Общее устройство акушерских щипцов.

Щипцы имеют 2 ложки (ветви),

каждая из которых состоит из трех частей:

· собственно ложка, захватывающая головку плода, она окончатая, длина окна 11 см, ширина 5 см; з

· амковая часть;

· рукоятка (полая, наружная сторона рукоятки волнистая)

· на наружной стороне щипцов около замка расположены выступы, крючки Буша, которые при складывании щипцов должны быть обращены в разные стороны, т.е. латерально, и лежать в одной плоскости.

· Большинство моделей щипцов имеют две кривизны:

o головную (рассчитана на окружность головки) - 8 см

o тазовую (по ребру ложки, искривление по плоскости таза) - 7,5 см

· Концы ложек в сложенном виде не касаются друг друга, расстояние между ними 2-2,5 см

· наибольшая ширина ложек не более 4-4,5 см

· длина - до 40 см

· масса - до 750 г

Показания для наложения акушерских щипцов:

1. Показания со стороны роженицы:

· слабость родовой деятельности при стоянии головки в одной плоскости таза свыше 2-х часов и отсутствии эффекта от медикаментозной коррекции;

· слабость потуг;

· кровотечения из матки в конце I и во II периодах родов;

· противопоказания для потужной деятельности:

o тяжелые гестозы;

o экстрагенитальная патология:

§ сердечно-сосудистая,

§ почечная,

§ миопия высокой степени

o лихорадочные состояния и интоксикация;

o тяжелые формы нервно-психических расстройств.

2. Показания со стороны плода:

· угрожающая внутриутробная гипоксия плода;

· угроза родовой травмы.

Противопоказания для наложения акушерских щипцов:

· гибель плода;

· гидроцефалия или микроцефалия;

· лобное предлежание и передний вид лицевого предлежания;

· анатомически и клинически узкий таз;

· глубоконедоношенный плод;

· неполное раскрытие маточного зева;

· прижатие головки или расположение головки малым или большим сегментом во входе в таз;

· тазовое предлежание плода.

Условия для наложения акушерских щипцов:

1. Полное раскрытие маточного зева.

2. Вскрытый плодный пузырь.

3. Опорожненный мочевой пузырь.

4. Головное предлежание и нахождение головки в полости или в выходе из малого таза.

5. Соответствие размеров головки плода размерам таза роженицы.

6. Средние размеры головки.

7. Живой плод.

Способы наложения акушерских щипцов:

1. Выходные щипцы (низкие, типичные) накладываются на головку, находящуюся на тазовом дне и совершившую ротацию.

2. Полостные щипцы (средние, атипичные) накладываются на головку, находящуюся в полости малого таза и не завершившую внутренний поворот.

3. Высокие щипцы наклыдваются на головку, стоящую над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в малый таз.

Моменты операции наложения акушерских щипцов:

1. Введение ложек щипцов после влагалищного исследования.

2. Замыкание замка щипцов.

3. Пробная тракция.

4. Собственно тракция для извлечения плода.

5. Снятие щипцов.

Три тройных правила наложения акушерских щипцов:

1. О направлении тракций на различных отрезках проводной оси таза:

· в плоскости входа - косо вниз, к носкам сидящего акушера;

· в полости таза - горизонтально, на колени сидящего акушера;

· в плоскости выхода - снизу вверх, на лицо сидящего акушера.

2. О последовательности введения ложек щипцов:

· левая ложка вводится левой рукой в левую половину таза роженицы -"ЛЛЛ"

· правая ложка вводится правой рукой в правую половину таза - "ППП"

3. Ориентация ложек на головке плода при наложенных щипцах:

· верхушки щипцов должны быть обращены в сторону проводной точки;

· щипцы должны захватывать теменные бугры плода;

· проводная точка головки должна лежать в плоскости щипцов.

Осложнения после наложения акушерских щипцов:

1. Для матери:

· повреждение мягких родовых путей;

· разрыв лонного сочленения;

· повреждение корешков седалищного нерва с последующим параличом нижних конечностей;

· кровотечение;

· разрыв матки;

· образование влагалищно-пузырного свища.

2. Для плода:

· повреждение мягких частей головки -

o с образованием гематом,

o парезом лицевого нерва,

o повреждением глаз;

· повреждением костей -

o вдавление,

o переломы,

o отрыв затылочной кости от основания черепа;

o сдавление мозга;

o кровоизлияния в полость черепа.

 

 

Оперативные методы родоразрешения, узкий таз

Начало формы

Вакуум-экстракция плода

Конец формы

o

Вакуум-экстрактор состоит из чашечки, гибкого шланга и вакуумного насоса.

Типы вакуум-экстрактора:

· вакуум-экстрактор Мальстрема состоит

o из металлической чашечки (7,6-15,2 см) в диаметре), накладываемой на головку плода.

o под чашечкой создается отрицательное давление, не превышающее 0,7-0,8 кг/см2.

o затем производят тракцию для проведения головки плода через родовые пути;

· экстрактор с пластиковой чашечкой

o имеет растяжимую чашечку, которая легче фиксируется к головке плода, ее использование менее травматично.

o величина отрицательного давления 0,7-0,8 кг/см2;

· экстрактор с мягкой чашечкой.

Показания для вакуум-экстракции:

· слабость родовых сил, не поддающаяся консервативной терапии;

· дистресс плода.

Противопоказания для проведения вакуум-экстракции:

· несоответствие между размерами таза роженицы и головки плода;

· разгибательные предлежания плода;

· гестационный возраст менее 36 недель;

· необходимость исключения потуг при тяжелых соматических заболеваниях роженицы.

 

Условия проведения операции:

1. Полное раскрытие зева.

2. Вскрытие плодного пузыря.

3. Соответствие размеров таза и головки.

4. Затылочное предлежание плода.

 

Техника операции вакуум-экстракции плода:

1. В правую руку берут чашечку и вводят ее боковой стороной во влагалище, контролируя движение пальцами левой руки. Выбор размера чашечки зависит от размеров влагалища и промежности.

2. Прижав чашечку к головке плода ближе к малому родничку, в течение 2-4 минут создают отрицательное давление.

3. Расположив пальцы на шланге около чашечки, совершают тракции во время каждой потуги. Направление тракций должно соответствовать естественному механизму родов.

4. После рождения теменных бугров устраняют отрицательное давление и отделяют чашечку от головки плода.

5. Далее для выведения головки плода применяют ручные приемы. Необходимо закончить родоразрешение в течение 15-20 минут.

Плодоразрушающие операции

Плодоразрушающими операциями называются такие операции, при помощи которых производится уменьшение частей плода до величины, создающей возможность для его прохождения через естественные родовые пути.

Плодоразрушающие операции делятся на три группы:

· Операции, уменьшающие объем плода.

При выполнении этих операций те или иные полости тела освобождаются от содержащихся в них органов:

при краниотомии удаляется вещество мозга,

при экзентрации - органы брюшной или грудной полости

· Операции расчленения плода для извлечения его по частям.

декапитация,

спондилотомия

экзартикуляция.

· Операции, уменьшающие объем тела за счет максимального увеличения подвижности между отдельными частями тела плода:

клейдотомия или перелом ключицы тупым путем,

пункция черепа при гидроцефалии,

переломы костей конечностей.

 

Наиболее частая операция - краниотомия, так как плод в 96% случаев находится в головном предлежании. Значительно реже приходится оперировать на туловище или конечностях плода. В связи с этим обычно все плодоразрушающие операции разделяют на эмбриотомию, к которой относят все операции на туловище, шее и конечностях плода и краниотомию.

 

Показания ко всем плодоразрушающим операциям следующие:

Наличие мертвого или нежизнеспособного плода-урода при угрозе родового травматизма у матери:

o клинически или анатомически узкий таз,

o слабость родовой деятельности, ведущая к чрезмерному затягиванию родов,

o разгибательные предлежания головки и т.д.

Общими условиями для плодоразрушающих операций являются:

· Мертвый плод (как исключение на живом плоде иногда производится перелом ключицы при чрезмерно больших размерах плечевого пояса плода)

· Размер истинной конъюгаты должен быть не менее 6 см

· Раскрытие шейки матки должно быть не менее 6 см

· плодный пузырь должен отсутствовать или быть вскрыт пред операцией

· все плодоразрушающие операции (кроме перелома ключицы) должны производиться под наркозом.

Краниотомия.

Краниотомия - это наиболее распространенная операция, при помощи которой достигается уменьшение объема предлежащей или последующей головки и производится ее извлечение в спавшемся состоянии.

Краниотомия производится:

· при наличии мертвого плода,

· при клинически или анатомически узком тазе,

· высокой ригидной промежности,

· рубцовых сужениях влагалища,

· разгибательных предлежаниях головки,

· опухолях влагалища и матки.

Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты:

· влагалищные зеркала,

· пулевые щипцы или щипцы Мюзо,

· ножницы,

· ложка Фолькмана,

· кюретка,

· перфоратор (копьевидный -Блю или трепановидный -Феноменова),

· краниокласт Брауна.

N.B. Для производства краниотомии, кроме соблюдения общих для всех плодоразрушающих операций условия,

необходимо обеспечить надежную фиксацию головки плода.

 

Краниотомия состоит из трех этапов:

1. Перфорация головки.

2. Удаление головного мозга.

3. Краниоклазия.

Перфорация головки состоит из следующих моментов:

1) введение зеркал во влагалище и обнажение головки;

2) захватывание кожи головки щипцами и ее фиксация;

3) собственно перфорация.

 

Перфорация головки чаще производят под контролем зрения.

· Один из ассистентов через переднюю брюшную стенку роженицы прижимает головку плода к входу в малый таз.

· Второй ассистент держит введенные во влагалище зеркала.

· Головка захватывается двумя пулевыми щипцами (или щипцами Мюзо),

· кожа головки плода рассекается ножницами и несколько отслаивается от костей черепа.

· Под контролем зрения перфоратором через шов, родничок или глазницу проделывается отверстие, которое потом расширяется.

· Место перфорации определяется предлежанием (лобное, лицевое, затылочное) и обычно соответствует проводной точке.

· Реже перфорацию производят на ощупь, под контролем пальцев руки, введенной во влагалище.

Операция эксцеребрации направлена на удаление мозгового вещества через перфорационное отверстие.

Эксцеребрация чаще всего производится обычной кюреткой или специальными инструментами (эксцеребратор Агафонова, ложечка Феноменова).

Краниоклазия - это операция извлечение головки после перфорации и эксцеребрации с помощью специального инструмента - краниокласта.

Если такой необходимости нет, ограничиваются перфорацией и эксцеребрацией, после чего плод вскоре рождается сам.

Операция состоит из трех моментов:

1. Введение и размещение ложек краниокласта.

Первой вводят массивную (сплошную) ложку под контролем руки в перфорационное отверстие.

Также под контролем руки вводят окончатую ложку, которая располагается на головке с наружной стороны.

Предпочтительно накладывать ложки на кости лицевого черепа, которые более прочно связаны между собой.

2. Замыкание ложек.

После замыкания ложек краниокласта их прочно соединяют между собой с помощью винта.

3. Извлечение головки.

После пробной тракции производят извлечение головки, направление тракций при этом такое же, как при наложении акушерских щипцов.

 

Перфорация последующей головки производится после безуспешного применения ручного пособия и гибели плода в тазовом предлежании.

Перфорация последующей головки представляет большие трудности, чем предлежащей.

Это связано с тем, что приходится проделывать отверстие через кость, а не через шов или родничок.

Перед началом перфорации рекомендуется произвести рассечение кожи головки, что облегчает производство перфорации и уменьшает риск соскальзывания перфоратора.

 

Декапитация - это плодоразрушающая операция, при которой производится отделение головки от туловища.

Показание к декапитации - запущенное поперечное положение плода.

Декапитация производится при помощи специального инструмента- крючка Брауна.

Крючок под контролем руки, введенной в полость матки, подводят к шее плода.

Острие крючка при введении обращено к ладонной поверхности руки, находящейся в полости матки, затем крючок осторожно поворачивается и им захватывается шея плода.

Резкими вращательными движениями осуществляется перелом шейных позвонков, после чего крючок осторожно подтягивается книзу и натянутые им мягкие ткани шеи пересекаются тупоконечными ножницами.

Туловище плода извлекается потягиванием за выпавшую ручку.

Затем выводится отделенная от туловища головка при надавливании снаружи на дно матки.

При трудности извлечения ручными приемами головку перфорируют с последующей краниоклазией.

 

Клейдотомия - это операция рассечения ключицы, направленная на уменьшение окружности плечевого пояса.

Клейдотомия производится для облегчения выведения плечевого пояса через тазовое кольцо при сужениях таза или больших размерах плода.

Для произведения клейдотомии во влагалище вводят 4 пальца левой руки, определяют положение плечевого пояса и отношение его к тазу.

Под контролем левой руки вводят тупые ножницы Феноменова и пересекают ключицу вместе с мягкими тканями.

Обычно достаточно пересечения одной ключицы для уменьшения окружности плечевого пояса и прохождения его через тазовое кольцо.

Если плечики все же задерживаются, аналогичным способом пересекается и другая ключица.

 

Спондилотомия - операция, при которой рассекается позвоночный столб в грудной и поясничной области.

Показания к спондилотомии - запущенное поперечное положение плода

- невозможность проведения декапитации

Она редко имеет самостоятельное значение.

Выполняется в тех случаях, когда декапитация не может быть выполнена или как предшествующий или последующий этап при эвисцерации (эвентрации).

В зеркалах обнажается предлежащая часть позвоночника, кожу захватывают щипцами Мюзо.

Рассекают кожу, затем позвоночный столб и после этого туловище расчленяют на две половины, которые последовательно извлекают.

Если спондилотомию проводят после эвентрации, тогда через отверстие в брюшной полости или грудной клетке вводят крючок Брауна и позвоночный столб ломается как при декапитации.

Мягкие ткани рассекают ножницами.

 

Эвисцерация (эвентрация) - операция направлена на уменьшение объема туловища плода посредством извлечения разрушенных внутренних органов.

Показание: мертвый плод при поперечном положении.

Выполнение этой операции позволяет родоразрешить женщину в результате следующих манипуляций:

создание возможности извлечения плода по механизму сдвоенного туловища

выполнение спондилотомии и разделение туловища на две половины

уменьшение объема туловища, что позволяет обхватить шейку плода и произвести декапитацию.

Техника операции:

- вводится левая рука во влагалище и отыскивается место для перфорации (грудная клетка или брюшная полость);

- под контролем руки вводится перфоратор;

- перфорация туловища в межреберном промежутке и расширение перфорационного отверстия. При необходимости рассекают одно или два ребра;

- через перфорационное отверстие абортцангом извлекают разрушенные органы брюшной или грудной полости.