Ведение беременности и родов при переношенной беременности

В современном акушерстве придерживаются активной тактики ведения беременности и родов, при которой перинатальную смертность удалось снизить в 2-3 раза. Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. При сроке беременности более 40 недель рекомендуют госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности, обследования плода и решения вопроса о методе родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от многих факторов: «зрелости» шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данных анамнеза и др.

Перенашивание беременности само по себе является относительным показанием для оперативного родоразрешения, и при наличии других отягощающих факторов («незрелость» шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальная и акушерская патология, возраст первородящей, данные акушерско-гинекологического и социального анамнеза и др.) вопрос может быть решен в пользу кесарева сечения по сумме относительных показаний.

Консервативное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинается с родовозбуждения, которое производится путем амниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена только при «зрелой» шейке матки, однако при перенашивании беременности, в силу патофизиологии этого состояния, шейка матки чаще всего бывает «незрелой» и ее необходимо подготовить. Для подготовки шейки матки применяются немедикаментозные (физиотерапия, ламинарии, акупунктура и др.) и медикаментозные (препараты простагландинов в виде эндоцервикального геля) методы.

При перенашивании беременности целесообразно проводить программированные роды – искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям. Они могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. Термин «программированные роды» широко распространен среди акушеров. Однако в литературе можно встретить термин «индуцированные роды» – тоже искусственно вызванные роды по тем или иным показаниям. За рубежом термин «программированные (элективные) роды» обозначает завершение беременности по достижении 39 недель беременности при зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.

При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 часов после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путем внутривенного капельного введения окситоцина или простагландинов (медикаментозный метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротоников с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды приходится заканчивать кесаревым сечением.

Роды при перенашивании следует вести под постоянным мониторным контролем за сердечной деятельностью плода и динамикой родовой деятельности, проводить профилактику гипоксии, своевременно диагностировать и корригировать развитие аномалий родовой деятельности, клинически узкий таз.

К основным осложнениям относят высокую частоту выявления вод, окрашенных меконием (в 4 раза чаще), макросомии и неспособность плода выносить родовой стресс. До широкого введения в клиническую практику туалета дыхательных путей методом вакуум-аспирации синдром аспирации мекония был основной причиной неонатальной смертности у детей, родившихся с массой тела более 2500 г. Частое обнаружения мекония в околоплодной жидкости объясняется тем, что при перенашивании, во-первых, более выражен вагусный рефлекс, реализация которого способствует выделению мекония в околоплодную жидкость и, во-вторых, у плодов с признаками перезрелости на фоне развивающейся плацентарной недостаточности чаще развивается гипоксия. Дополнительным осложняющим моментом является тот факт, что при перенашивании уменьшается количество околоплодных вод. Это, в свою очередь, ведет к «сгущению мекония», т.е. к большей вероятности обструкции дыхательных путей. С целью «разбавления и отмывания» мекониальных вод в родах рекомендуется применять амниоинфузию.

Амниоинфузия. Трансцервикальным доступом, при вскрытом плодном пузыре, глубоко в полость матки за предлежащую головку плода вводят катетер, по которому медленно струйно в амниотическую полость поступает теплый изотонический раствор NaCl. Этим одновременно достигают две цели. Из полости матки удаляется меконий и создаваемый искусственно объем околоплодной жидкости препятствует сдавлению сосудов пуповины, которая при перенашивании, будучи обычно тощей, легко подвергается компрессии при маловодии.

Вероятность аспирации мекония также можно снизить путем активного отсасывания содержимого носо- и ротоглотки плода во время рождения плечиков. Кроме этого часто приходится прибегать к туалету трахеобронхиального дерева у новорожденного непосредственно после рождения. При таком подходе удается свести вероятность синдрома аспирации мекония до минимума. Однако в ряде случаев данный подход не дает ожидаемого результата, так как глубокая аспирация мекония может произойти даже антенатально.

После рождения плода совместно с неонатологом оценить признаки перенашивания.

Особое внимание следует уделить профилактике кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Контрольные вопросы:

1. Истинно переношенная беременность.

2. Пролонгированная беременность.

3. Признаки перезрелости плода

4. Ведение беременности и родов при переношенной беременности.

5. Комплексы дородовой подготовки.

6. Схема родовозбуждения.

Задача № 1.

Первородящая 30 лет поступила в отделение патологии беременных при сроке беременности 41-42 недели. При УЗИ: плод в головном предлежании, с/б +, выраженное маловодие, плацента III степени зрелости с петрификатами. При влагалищном исследовании: шейка матки «незрелая».

Диагноз? План ведения.

Задача № 2.

Беременная 26 лет поступила в отделение патологии беременных. Срок беременности 41-42 недели по всем данным. По данным УЗИ - маловодие, III степени зрелости плаценты, по КТГ - состояние плода удовлетворительное. При влагалищном исследовании шейка матки «зрелая».

Диагноз? План ведения.

 

* БПД — бипариетальный диаметр головки плода; ДБ — длина бедра;

ОГ — окружность головки плода.

* БПД – бипариетальный диаметр головки плода; ДЖ – диаметр живота.

* В экспериментах на беременных самках животных, при длительном применении индометацина в некоторых случаях у плодов было отмечено развитие маловодия и преждевременного закрытия овального отверстия.