минут жизни – острая респираторно-гемодинамическая адаптация; 1 – 6 часов – синхронизация основных функциональных систем; 3 – 4 день жизни – напряжение метаболической адаптации в связи с переходом на лактотрофное питание, а также – продолжение (возникновение новой) иммунобиологической связи между матерью и ребенком (расширение зрачков, активное сосание груди и др.). Не смотря на высокий уровень материнско-плацентарных гормонов( прогестерона, эстрадиола, эстриола, гонадотропина, плацентарного лактогена, интерстициальных гормонов, адреналина, адьдостерона), участвующих в адаптации новорожденного, в первые часы и дни жизни у всех детей наблюдается транзи







Последнее изменение этой страницы: 2017-02-05; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 35.172.236.135 (0.023 с.)