Течение и ведение многоплодной беременности

Течение беременности, родов и послеродового периода при многоплодной беременности имеет свои особенности. По количеству осложнений для матери, плода и новорожденных она относится к патологическому акушерству.

При многоплодии в I триместре беременности наиболее частыми осложнениями являются угроза прерывания и рвота беременных. В 15-20% наблюдений при многоплодной беременности происходит отмирание одного из плодных яиц, которое может быть обусловлено анэмбрионией (отсутствием эмбриона) или гибелью одного из зародышей.

Во II и III триместрах многоплодная беременность протекает с осложнениями у 70-85% женщин. Наиболее частыми осложнениями являются анемия, гестоз, многоводие, угроза прерывания, преждевременное излитие вод и преждевременные роды (50% случаев). Кроме того, при наличии в матке двух или более плодов часто встречаются задержка развития плода или плодов, их незрелость, врожденные аномалии развития, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода, трансфузионный синдром близнецов.

При многоплодной беременности, из-за большой нагрузки на организм, женщины отмечают раннюю утомляемость, одышку, нарушение мочеиспускания, запоры.

Наиболее достоверным методом диагностики многоплодия в первой половине беременности является УЗИ. Кроме того, роль ультразвукового исследования возрастает, из-за увеличения частота пороков развития плодов при многоплодной беременности.

Для диагностики многоплодной беременности в ранние сроки можно использовать определение уровня содержания хорионического гонадотропина (ХГ) в моче или в крови беременной. При наличии двух или более зародышей уровень ХГ будет выше, чем при одном зародыше в этом же сроке беременности.

Обращает на себя внимание несоответствие размеров матки сроку беременности. Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки, при пальпации определяют много мелких частей, две головки, две спинки. При аускультации – две или более точек определения сердцебиения плода и зоны «молчания» между ними.

Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. Уровень перинатальной смертности при многоплодной беременности в 6-10 раз выше, чем при беременности одним плодом. Поэтому врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Для профилактики возможных осложнений, особенно преждевременных родов, плановая госпитализация рекомендуется в 28 недель (bed rest в условиях стационара), с 32-й по 34-ю недели – bed rest в домашних условиях, с 34-й по 36-ю неделю – ограничение физической активности. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения. При трех и более плодах стационарное наблюдение рекомендуется с 26 недель до срока родоразрешения.

 

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г; возможны тазовое предлежание и поперечное положение второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют неправильные положения и небольшие размеры плодов.

В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки – развивается слабость родовых сил, поэтому период раскрытия затягивается.

Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия).

Нередко возникает отслойка плаценты до рождения второго плода, которая приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем и раннем послеродовом периодах, задержка инволюции матки и послеродовые инфекционные заболевания.

Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации врача, позволяющей выполнить любую операцию.

В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов. Если имеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря при открытии шейки матки на 4 см и медленное выведение вод.

В целях снижения частоты осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода и тотчас начинать внутривенное капельное введение 5 МЕ окситоцина на 5% растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец или операция кесарева сечения. При многоплодных родах необходимо присутствие двух акушерок и двух неонатологов.

Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период из-за развития кровотечения. После рождения последа производят его тщательный осмотр для выяснения целости долек и оболочек и предварительного определения вида двойни (одно- или двуяйцовая). В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей.

Основными факторами, определяющими тактику ведения родов при многоплодной беременности, являются положение и предлежание плодов, а такжdе их масса. Частота вариантов предлежания плодов представлена в таблице 6.

Таблица 16.1

Варианты предлежания плодов
1-ый плод	головное	головное	тазовое
2-ой плод	головное	тазовое	-
Частота	42,4%	37,5%	20,4%

 

Учитывая высокий уровень перинатальной смертности при многоплодной беременности, в современном акушерстве существует тенденция по расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоплодием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, моноамниотическую двойню, недоношенность (менее 34 недель беременности) выпадение пуповины, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Сама по себе многоплодная беременность является относительным показанием для кесарева сечения.

Ведение раннего неонатального периода у новорожденных от многоплодной беременности требует в определенной степени особого внимания, но не должно отличаться от ведения детей от одноплодной беременности, исключая, конечно, случаи преждевременных родов и рождения детей с выраженной задержкой развития.

 

Контрольные вопросы:

1. Что такое многоплодная беременность?

2. Каковы причины формирования многоплодной беременности?

3. На какие типы подразделяют многоплодную беременность в зависимости от особенностей строения плодного яйца?

4. Каковы методы диагностики многоплодной беременности?

5. Какие осложнения беременности характерны при многоплодной беременности?

6. Что такое фето-фетальный трансфузионный синдром?

7. Каков алгоритм ведения беременности при многоплодии?

8. Каковы особенности (осложнения) течения родов и их причины?

9. Какие особенности ведения родов и послеродового периода при многоплодии?

10. Каковы показания для оперативного родоразрешения при многоплодной беременности?

Задача № 1

Беременная 22 лет поступила с жалобами на тошноту, рвоту до 6-8 раз в день. Предполагаемый срок беременности 9 недель, однако, при влагалищном исследовании обнаружено, что матка увеличена соответственно 12 недельной беременности.

Предполагаемый диагноз? Какие методы обследования следует провести для уточнения диагноза? План ведения.

Задача № 2

После рождения первого плода вскрыт плодный пузырь второго плода – излилось 200 мл светлых околоплодных вод. Обнаружено, что ко входу в малый таз предлежит тазовый конец второго плода. Сердцебиение ясное ритмичное 140 уд. в 1 мин.

Диагноз? Врачебная тактика?

 

УЗКИЙ ТАЗ

 

Продолжительность занятия – 180 минут.

Цель занятия: ознакомить студентов с различными формами анатомически узкого таза, способами его диагностики и принципами ведения родов при нем, понятием клинически узкий таз, указать на важность правильного выбора способа родоразрешения для благоприятного исхода родов.

Студент должен знать: роль анатомически узкого таза в течение и исходе родов для матери и плода, значение наружного и внутреннего акушерского исследования в диагностике различных форм и степеней сужения таза, дополнительные методы исследования (УЗ – пельвиометрия, рентгенопельвиометрия, кардиомониторинг, УЗ – биометрия плода), принципы ведения родов и их осложнения при данной патологии.

Студент должен уметь: тщательно собрать анамнез, произвести наружный осмотр беременной, включая антропометрию, оценить данные наружного тазоизмерения и внутреннего акушерского исследования, результаты функциональной оценки состояния плода, вычислить предполагаемую массу плода и выбрать способ родоразрешения.

Место занятия: отделение патологии беременных, учебная комната.

Оснащение: акушерский фантом, костный таз, слайды и учебные таблица, тазомер, сантиметровая лента, партограмма.

План организации занятия:

Организационные вопросы. Обоснование темы – 10 минут.

Контроль исходного уровня знаний студентов – 35 минут.

Демонстрация слайдов и таблиц с рисунками строения и плоскостей таза. Определение опознавательных точек большого и малого таза и их размеров на скелетах женского таза. Обучение методике антропометрии и ее оценке для прогнозирования исхода родов с учетом показателей состояния плода. Демонстрация рожениц в I период родов для оценки характера родовой деятельности и во II периоде с целью определения признаков клинически узкого таза – 130 минут.

Подведение итогов занятия, домашнее задание- 5 минут.

Содержание занятия

 

Понятие узкого таза включает в себя анатомически суженный (contracted pelvis) и клинически узкий таз (cephalopelvic disproportion). К анатомически суженным тазам относятся такие, у которых один или несколько наружных размеров уменьшены на 1,5-2 см. Клинически узким тазом называют таз, размеры которого не обеспечивают прохождение через него данного плода.

Женский таз имеет особенности строения и отличается от мужского не только толщиной костей, но и его формой. В костном тазе различают «большой» и «малый» таз (false and true), и четыре плоскости: входа, широкой и узкой части полости малого таза, выхода, проводную ось (inlet, planes of greatest and least dimensions, outlet, pelvic axis).

 

Этиология

Возможными причинами формирования анатомически узкого таза являются: нерациональное питание, частые острые и хронические заболевания в детстве и пубертатном возрасте, перенесенный рахит и заболевания позвоночника и суставов, травмы костей и сочленений таза, чрезмерные нагрузки и эмоциональные перегрузки в пре- и пубертатном возрасте и др.

Частота узкого таза колеблется от 1,04 до 7,7%, что объясняют отсутствием единой классификации узкого таза и разными диагностическими возможностями. В последние десятилетия в нашей стране анатомически узкий таз встречается примерно в 3,5% случаев.

 

Классификация

Существует несколько классификаций узкого таза. По форме таз делят на: редко встречающиеся формы (косопоставленный, остеомалятический, кососуженный таз и др.) и часто встречающиеся формы (поперечносуженный, общеравномерносуженный и плоские тазы). Классификация, основанная на определении величины истинной конъюгаты (ИК), т.е. на степени сужения таза, является основной.

Классификация Литцмана предусматривает четыре степени сужения (1 степень – истинная конъюгата до 9 см, 2 – до 7,5 см, 3 – до 5,5 см, 4 – менее 5,5 см).

Классификация Крассовского – три степени сужения (1 – от 11 см до 9 см, 2 – менее 9 до 6,5 см, 3 – менее 6,5 см). С практической точки зрения предпочтение следует отдать последней классификации.

За рубежом широко используют классификацию тазов Coldwell-Moloy, основанную на данных рентгенологического исследования. В этой классификации выделены 4 основные формы таза: гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный и 14 «смешанных» форм (по форме переднего и заднего сегмента малого таза); кроме формы учитывают размеры таза, по которым тазы подразделяют на малые, большие и средние. Среди узких тазов в настоящее время наиболее часто встречается поперечносуженный таз, на втором месте – простой плоский таз, реже наблюдаются общеравномерносуженный и плоскорахитические тазы. В современных условиях преобладают «стертые» формы узкого таза, т.е. первой и реже второй степени сужения.

 

Диагностика

Традиционные способы диагностики анатомических изменений костного таза включают в себя тщательный сбор анамнеза и традиционные измерения (антропометрию, определение индекса Соловьева, измерение ромба Михаэлиса, наружное и внутреннее акушерское исследование). Представление о форме и степени сужения таза дают дополнительные методы исследования: УЗИ и рентгенопельвиометрия, позволяют определить истинные размеры малого таза с ошибкой в 2 мм. Для определения предполагаемой массы плода чаще других применяют формулы Жорданиа, Джонсона, а также данные сонофетометрии.

Для вычисления истинной конъюгаты используют 4 способа: по диагональной и наружной конъюгате, вертикальному размеру ромба Михаэлиса и размеру Франка. Диагностику узкого таза проводят в женской консультации, уточнение диагноза – в стационаре, куда беременную госпитализируют перед родами.

Наиболее часто встречающуюся форму узкого таза – поперечносуженный таз классифицируют по поперечному размеру входа малого таза (по Р.И. Калгановой) на 3 степени сужения: от 12,4 до11,5 см – I степень; от 11,4 до 10,5 см – II степень сужения; менее 10,5 см – третья степень сужения. Диагноз можно поставить только при рентгенопельвиометрии или/и по данным ультразвукового исследования.

Таблица 17.1

Примерные наружные размеры часто встречающихся форм узкого таза, см

Форма таза	D.sp.	D.cr.	D.tr.	C. ext	C.diag.
Поперечносуженный
Простой плоский
Равномерносуженный
Плоскорахитический

 

Особенности строения узкого таза определяют особенности биомеханизма родов для каждой формы таза и особенности вставления головки (асинклитическое вставление головки, высокое прямое стояние и низкое поперечное стояние стреловидного шва). Так, для поперечносуженного таза характерно асинклитическое вставление головки в один из косых размеров плоскости входа малого таза, а при увеличенных прямых размерах таза головка вставляется стреловидным швом в прямой размер входа в малый таз, что называют высоким прямым стоянием головки. Далее головка сгибается и проходит все плоскости таза без ротации и рождается в переднем виде затылочного предлежания. Для простого плоского таза, или таза Девентера, характерны следующие особенности биомеханизма родов: длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза в состоянии умеренного разгибания, стреловидный шов может располагаться асинклитически. Чаще наблюдается передний асинклитизм (Негеле), реже – задний (Литцмана). В полости малого таза из-за уменьшенных прямых размеров его плоскостей ротация головки не происходит и возникает низкое поперечное стояние стреловидного шва. При равномерносуженном тазе происходит сильное сгибание головки плода (асинклитизм Редерера), что является особенностью биомеханизма родов для данной формы узкого таза. При плоскорахитическом тазе отмечают длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза и вставление в состоянии умеренного разгибания и асинклитизма.

 

Течение родов

Течение родов при узком тазе может осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, выпадением пуповины и мелких частей плода, клиническим несоответствием головки плода и таза матери (клинически или функционально узкий таз), затяжным течением родов, внутриутробной гипоксией и травмой плода, инфекцией и т.д. Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относят к наиболее трудным разделам акушерства. Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе активно-выжидательный: под кардиомониторным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, с функциональной оценкой таза, с адекватным поэтапным обезболиванием, применением спазмолитических средств, профилактикой гипоксии плода, При отсутствии готовности родовых путей к родам используют введение ламинарий или цервипроста, препидил-геля в цервикальный канал. При анатомическом сужении таза II степени и более, а также при сочетании I степени сужения таза и крупных размеров плода, тазового предлежания плода, гидроцефалии и другой патологии беременной производят кесарево сечение в плановом порядке. Акушерские щипцы при узком тазе считают травматичным способом родоразрешения как для матери, так и для плода.

Анатомически суженный таз является основной, но не единственной причиной возникновения в родах клинически или функционально узкого таза. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери, независимо от размеров таза. Причинами его возникновения могут быть: анатомически узкий таз, крупный плод, разгибательные вставления головки плода, переношенная беременность, гидроцефалия у плода, опухоли и пороки развития плода, таза матери, опухоли матки и т.д. Признаки клинически узкого таза возможно диагностировать при открытии зева более 7-8 см, отсутствии плодного пузыря, опорожненном мочевом пузыре и нормальной сократительной деятельности матки. Функциональная оценка таза включает в себя признак Вастена и Цангемейстера, длительность стояния головки плода в одной плоскости, высоту стояния контракционного кольца, симптомы прижатия мочевого пузыря, состояние шейки матки (наличие отека, который может распространяться на влагалище и наружные половые органы), конфигурацию головки и размеры родовой опухоли. Для клинически узкого таза характерна непроизвольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки. Клиническая картина родов зависит от степени несоответствия и наличия осложнений. Кесарево сечение производят при выявлении признаков клинически узкого таза и угрожающего разрыва матки.

Профилактические мероприятия включают в себя своевременное распознавание аномалий костного таза, крупного плода, особенностей вставления головки и аномалий родовой деятельности, своевременную дородовую госпитализацию для выбора способа родоразрешения и подготовки к родам

Контрольные вопросы:

1. Определение понятия анатомически и клинически узкого таза.

2. Указать причины формирования узкого таза.

3. Классификация анатомически узких тазов.

4. Указать способы диагностики анатомически узкого таза.

5. Особенности строения и биомеханизма родов при плоских тазах.

6. Особенности строения и биомеханизма родов при поперечносуженном тазе.

7. Особенности строения и биомеханизма родов при общесуженных тазах.

8. Осложнения родов при аномалиях костного таза.

9. Сформулировать принципы ведения родов при узком тазе.

10. Указать причины возникновения и клинические симптомы функционально узкого таза.

Задача № 1

В родильный дом поступила беременная, 25 лет. Беременность вторая, первая беременность закончилась рождением мертвого плода массой 3800,0 с кровоизлиянием в мозг.

Рост женщины 160 см, наружные размеры таза: 26-28-30-17 см, индекс Соловьева 1,6; размеры ромба Михаэлиса: вертикальный – 9 см, горизонтальный – 10 см, окружность живота 110 см, высота стояния дна матки – 41 см.

Диагноз? План ведения родов?

Задача № 2

Первородящая, 23 лет, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью, положение плода продольное, предлежание головное. Наружные размеры таза: 26-29-31-20, окружность живота – 96 см, высота дна матки – 38 см.

При динамическом наблюдении через 10 час от начала родовой деятельности проявились непроизвольные потуги. Роженица жалуется на постоянные резкие боли в области нижнего сегмента матки, самостоятельно не мочится, признак Вастена вровень. При влагалищном исследовании обнаружено: открытие зева 8 см, плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз. Определяются глазницы плода, корень носа, лоб, угол большого родничка.

Диагноз? Тактика ведения родов?

 

НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ: ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

 

Продолжительность занятий - 180 минут.

Цель занятия: ознакомить студентов с проблемой перенашивания и недонашивания беременности.

Студент должен знать: 1) диагностику переношенной беременности, дифференциальный диагноз между переношенной и пролонгированной беременностью, тактику ведения, осложнения во время беременности и родов со стороны матери и плода, признаки перезрелости плода и новорожденного, 2) причины, диагностику, лечение, методы родоразрешения при недонашивании беременности в зависимости от клинического течения и сроков прерывания, признаки недоношенности, незрелости плода, осложнения для матери и плода во время беременности, в родах, профилактику.

Студент должен уметь: определить срок родов, составить план комплексной подготовки к родам, интерпретировать данные УЗИ и кольпоцитограмм при переношенной и недоношенной беременности, стадии преждевременных родов, методы и сроки родоразрешения.

Место занятий: отделение патологии беременности, родильный блок и отделение новорожденных.

Оснащение: схемы родовозбуждения, лечения преждевременного прерывания беременности.

План организации занятия

Обоснование темы занятия, организационные вопросы - 10 мин.

Контроль исходного уровня знаний по теме - 40 мин.

Клинический разбор историй родов, осмотр беременных в отделении патологии, работа студентов в родильном блоке и отделении новорожденных - 120 мин.

Итоги занятия, домашнее задание - 10 мин.

 

Содержание занятия