Туалет новорожденного включает: 1)обработку глаз, 2)двухмоментное отсечение пуповины и обработку пуповинного остатка, 3) обработку кожи, 4) определение антропометрических данных.

Обработку глаз новорожденных производят с целью профилактики гонобленореи тотчас после его рождения до перевязки пуповины. Тщательно вымыв и обработав спиртом руки, акушерка движением от наружного угла глаза к внутреннему протирает каждое веко у ребенка отдельным стерильным сухим ватным шариком. В конъюнктивальный мешок, слегка, оттянув нижнее и верхнее веко друг от друга, вводит по 1 капле 20% раствора сульфацила натрия (альбуцид). Обработку глаз альбуцидом повторяют через 2 часа в отделении новорожденных. Указанный раствор готовят в аптеке родильного дома и выдают в отделение во флаконах емкостью 10 мл. Срок хранения раствора в отделении не более двух суток.

На ручки ребенка акушерка повязывает манжетки из клеенки, на которых указаны фамилия, имя, отчество матери, пол ребенка и дата и час родов.

Обработку пуповинного остатка производят в два этапа.

Первый этап: после рождения ребенка на пуповину накладывают два зажима Кохера на расстоянии 10-12 см от пупочного кольца, между зажимами пуповину, обработанную спиртом или 5% спиртовым раствором йода, пересекают.

Второй этап: после отделения ребенка от матери акушерка снимает «грязные» резиновые перчатки и вновь моет руки под струей теплой воды и обрабатывает их антисептическими средствами (раствор диацида 1:10000, раствор муравьиной кислоты 1:10000 ), надевает стерильный халат и стерильные перчатки.

Остаток пуповины протирает салфеткой, смоченной 70-градусным спиртом, и туго отжимает указательным и большим пальцами. В специальные щипцы (Роговина) вкладывает металлическую скобку (рис. 7.24), между браншами щипцов захватывает остаток пуповины так, чтобы нижний край скобки был расположен на расстоянии 0,5-0,7 см от кожной части пупочного кольца (по максимальному выступу кожи), после чего щипцы смыкает до замыкания затвора. Пуповину отсекает над скобкой и на пуповинный остаток накладывает грушевидную повязку, используя для этого треугольную салфетку. Остаток пуповины может быть также перевязан шелковой нитью.

Перед переводом новорожденного из родильного зала необходимо проверить правильность наложения скобки или лигатуры. При появлении кровяных выделений из пуповинного остатка следует подтянуть лигатуру или туже зажать скобку.

Отсечение пуповины и обработку пуповинного остатка в два этапа производят для того, чтобы акушерка после первого этапа обработала руки антисептическим раствором, надела стерильный халат, перчатки и окончательную обработку пуповины (второй этап) проводила в антисептических условиях.

Кожу ребенка акушерка очищает от первородной смазки, слизи и крови марлевой салфеткой, смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле (подсолнечное, оливковое и др.). В случае сильного загрязнения кожи меконием и кровью ребенка моет под струей проточной воды при температуре воды 37-38 градусов по Цельсию. Вазелиновое или растительное масло заготавливают и стерилизуют во флаконах емкостью не более 30 мл – однократная доза на одного ребенка.

Кожные складки в области шеи, в подмышечных впадинах и паховых областях обрабатывает 1% спиртовым раствором йода.

Акушерка взвешивает новорожденного на лотковых медицинских весах. Перед взвешиванием ребенка лоток протирает 0,2% раствором хлорамина. Ребенка заворачивает в стерильную пеленку и укладывает на весы. Чистый вес ребенка определяет путем вычитания веса пеленки из общего веса. Рост ребенка, окружность головы и груди измеряет с помощью стерильной сантиметровой ленты из набора для приема родов. Размер полученной «длины» на данной ленте затем определяют по сантиметровой ленте, прикрепленной на борту пеленального стола. Окружность головы измеряют по линии надбровных дуг до малого родничка, окружность груди – по линии, проходящей через соски.

По окончании измерения акушерка новорожденного завертывает в пеленки и одеяла, поверх которого завязывает медальон с указанием фамилии, имени и отчества матери, пола ребенка, даты и часа родов и прикладывает к груди матери. С этого момента мать не расстается с ребенком ни на минуту.

 

Контрольные вопросы:

1. Что такое роды.

2. Причины наступления родов.

3. Какова регуляция сократительной деятельности матки.

4. Что такое пейсмекерный механизм.

5. Что такое предвестники родов и прелиминарный период.

6. Как определить зрелость шейки матки.

7. Какие происходят процессы в мышце матки во время каждой схватки.

8. Характеристика схваток.

9. Дать определение и временные параметры первого, второго и третьего периодов родов.

10. Особенности раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих.

11. Что такое нижний сегмент матки и контракционное кольцо.

12. Когда может происходить излитие околоплодных вод.

13. Каковы основные моменты ведения первого периода родов.

14. На что надо обращать внимание при влагалищном исследовании.

15. Что такое сегменты головки плода.

16. Что такое потуги.

17. Перечислите моменты ручного пособия при головном предлежании по «защите промежности».

18. Признаки отделения плаценты.

19. Способы выделения отделившегося последа

20. Какова кровопотеря при физиологических родах.

21. Как ведут последовый период.

22. Из каких манипуляций состоит первичный туалет новорожденных. Суть двухмо-ментной обработки пуповины.

23. Как определить предлежание по конфигурации головки и родовой опухоли.

24. Характеристика сердцебиения плода. Способы его регистрации.

 

Задача № 1

Первобеременная, 20 лет, доставлена в родильный дом со схватками через 5-6 минут по 40-45 секунд, средней силы и болезненности, которые продолжаются в течение 7 часов. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Акушерское исследование: окружность живота 96 см, высота стояния дна матки 32 см; размеры таза: 26-29-32-21. АД – 115/70 мм рт.ст. Пульс 80 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 ударов в 1 минуту, слева, ниже пупка.

Наружные половые органы без патологии. Влагалище не рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, открытие зева 5 см, края тонкие, растяжимы. Плодный пузырь цел, хорошо наливается при схватке. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Малый родничок слева спереди, большой – сзади справа, стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок ниже большого. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения слизистые.

Диагноз? Обоснование диагноза.

 

Задача № 2

Повторнородящая, 26 лет, поступила в родильный дом с началом схваток.

Первая беременность закончилась нормальными родами. Масса плода 3200, длина 52 см. Данная беременность вторая. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Размеры таза: 25-28-31-20. Положение плода продольное. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в 1 минуту.

Наружные половые органы без патологии. Шейка матки сглажена. Открытие зева полное. Плодного пузыря нет. Головка плода находится в полости малого таза; она занимает всю внутреннюю поверхность лона, всю крестцовую впадину, седалищные ости с боков. Малый родничок – спереди у лона, большой – сзади у крестца, выше малого. Стреловидный шов в прямом размере.

Диагноз? В какой плоскости малого таза расположена головка? План ведения родов.

 

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

Продолжительность занятия - 90 минут.

Цель занятия: ознакомить студентов с современными методами обезболивания родов, препаратами, оценкой эффективности обезболивания родов, важностью взаимодействия акушера-гинеколога и анестезиолога, особенно при тяжелых видах акушерской патологии для выработки единой программы анестезиолого-реанимационного пособия этим больным.

Студент должен знать: роль физиопсихопрофилактической подготовки к родам ("русский метод" и основанная на нем система Ламазе), методику и план проведения занятий по психопрофилактике, действие различных веществ и их комбинаций, применяемых для обезболивания I и II периодов родов, обезболивание родов методом в/в, ингаляционной, эпидуральной анальгезии, электроанальгезии, спазмоанальгетиками, обезболивание осложненных родов.

Студент должен уметь: осуществить выбор метода обезболивания, произвести осмотр роженицы для выявления показаний и противопоказаний к обезболиванию родов, выписать рецепты.

Место занятия: предродовая палата, родильный зал, учебная комната.

Оснащение: рисунки и макеты для психопрофилактической подготовки беременных к родам.

План организации занятия:

Организационные вопросы. Обоснование темы занятия - 5 минут.

Контроль исходного уровня знаний студентов - 20 минут.

Демонстрация наркозной аппаратуры и ее работы. Изучение действия основных фармакологических препаратов, применяемых для обезболивания родов; освоение методики их применения при обезболивании нормальных и осложненных родов. Обучение физиопрофилактической подготовке к родам - 60 минут.

Подведение итогов занятия. Домашнее занятие. - 5 минут.

Содержание занятия

 

Студентам напоминают об изменениях в организме в ходе беременности.

Быстрый рост беременной матки сопровождается высоким стоянием диафрагмы и печени, что, в свою очередь, приводит к смещению сердца, оттеснению кверху легких и ограничивает их экскурсию. Основными изменениями гемодинамики, связанными с увеличением срока беременности, является увеличение до 150 % исходного ОЦК, умеренное повышение периферического сопротивления, возникновение маточно-плацентарного кровообращения, увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии, частичная окклюзия в системе нижней полой вены.

Синдром нижней полой вены (постуральный гипотензивный синдром) выражается в быстро возникающей гипотензии (иногда в сочетании с брадикардией, тошнотой, рвотой, одышкой) при укладывании роженицы на спину. В основе его лежит частичное сдавливание беременной маткой нижней полой вены с резким падением венозного притока к сердцу. Восстановление исходного артериального давления наступает после поворота роженицы на бок (лучше на левый).

Обезболивание родов составляет основу акушерской анестезиологии.

В отличие от хирургических операций, в родах не требуется достижения глубоких стадий III_1-2, а является достаточной стадия анальгезии (I₃) при сохранении у рожениц сознания, контакта с врачом, при необходимости - активного участия в родах.

Непосредственными причинами возникновения родовой боли являются:

1. раскрытие шейки матки, которая обладает высокочувствительными болевыми рецепторами;

2. сокращение матки и натяжение круглых маточных связок, париетальной брюшины, являющейся особо чувствительной рефлексогенной зоной;

3. раздражение периоста внутренней поверхности крестца вследствие натяжения крестцово-маточных связок и механического сдавливания этой области при прохождении плода;

4. чрезмерное сокращение матки как полого органа при наличии относительных препятствий к ее опорожнению, сопротивление мышц тазового дна, особенно при анатомическом сужении входа таза;

5. сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосудов, представляющих обширную артериальную и венозную сеть и имеющих высокочувствительные баромеханорецепторы;

6. изменение химизма тканей - накопление во время длительного сокращения матки недоокисленных продуктов тканевого метаболизма (лактат, пируват), временно создающаяся ишемия матки в связи с периодически повторяющимися схватками.

Нефармакологические методы аналгезии ­

Подготовка к деторождению, гипноз, акупунктура и чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС­) являются методами воздействия на психофизиологический аспект боли. Индивидуальное восприятие боли пациентом зависит от ряда взаимозависимых и осложняющих обстоятельств, таких как физическое состояние, ожидание, подавленность, мотивация и воспитание. Боль в родах усиливается такими факторами, как страх перед неизвестностью, опасностью, опасениями, предшествующим негативным опытом. С другой стороны, боль ослабляется или лучше переносится, если у пациента есть уверенность, понимание процесса родов, если ожидания реалистичны; используются дыхательные упражнения, выработанные рефлексы, эмоциональная поддержка и другие методики отвлечения. Собственный выбор пациента важен для успеха всех физиологических методик. Среди факторов, асоциирующихся с успехом этих методов, - искренняя заинтересованность роженицы и инструктирующего или обслуживающего персонала, более высокий социоэкономический и образовательный уровень, положительный предшествующий опыт и нормальные роды.

Подготовка к родам

Подготовка к деторождению состоит из серии бесед, участие в которых будущего отца весьма желательно. Обучение родителей сути процессов, сопровождающих беременность и роды, проводится в виде лекций, аудиовизуальных занятий, групповых дискуссий. Мать необходимо обучить правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, расслаблению суставов (в основном тазобедренных). Ее также следует обучить использованию разных способов дыхания при маточных сокращениях в первой и второй ста­диях родов, а также непосредственно в момент рождения головки плода. Хотя подготовка к деторождению снижает реакцию на боль, нужда в других методах обезболивания остается приблизительно такой же, как и в контрольной группе. Вместе с тем необходимость обезболивания у подготовленных женщин в процессе родов наступает все же позднее. Целесообразно обсудить возможный способ обезболивания еще во время дородовых бесед и избегать применения медикаментов без серьезной необходимости либо могущих причинить вред плоду. Если это не сделано, результатом может быть значительное снижение (иногда - полное отсутствие) эффекта медикаментозного обезболивания, если необходимость его все-таки возникла. Следует четко разъяснить, что применение эпидуральной анестезии или других необходимых методик обезболивания при правильном выполнении для ребенка безвредно.

Необходимо отметить, что психопрофилактическая подготовка беременных к родам, разработанная и внедренная в широкую практику впервые в России (в Европе этот метод носит название - метод Ламазе, или "русский метод"), заключается в том, чтобы с помощью отдельных занятий повысить порог возбудимости коры головного мозга и создать так называемую положительную родовую доминанту в коре головного мозга. Психопрофилактическая подготовка не является самостоятельным методом, а осуществляется в комплексе с физической подготовкой беременных. Ее следует начинать с первого посещения беременной консультации и завершать за 7-10 дней до родов. Первое занятие врач проводит индивидуально, следующие занятия - специально обученная акушерка групповым методом. Занятий всего 5.

Психопрофилактическая подготовка беременных к родам заключается в том, чтобы с помощью отдельных занятий повысить порог возбудимости коры головного мозга и создать так называемую положительную родовую доминанту в коре головного мозга. Психопрофилактическая подготовка не является самостоятельным методом, а осуществляется в комплексе с физической подготовкой беременных. Ее следует начинать с первого посещения беременной консультации и завершать за 7-10 дней до родов. Первое занятие врач проводит индивидуально, последующие - специально обученная акушерка групповым методом. Занятий всего 5. Разобрать цель каждого из них.

I ЗАНЯТИЕ

Цель - установить психологический контакт между врачом и беременной, выяснить отношения в семье, условия быта и труда, ознакомиться с особенностями личности беременной и ее отношением к беременности и родам (желанная ли беременность, какие опасения есть у беременной, какая социально-правовая помощь ей нужна).

II ЗАНЯТИЕ

План:

1. Гигиена беременной во II и III триместрах;

2. Анатомо-физиологические особенности женского организма (строение половых органов, менструальный цикл, зачатие, развитие беременности);

3. Периоды родов (краткая характеристика);

4. Роды как безболезненный и малоболезненный физиологический акт.

III ЗАНЯТИЕ

Подготовка к первому периоду родов.

План:

1. Признаки начала родов;

2. Схватки и механизм раскрытия шейки матки;

3. Приемы обезболивания:

- углубленное дыхание, значение дыхания во время родов;

- поглаживание кожи живота и потирание поясницы;

- прижатие “точек обезболивания”;

4. Другие наставления по управлению родами:

- усиление схваток при ходьбе и в положении на боку;

- наблюдение за схватками по минутам.

5. Обучение приемам обезболивания и обоснование их действенности.

Акцентируют внимание беременных на том, что излитие вод даже при отсутствии схваток является показанием для экстренного поступления в родильный дом.

IV ЗАНЯТИЕ

Подготовка ко второму периоду родов.

План:

1. Признаки наступления второго периода родов;

2. Механизм периода изгнания;

3. Обучение проведению второго периода родов:

- тренировка проведения потуги,

- поведение в момент выведения головки

4. Послеродовый период.

V ЗАНЯТИЕ

Установка на родильный дом.

План:

1. Последовательное описание обстановки родильного дома и тех процедур, которые проходит роженица.

2. Отправление основных физиологических потребностей в родах.

3. Акушерское наблюдение в родах.

4. Радость материнства и взаимоотношения с персоналом родильного дома.

Последние 4 занятия целесообразно проводить во время дородового отпуска.

Гипноз

Гипнозом называется состояние измененного сознания; он не является состоянием сна. Уровень сознания снижается, концентрация становится более глубокой. Типичный гипнотический курс состоит из ежедневных занятий в течение 5-6 нед, в процессе которых женщина обучается расслаблению, а также способам достичь гипнотического состояния легко и эффективно. С наступлением родов женщина сама может достигать и поддерживать гипнотическое состояние до завершения их. Механизм гипноза многокомпонентен и, так же как и другие методы психологического обезболивания, включает в себя заданную установку, мотивацию, условные рефлексы и тренировку. Отбор пациенток имеет существенное значение, так как методика эффективна не во всех случаях. Подготовка к гипнозу в родах требует немало времени и применяется редко.

Акупунктура

Акупунктура - это одновременно искусство и философия. Согласно представлениям китайской культуры, каждый орган имеет определенное количество энергии. Часть энергии используется органом местно, остальное отправляется прочь по циркулярным путям, возвращаясь в конце концов к тому же органу. Эти пути называются меридианами и расположены под кожей. Когда орган болен или является источником боли, продуцируемая энергия ненормальна: ее либо слишком мало, либо слишком много. Введение игл в соответствующих точках вдоль меридиана может снять боль, вернув энергию к нормальному уровню. Дополнительным элементом, специфическим для акупунктуры является теория «ворот боли». Вибрация иглы перекрывает эти ворота в центральной нервной системе либо высвобождает эндорфины, прерывающие передачу болевых импульсов Вероятно, что механизм действия так, же включает в себя установку, мотивацию, ожидание и обстановку. Теоретически акупунктура должна быть идеальным способом обезболивания родов, однако обычно наступает только частичное обезболивание, и большинство пациенток нуждаются в применении дополнительных методов аналгезии второй стадии родов. Метод интересен, но исходя из существующей информации нет оснований полагать, что он может занять принципиальное место в акушерской аналгезии и анестезии.