Комплексное лечение угрожающих и начинающихся родов

Комплексное лечение угрожающих и начинающихся родов основано на следующих принципах:

1) Острый токолиз препаратами, снижающими активность мышцы матки (токолитики): сернокислая магнезия (длительное внутривенное введение раствора), b-адреномиметики (партусистен, бриканил, гинипрал, ритодрин и др.), этанол (10% этиловый спирт внутривенно капельно), антагонисты кальция (нифедипин, изоптин, финоптин, верапамил), ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин и др.).

2) Постельный или полупостельный режим.

3) Применение аналогов прогестерона в I и II триместрах беременности (дюфастон – по 10-20 мг в сутки per os).

4) В ряде случаев применение кортикостероидов (дексаметазон, метипред).

5) Фитотерапия.

6) Витаминотерапию (токоферолы и др.).

7) Применение немедикаментозных средств для снижения сократительной деятельности матки: электрорелаксация, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), электроанальгезия, иглорефлексотерапия (ИРТ), электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ) и др.

9) Регуляцию стула (борьба с запорами).

10) Спазмолитики: метацин 1 мл, 0,1% раствора в/м, баралгин (2 мл), но-шпа (2 мл 2% раствора в/м 2-4 раза в сутки), папаверина гидрохлорид (2 мл 2% раствора в/м 2-3 раза в сутки).

Острый токолиз осуществляют путем в/в введения токолитиков. Токолитики назначают при угрозе прерывания беременности в сроке от 22 до 37 недель и при необходимости регуляции сократительной деятельности матки в период раскрытия и изгнания (частые, чрезмерно сильные, дискоординированные сокращения матки, гипертонус, тетанус матки).

b-адреномиметики действуют на b-рецепторы и вызывают релаксацию матки. Методика применения b-адреномиметиков – партусистена, бриканила, ритодрина – для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 250-400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в 1 мин, и постепенно увеличивают дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора – 15-20 капель в 1 минуту в течение 4-12 час. В случае положительного эффекта, за 15-20 мин до окончания внутривенного введения препарата, его начинают давать внутрь: партусистен и бриканил в дозе 5 мг 4-6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2-3 часа. Через 2-3 дня в случае отсутствия сократительной деятельности матки дозу токолитиков начинают уменьшать и постепенно снижают в течение 8-10 дней.

Противопоказания к применению токолитиков: тиреотоксикоз, глаукома, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, идиопатическая тахикардия, нарушение сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца), внутриматочная инфекция или подозрение на нее, многоводие, кровяные выделения при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушение сердечного ритма плода, уродства плода, подозрение на несостоятельность рубца на матке.

Минитоколиз осуществляют с 13-14 недель беременности. b-адреномиметики дают в микродозах в таблетках (по 5 мг в сутки, разбивая на несколько приемов разовая доза 1/2, 1/3 табл.).

Особенности применения сульфата магния при токолизе:

1) Токолиз следует начинать с ударной дозы, равной 5-6 г сухого вещества, разведенного в 5% растворе глюкозы или ввести это же количество в 25% растворе сульфата магния через ифузомат. Ввести за 15 минут.

2) Далее идет поддерживающая доза (40 г сухого вещества сульфата магния на 1 литр 5% раствора глюкозы). Скорость введения – 2 г сухого вещества в час (50 мл раствора в час).

3) Увеличивать скорость введения раствора на 1 г/ч до тех пор, пока частота сокращений матки не снизится до 1 схватки за 10 минут или не будет достигнута скорость инфузии 4-5 г/ч.

4) Далее придерживаться скорости инфузии, равной 125 мл раствора (5 г сухого вещества) в час. Осуществлять тщательное слежение за мочеотделением (при необходимости применять постоянный катетер).

5) При достижении необходимого эффекта – продолжать токолиз в течение 12-24 часов.

6) При окончании токолиза снижать скорость введения на 1 г/ч через каждые 30 минут. Инфузия прекращается при достижении скорости введения, равной 2 г/ч.

7) При возобновлении сокращений матки решить вопрос о повторении токолиза. Следует предпринять дополнительные усилия по выявлению этиологии преждевременных родов (амнионит или недиагностированная отслойка нормально расположенной плаценты). Возможно, следует произвести амниоцентез.

8) При применении сульфата магния следует ежечасно определять сухожильные рефлексы, следить за частотой дыхательных движений. Проверять водный баланс каждые 2-4 часа.

9) Уровень Мg в крови следует определять только при скорости введения более, чем 4 г/ч.

 

Особенности применения ингибиторов простагландинсинтетазы (индометацина) при токолизе:

1) Ограничить применение индометацина только для случаев с гестационным сроком менее 32 недель и с нормальным объемом околоплодных вод. Начальная доза составляет 100 мг per rectum или 50 мг per os. При отсутствии эффекта повторить дозу через 1 час.

2) Назначать по 25-50 мг каждые 4-6 часов в течение 48 часов.

3) Определить объем околоплодных вод до начала токолиза, а затем через 48-72 часа. При выявлении маловодия следует прекратить применение лекарства или уменьшить дозу в отдельных случаях.

4) Лекарство не следует применять дольше 48 часов. При необходимости можно повторить лечение после 5-дневного перерыва. Применение индометацина более 48 часов допустимо только в исключительных обстоятельствах*. С помощью допплеровской эхокардиографии следует проверять кровоток в легочном стволе и оценивать выраженность регургитации на уровне трикуспидального клапана. Не реже одного раза в неделю повторять исследование и прекратить терапию при выявлении признаков уменьшения шунтирования. Объем околоплодной жидкости следует оценивать два раза в неделю.

5) Следует прекращать терапию при нарастании признаков угрозы преждевременных родов.

6) Противопоказаниями к применению индометацина со стороны плода являются: задержка развития плода, аномалии почек, хориоамнионит, маловодие, пороки сердца с вовлечением в процесс легочного ствола и синдром трансфузии при двойнях.

 

Особенности применения антагонистов кальция (нифедипина) при токолизе:

Нифедипин обычно назначают в дозе 10-20 мг каждые 6 часов per os. При выраженной клинике угрожающих преждевременных родов назначают сублингвально 3 дозы по 10 мг нифедипина с интервалом в 20 минут, после чего переходят к приему per os каждые 6 часов.

 

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика дистресс-синдрома у новорожденного путем назначения беременной глюкокортикоидов, которые способствуют синтезу сурфактанта и ускоряют созревание легких плода. Беременным на курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг в/м 2-3 дня или в таблетках по 3 мг 4 раза в сутки в 1-й день, по 2 мг 3 раза – 2-й день, по 2 мг 2 раза – 3-й день). Через 10 дней, если риск преждевременных родов сохраняется, курс следует повторить.

При преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 28-34 недели, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии инфекции и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики. Основными недостатками подобной тактики ведения является возрастание опасности хориоамнионита во время беременности и эндометрита в послеродовом периоде, а также гнойно-септических заболеваний у недоношенных детей.

К выбору метода ведения родов необходимо подходить дифференцировано. Консервативное ведение требует соблюдать следующие условия:

- беременных с преждевременным излитием околоплодных вод госпитализировать в специальную палату, обрабатываемую по таким же правилам, как помещение родильного блока;

- смену белья проводить ежедневно, а замену стерильных подкладных пеленок – 3-4 раза в день;

- следить за состоянием матери и плода, ежедневно измерять окружность живота, высоту стояния дна матки, определять количество и характер изливающихся вод, каждые 3 часа измерять температуру и др.;

- контролировать состав крови, мочи, мазков, один раз в 5 дней делать посев из шейки матки на микрофлору;

- с профилактической целью проводить санацию влагалища и насыщение урогенитального тракта лактобациллами.

 

Показания к родоразрешению при длительном подтекании околоплодных вод:

- продление беременности до 36-37 недель, (масса плода 2500 г и более);

- появление скрытых (лейкоцитоз и сдвиг влево, микрофлора в канале шейки матки и др.) или явных (повышение температуры, мутные воды с запахом из влагалища) признаков инфекции;

- признаки страдания плода по результатам методов пренатальной диагностики.