Дифференциальная диагностика родовых схваток

И прелиминарных болей

Параметры	Родовые схватки	Прелиминарные боли
Регулярность	Регулярные	Нерегулярные
Интервал между схватками	Постепенно сокращается	Не изменяется
Сила схваток	Постепенно нарастает	Не изменяется
Локализация болей	Живот и поясница	Низ живота
Эффективность анальгетиков	Нет	Да
Структурные изменения в шейке матки (сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева)	Да	Нет

 

Таблица 6.2

Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки

(E.H. Bishop, 1964)

Оцениваемый параметр	Баллы
Ширина цервикального канала, см	закрыт	1-2	3-4	5 и более
Сглаживание шейки матки, %	0-30	40-50	60-70	80 и более
Высота стояния головки плода	-3	-2	-1-0	+1, +2
Консистенция шейки матки	Плотная	Частично размягчена	мягкая
Отношение оси шейки матки к проводной оси таза матери	кзади	Промежуточное	по проводной оси таза («центрирована»)

 

В английской литературе прелиминарный период не выделяют. Он соответствует латентной фазе родов.

 

 

ПЕРИОДЫ РОДОВ

Механизм сократительной деятельности матки во время родов изучен в 1960г. Caldeyro-Barcia и Poseiro (Монтевидео, Уругвай).

Промежуток от начала одной схватки до начала другой называют маточным циклом. Различают три фазы его развития: начало и нарастание сокращения матки, максимальный тонус миометрия, расслабление мышечного напряжения.

Методы наружной и внутренней гистерографии при не осложненных родах позволили установить физиологические параметры сокращений матки.

Первое - сократительная деятельность матки характеризуется особенностями – тройной нисходящий градиент и доминанта дна матки. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, где заложен «пейсмекер» (водитель ритма мышечной активности матки в виде ганглиев вегетативной нервной системы). Оттуда постепенно сокращение распространяется вниз до нижнего сегмента матки - первый градиент, при этом уменьшается сила и продолжительность сокращения – второй и третий градиенты.

Самые сильные и продолжительные сокращения миометрия наблюдают в дне матки – доминанта дна.

Второе – реципрокность, т.е. взаимосвязь сокращений тела матки и нижних ее отделов: сокращения тела матки способствуют растяжению нижнего сегмента и увеличению степени раскрытия шейки матки.

Третье – в физиологических условиях правая и левая половина матки во время схватки сокращаются одновременно и координировано – координированность сокращений по горизонтали.

Тройной нисходящий градиент, доминанта дна матки и реципрокность называют координированностью сокращений по вертикали.

Три вышеизложенные механизма сократительной деятельности матки в родах производят открытие маточного зева: натяжение циркулярной мускулатуры и повышение внутриматочного давления.

Мускулатура тела и нижнего сегмента матки выполняет разные функции: тело матки сокращается, чтобы раскрыть шейку матки, а шейка матки раскрывается. Такой характер сокращения обусловлен расположением волокон миометрия в теле матки (преимущественно продольное), в нижнем сегменте и шейке матки (преимущественно циркулярное).

В среднем роды длятся у первородящих женщин 12-16 часов, у повторнородящих – 7-8 часов.

От начала родов и до их окончания женщину называют роженицей.

В течение родов выделяют три периода. Первый – это период раскрытия маточного зева, второй – период изгнания плода, третий – последовый период.

Первый период родов (период раскрытия) – это та часть родов, которая начинается с появлением схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Средняя продолжительность первого периода родов у первородящей женщины равна 12-14 часам, а у повторнородящей – 6-7 часов. Меньшая продолжительность первого периода родов у повторнородящих может быть объяснена особенностями механизма раскрытия маточного зева.

Процесс родов происходит благодаря сократительной деятельности матки – схваткам. Схватки свидетельствуют о начавшихся родах. Одна схватка в течение 10 мин, внутриматочное давление 30 мм рт.ст. – условия, при которых начинаются функционально-морфологические изменения в шейке матки.

В первом периоде родов за счет схваток происходит сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева. Этому же способствуют плодный пузырь и предлежащая часть, действующие на шейку матки изнутри, в результате повышения внутриматочного давления.

Схватки – это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки с частотой не реже одной через 10 минут.

Схватки характеризуются четырьмя свойствами: частотой, продолжительностью, силой и болезненностью.

В начале родов паузы между схватками – 10 минут, к концу их промежуток между схватками постепенно сокращается до 1-2 минут. В начале родов схватка продолжается 10-15 с., в середине родов – 30-40 с. и к концу родов - 50-60 с. Схватки бывают слабые, средней силы и сильные. Болезненность схваток зависит от их силы, состояния центральной нервной системы, а также от качества подготовки беременной к родам.

Тонус и силу сокращения матки определяют пальпацией: руку кладут на дно матки и по секундомеру определяют время от начала одного до начала другого сокращения матки. Современные методы регистрации родовой деятельности (мониторинг) дают возможность получить более точную информацию об интенсивности сокращений матки.

Во время каждой схватки в мышечной стенке матки происходят одновременно сокращение (укорочение) каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта – контракция, и смещение мышечных волокон и пластов по отношению друг к другу – ретракция. Во время паузы контракция устраняется полностью, а ретракция – частично. В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатуры из перешейка в тело матки (дистракция – растяжение) и формирование и истончение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки, раскрытие маточного зева, плотное облегание плодного яйца стенками матки и изгнание плодного яйца.

Во время каждой схватки повышается внутриматочное давление (30–85 мм рт.ст.). Давление передается на плодное яйцо, которое, благодаря околоплодным водам, принимает ту же форму, что и полость рожающей матки. Околоплодные воды устремляются вниз к предлежащей части с нижним полюсом плодных оболочек. Предлежащая часть и плодный пузырь, давлением раздражая окончания нервных рецепторов в стенках шейки матки, способствуют усилению схваток и раскрытию маточного зева.

Мускулатура тела и нижнего сегмента матки при сокращении растягивают стенки канала шейки матки в стороны и вверх. Сокращения мышечных волокон тела матки направлены по касательной к круговым мышцам шейки матки, это способствует раскрытию шейки матки при отсутствии плодного пузыря и даже предлежащей части.

Таким образом, различные направления мышечных волокон тела и шейки матки при сокращении мышц тела матки (контракция и ретракция) приводят к раскрытию внутреннего зева, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева (дистракция).

Нижний сегмент матки – часть перешеечной области тела матки, формирующая родовой канал в первом периоде родов за счет процессов ретракции и дистракции. Нижний сегмент - значительно тоньше, чем так называемый верхний сегмент матки.

По мере формирования родового канала на границе нижнего и верхнего сегментов образуется борозда, называемая контракционным кольцом. Его определяют пальпацией после излития околоплодных вод, высота его стояния над лоном в сантиметрах показывает степень раскрытия зева шейки матки.

Нижний сегмент матки плотно охватывает предлежащую головку, образует внутренний пояс прилегания или соприкосновения (между головкой и стенкой матки). Пояс соприкосновения разделяет околоплодные воды на «передние воды», располагающиеся ниже пояса соприкосновения и «задние воды» – выше пояса соприкосновения. При прижатии головки плотно охваченной нижним сегментом, к стенкам таза по всей окружности его, образуется наружный пояс прилегания. Поэтому при нарушении целости плодного пузыря и излитии околоплодных вод задние воды сохраняются.

Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева у перво- и повторнородящих женщин происходит по-разному.

Перед родами у первородящих наружный и внутренний зев шейки матки закрыты. Раскрытие начинается с внутреннего зева, шеечный канал и шейка матки несколько укорачиваются, потом канал шейки матки все более растягивается, шейка соответственно укорачивается и совсем сглаживается. Остается закрытым только наружный зев («акушерский зев»), который затем начинает раскрываться.

У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного пальца вследствие его растяжения предыдущими родами. Раскрытие и сглаживание шейки матки происходит одновременно.

Партограмма у перво- и повторнородящих женщин четко показывает эти различия.

Полное раскрытие маточного зева соответствует 10 см у первородящих и 8см. у повторнородящих. При полном раскрытии зев определяется как узкая кайма в родовом канале, образовавшемся из слившихся воедино стенок влагалища и матки.

Плодный пузырь при физиологических родах разрывается при полном или почти полном раскрытии маточного зева (7 см и более) и происходит излитие околоплодных вод – своевременное вскрытие плодного пузыря. Разрыв плодного пузыря до 7 см раскрытия маточного зева называют преждевременным. Излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности называют дородовым. При этом излитие околоплодных вод в первом периоде родов до раскрытия 7см называют ранним. Иногда вследствие плотности плодных оболочек плодный пузырь не вскрывается при полном раскрытии шейки матки – это запоздалое вскрытие плодного пузыря. Плод может родиться в амниотической оболочке («родился в рубашке»).

Вторым периодом (периодом изгнания) называют время от полного открытия маточного зева до полного рождения плода.

В конце периода изгнания к схваткам присоединяются потуги.

Потуги - это непроизвольные,регулируемые, синхронные со схватками сокращения мускулатуры передней брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна.

Потуги возникают тогда, когда головка нижним полюсом достигает тазового дна, большим сегментом находится в узкой части полости малого таза. Появление потуг объясняют давлением продвигающейся предлежащей части на крестцовые сплетения малого таза. Потуги (синхронно со схватками) повторяются через каждые 2 мин и длятся 50-60с.

В отличие от схваток, сила потуг может регулироваться произвольно рожающей женщиной.

Благодаря схваткам и потугам происходит изгнание плода из матки.

Период изгнания у первородящих продолжается в среднем 1 час и не более 2 часов, у повторнородящих – в два раза меньше. Вместе с рождением плода изливаются задние воды.

Третьим периодом родов (последовым периодом) называют период родов с полногорождения плода до полного рождения последа.

В течение этого времени происходит отделение плаценты от стенки матки.

Послед – это плацента, плодные оболочки и пуповина.

После рождения плода матка находится несколько минут в состоянии покоя. Дно ее стоит на уровне пупка. Затем начинаются ритмические сокращения матки – последовые схватки, благодаря чему происходит отделение плаценты от стенки матки.

Отделение плаценты происходит двумя путями: с центра (по Шультце) или с края (по Дункану).

Если плацента начинает отслаиваться с центра, то разрываются маточно-плацентарные сосуды, изливающаяся кровь образует ретроплацентарную гематому, которая способствует дальнейшей отслойке плаценты. Отделившаяся плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается детской стороной, вместе с ней изливается кровь.

Если плацента отделяется с периферии, то ретроплацентарная гематома не образуется, а при каждой последовой схватке отслаивается новая часть плаценты, и наружу изливается новая порция крови. После полной отслойки плаценты от стенки матки она также опускается в нижние отделы матки и при потуге рождается материнской стороной.

При центральном отделении плаценты наружного кровотечения нет, и ретроплацентарная гематома рождается вместе с последом. При краевом отделении плаценты кровяные выделения из половых путей появляются с самого начала.

Последовый период продолжается 10-15 минут, максимально до 30 минут.

В родах максимально допустимой физиологической считают кровопотерю, не превышающую 0,5% от массы тела роженицы или 5мл /кг.