Строение, функции и симптомы поражения различных отделов вегетативной иннервации

Здесь мы можем различать также центральный и периферический от­делы. И в пределах центрапьной, и в пределах периферической нервной системы аппараты, имеющие в основном отношение к внешним реакци­ям и деятельности и относящиеся к внутренним процессам, анатомиче­ски и функционально взаимосвязаны. Различают следующее представи­тельство вегетативно-висцеральной иннервации; 1) кора головного моз­га; 2) диэнцефальная область (межуточный мозг, hypothalamus); 3) ядра среднего и продолговатого мозга; 4) ядра боковых рогов спинного мозга; 5) узлы пограничного симпатического ствола (и превертебральные поло­стные узлы); 6) симпатические и парасимпатические волокна в составе черепных и спинальных нервов, а также в «чисто» симпатических и па­расимпатических нервах: nn. splanchnic!, n. pelvicus и др.; к этому следу­ет добавить ганглии, отдельные клетки и волокна; 7) интрамуральные, симпатические и парасимпатические элементы, представленные на са­мой периферии - во внутренних органах, сосудах и т.д. Общая схема ве­гетативно-висцеральной иннервации показана на рисунке 104.

В первую очередь мы рассмотрим регуляцию висцеральных функ­ций корой головного мозга.

Основы корковой регуляции этих функций были освещены еще в работах В.М.Бехтерева, Н.Л.Миславского и др. И.П.Павлов и его по­следователи показали ведущее значение коры больших полушарий в регуляции внутренностных процессов организма.

Рис. 104. Схема вегетативно-висцеральной иннервации (по И.И.Русецкому).

По представлениям некоторых авторов, в коре головного мозга су­ществует локальное представительство функций отдельных внутрен­них органов. Эта точка зрения, намеченная еще В.М.Бехтеревым, час­тично поддерживалась в недавнее время А.М.Гринштейном (по край­ней мере, в отношении висцерорецепции). Что касается регуляции внутренних органов и процессов корой головного мозга (висцероэф-фекторных систем), то здесь вполне обоснованным является предполо­жение о связи определенных областей коры с висцеральными аппара­тами, принимающими непосредственное участие в функции, управля­емой данной корковой областью (Е.К.Сепп, А.М.Гринштейн). Так, двигательные зоны коры имеют отношение к сосудистой иннервации, регулирующей питание мышц во время их работы; зрительные поля

коры и глазодвигательные центры — к иннервации зрачка, определяю­щего степень освещения сетчатки, или хрусталика, осуществляющего приспособление к отдаленности объекта и т.д. Вместе с тем имеются экспериментальные и клинические данные, указывающие на особо тесную связь с вегетативно-висцеральными функциями гиппокампа и лимбической доли (расположенной кнутри от краевой борозды), по­ясной извилины и некоторых других отделов медиобазальной поверх­ности височных и лобных долей, обозначаемых термином «лимбичес-кая доля».

При раздражении различных корковых областей (особенно височ­ной и теменной долей) могут возникать припадки с выраженными ве­гетативно-висцеральными компонентами. Хорошо известны, напри­мер, эпигастральная и кардиальная ауры при эпилептогенных очагах в коре.

Вопросы о локальном представительстве в коре головного мозга внутренних органов и систем нельзя считать в настоящее время окон­чательно решенными, но не подлежит сомнению факт регулирующих влияний коры на «внутреннее хозяйство» организма.

В коре больших полушарий сочетаются импульсы, как возникаю­щие из взаимоотношения с внешней средой (экстероцепция), так и притекающие из самого организма (интероцепция); в коре осущест­вляется высший анализ и синтез явлений внешнего и внутреннего ми­ра, сочетание и объединение их, чем и достигается подлинное единство организма.

Значительная роль в регуляции внутренних процессов организма принадлежит ядерным образованиям межуточного мозга. В гипоталами-ческой области различают следующие клеточные группы: центральное серое вещество, паравентрикулярное ядро (nucleus paraventricularis), cyn-раоптическое (nucleus supraopticus), ядра серого бугра (nuclei tuberales), сосково-инфундибулярное (nucleus mamilloinfundibulails) и др.

В стенках III желудочка расположены парамедианное (nucleus para-medianus) и соединяющее (nucleus reunieus) ядра. В сосковых телах (corpora mamillaria) находятся ядра сосковидных тел.

Связи гипоталамической области с другими отделами нервной сис­темы обширны, хотя они изучены еще недостаточно; существуют свя­зи с корой головного мозга и зрительным бугром, с экстрапирамидной системой (подкорковыми ганглиями), с нижележащими висцеральны­ми ядрами мозгового ствола, особенно с ретикулярной формацией (так называемый лимбо-гипоталамо-ретикулярный комплекс) и спинного мозга. Следует отметить еще тесные связи гипоталамической области, воронки (infundibuli) с гипофизом.

Вопросы локализации функций в межуточном мозге во многом ос­таются еще спорными, хотя по этому поводу накопилось большое ко­личество экспериментальных и клинических данных. Попытку систе­матизировать эти данные сделал И.И.Русецкий (рис. 105).

Рис. 105. Физиологическая топическая схема подбутровой области (по И.И.Ру-сецкому).

Является несомненным, что при экспериментальном воздействии на межуточный мозг и в клинических наблюдениях при поражении этой области отмечается ряд расстройств, как-то: изменения сосудистой ин­нервации (сужение и расширение сосудов, колебания кровяного давле­ния, сердечного ритма), дыхания, функций желудочно-кишечного трак­та, кроветворения, потоотделения, терморегуляции, иннервации зрачка. Возникают трофические расстройства, нарушаются регуляция смены сна и бодрствования, деятельность желез внутренней секреции. Наблю­даются расстройства обменных процессов (водного, углеводного, жиро­вого, белкового); могут возникать патологические жажда и голод и т.д.

Находясь в тесной анатомической и функциональной связи с корой головного мозга, зрительным бугром и периферическими висцераль­ными приборами, подбугровая область принимает участие в реакциях, сопровождающих психическую деятельность.

Процессы, протекающие в коре головного мозга, окрашенные эмо­ционально через посредство подбугровых аппаратов, сопровождаются висцеральными рефлексами (изменением вазомоторов, сердечной дея­тельности, диурезом, расширением зрачков, повышением мышечного тонуса, слезотечением и т.д.).

Очаговые процессы (опухолевые, воспалительные, сосудистые) в подбугровой области могут вызывать нарушения кроветворения, ар­териальную гипертонию, пароксизмальную тахикардию, несахарное мочеизнурение, ожирение, кахексию, нарушения сна, терморегуля­ции, базедовизм, нарколепсию, катаплексию, тетанию, язвы желудка, кишечника, отеки и пр.

При частичных поражениях гипоталамической области могут на­блюдаться своеобразные гемисиндромы: асимметрии кожной темпера­туры, кровяного давления; половинные расстройства потоотделения

и пилоаррекции, половинное облысение или депигментация, гемиат-рофии и гемигипертрофии и т.д.

Расстройства при поражениях межуточного мозга нередко протека­ют по типу кризов, приступов или припадков, которые в ряде случаев относятся к диэнцефальной эпилепсии. Несмотря на все многообразие этих проявлений и часто сложность наблюдающегося у отдельных больных симптомокомплекса расстройств, следует подчеркнуть, что для каждого больного этот симптомокомплекс и последовательность развития его достаточно стереотипны. При диэнцефальных синдромах могут преобладать те или иные вегетативные расстройства: внутренних органов, терморегуляции, двигательные, обменно-эндокринные, нерв­но-психические, трофические (Д.Г.Шефер).

Возможна следующая схема симптомов и развития диэнцефальных припадков (СКДавиденков и Е.Ф.Давиденкова).

1. Отдаленные предвестники (за несколько часов, за сутки): измене­ния настроения — подавленность, раздражительность; иногда булимия или анорексия, полидипсия, головная боль.

2. Начальные симптомы: тревога, страх, иногда зевота, неприятные ощущения в подложечной области.

3. Симптомы развитого припадка: слюнотечение, озноб, пилоар-рекция, бледность или покраснение лица, одышка, тахикардия, повы­шение артериального давления, вялая реакция зрачков, мидриаз, эк­зофтальм, слезотечение, головокружение, шум в ушах, адинамия.

Возможны изменения сознания эпилептического типа (амнезия припадка не обязательна).

Если иногда наблюдаются судороги, то обычно тонического харак­тера, иногда дрожание.

4. Последовательные симптомы; потливость, задержка мочи или учащенные позывы на мочеиспускание, позывы на дефекацию, иногда жидкий стул, сонливость, потеря аппетита или, наоборот, булимия, по­лидипсия (последние симптомы, как отмечено выше, выступают иног­да и как предвестники приступа.

Длительность развитого приступа может быть весьма различной: от 2—3 мин до 1—2 ч. Характер расстройств, сочетание и последователь­ность развития их у различных больных варьируют, но, как уже было сказано, у каждого отдельного больного припадки протекают по одно­му типу. Среди многообразия вегетативных расстройств весьма часто, по нашим наблюдениям, встречаются такие симптомы, как озноб, та­хикардия, чувство страха, полиурия.

В нижележащих отделах мозгового ствола и спинного мозга разли­чают элементы симпатические и парасимпатические¹.

¹ Заменить полностью понятие о парасимпатической иннервации представлением о системе одно­го блуждающего нерва неправильно. Хотя в данном отношении п. vagus и является основным, но су­ществуют и другие, схожие по функции элементы (п. oculomotorius, n. pelvicus и др.), которые вместе с блуждающим нервом объединяются в систему парасимпатической иннервации.

Парасимпатическая иннервация представлена краниобульбарным и сакральным отделами.

В краниобульбарном отделе различаем:

1) систему висцеральных ядер п. oculomotorii (III нерва), а именно парные мелкоклеточные ядра, имеющие отношение к иннервации зрачка (гладкая мышца, m. sphincter рирШае), и непарное мелкоклеточ-ное аккомодационное ядро (иннервация гладкой мышцы — m. ciliaris) — в дне сильвиева водопровода, под передними буграми чет­верохолмия;

2) секреторные слезоотделительные клетки в системе ядер лицевого нерва (VII нерв) — в варолиевом мосту;

3) секреторное слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius superi­or и inferior) в системе языкоглоточного нерва (IX нерв, п. glossopharyn-geus) — для околоушной железы (glandula parotis) и п. intermedius Wrisbergi (XIII нерв) - для подчелюстной и подъязычной слюнных же­лез — в продолговатом мозге;

4) висцеральные ядра блуждающего нерва в продолговатом мозге, иннервирующие сердце, бронхи, желудочно-кишечный тракт, пищева­рительные железы, другие внутренние органы.

К сакральному (крестцовому) парасимпатическому отделу относятся клеточные группы серого вещества спинного мозга на уровне II—V крестцовых сегментов, аксоны которых составляют тазовый нерв (п. pelvicus), иннервирующий мочевой пузырь, прямую кишку и поло­вые органы.

Симпатический отдел представ­лен клеточными группами, располо­женными в сером веществе спинного мозга, преимущественно в его боко­вых рогах, на уровне от VIII шейного до II поясничного сегментов. Волок­на этих клеток выходят в составе пе­реднего корешка и, отделяясь от него в виде соединительных белых ветвей (rr. communicantes albi), вступают в узлы пограничного симпатического ствола (рис. 106).

Пограничный симпатический ствол (truncus sympathicus) представляет со­бой парное образование; две цепочки,

Рис. 106. Вегетативная иннервация кожи (по А.М.Гринштейну). А - спинной мозг; В - верхний шейный узел пограничного ствола; С — нижний шейный узел пограничного ствола.

имеющие каждая по 20-25 симпатических узлов, расположены симме­трично вдоль позвоночника, по его внутренней поверхности. Rr. com-municantes albi, вступая в узлы пограничного ствола, часть своих воло­кон (иреганглионарных) здесь заканчивают; от клеток симпатических узлов начинаются уже следующие невроны (постганглионарные, без-мякотные). Другая часть волокон проходит через узлы пограничного симпатического ствола, прерываясь далее в превертебральных узлах или интрамуральных сплетениях.

От ганглиев пограничного ствола симпатические волокна или на­правляются к органам брюшной полости, сливаясь в стволы нервов (п. splanchnicus major — Dy]—D_IX узлов и п. splanchnicus minor — D_x—dxh узлов), или в составе rr. communicantes grisei (серые соедини­тельные ветви, преимущественно из безмякотных, постганглионарных волокон) подходят к спинальным периферическим нервам и в их со­ставе идут к мышцам, коже, сосудам и т.д.

Как уже было сказано, на пути к внутренним органам симпатичес­кие волокна проходят (частично прерываясь) в так называемых превер­тебральных ганглиях, из которых наиболее массивными являются gan­glion semilunare celiacum — PNA (солнечное сплетение plexus solans), ganglion mesentericum и др. Наконец, существуют еще собственные нервные сплетения (интрамуральные) внутренних органов (желудоч­но-кишечного тракта, сердца, сосудов и др.). К превертебральным и интрамуральным сплетениям и узлам присоединяются и парасимпа­тические волокна (в основном от блуждающего нерва).

Поражение ганглиев симпатического пограничного ствола дает сво­еобразную клиническую картину.

Для поражения верхнего шейного узла характерно возникновение синдрома Бернара—Горнера; в результате выключения симпатической иннервации возникает сужение зрачка, уменьшение глазной щели и западение глазного яблока (enophthalmus).

При процессах, возникающих в области нижнего шейного симпати­ческого узла¹, нередко сливающегося с верхним грудным (в таком слу­чае узел именуется звездчатым — ganglion stellatum cervicothoracicum — PNA), характерны расстройства сердечной деятельности.

Общими для поражения ганглиев пограничного симпатического ствола являются нарушения мышечного тонуса, контрактуры, дрожа­ние; изменения чувствительности, чаще характера гиперпатии, боли типа каузальгии; рефлексы и механическая возбудимость мышц обыч­но повышены; выступают нарушения потоотделения, пилоаррекция, сосудистые и трофические расстройства кожи, подкожной клетчатки, костей. Эти последние расстройства носят зональный характер и рас­пределяются в территориях, соответствующих иннервации поражен­ных узлов.

¹ Средний шейный узел является образованием непостоянным.

Наконец, при заболеваниях пограничного симпатического ствола возможны боли и спазмы внутренних органов («кризы»). А.М.Грин-штейн подчеркивает, что характерной чертой для поражения симпати­ческих узлов является крайняя подвижность, изменчивость симптомов как по их интенсивности, так и по локализации.

Сегментарным распределением вазомоторных, секреторных и тро­фических расстройств характеризуются поражения серого вещества спинного мозга (в частности, его боковых рогов).

Симпатическая сегментарная иннервация (боковые рога, ганглии пограничного симпатического ствола, rr. communicantes) не совсем точно соответствует чувствительной спинномозговой сегментарной иннервации (см. рис. 106). Речь идет о потоотделительных и пиломо-торных расстройствах. Следует учесть, что симпатические сегменты от VIII шейного до III грудного иннервируют лицо и шею, от IV до VII грудного - руку, от VIII и IX грудного - туловище; от X грудного до II поясничного — ногу (по-видимому, существуют и значительные ин­дивидуальные различия). Точнее совпадают с чувствительной сегмен­тарной иннервацией зоны красного рефлекторного дермографизма.

Секреторные, сосудистые, пилоарректорные и трофические рас­стройства составляют, вместе с чувствительными и двигательными, симптомокомплекс поражений периферических нервов, богатых сим­патическими волокнами (и парасимпатическими). Симпатические во­локна вступают в состав периферических нервов в основном через rr. communicantes grisei из ганглиев пограничного симпатического ство­ла. Большинство из этих волокон — безмякотные (постганглионарные).

Отмечаются черты различия в строении и некоторых особенностях сомати­ческих и висцеральных нервных волокон; во многом эти различия спорны и относительны.

Рассмотрим некоторые из них.

Подчеркивается отсутствие строгой сегментарности, метамерности в выхо­де висцеральных волокон, в отличие от соматических из центральной нервной системы; однако в отношении сосудорасширительной (предположительно па­расимпатической) иннервации, например, принцип такой сегментарности су­ществует. Соматические волокна и значительной своей части большого калиб­ра (10—14 т), с толстой мякотной (миелиновой) оболочкой; висцеральные ма­лого калибра по сечению, с тонкой мякотной оболочкой или безмякотные; но и среди соматических нервных волокон существуют тонкомиелинизирован-ные волокна, а при подходе к периферии, к нервному окончанию, они безмя-котны. Также относительно различие и в скорости проведения возбуждения по нервному волокну, значительное замедление проведения импульса висцераль­ными безмякотными волокнами, действительно, противостоит скорому прове­дению по толстомиелинизированному соматическому волокну; однако прове­дение по тонкомиелинизированному соматическому волокну также значитель­но замедленно.

Наиболее характерным отличием остается особенность хода висцеральных волокон от центральной нервной системы к рабочему органу на периферии. Соматические нервные волокна (например, периферический двигательный неврон) по выходе из спинного мозга, не прерываясь, достигают периферии (в данном примере - мышечного волокна). Висцеральные же (например, сим­патические) по выходе из спинного мозга на пути к рабочему органу всегда прерываются в одном из лежащих на пути узлов (ганглиях пограничного сим­патического ствола или превертебральных, наконец, в интрамуральных сплете­ниях). Выходящий из центральной нервной системы первый неврон («преган-глионарный») - мякотный; второй («посттанглионарный») - безмякотный. Характерно и отношение висцеральных волокон к никотину: последний вы­ключает проводимость именно преганглионарных волокон; постганглионар-ные волокна проводимость сохраняют.

Помимо обычных симпатических расстройств, возникающих одно­временно с двигательными и чувствительными при поражениях пери­ферических нервов, в отдельных случаях, чаще при боевой травме сре­динного и седалищного (или болыиеберцового) нервов, при неполном перерыве и значительном раздражении создаются условия для возник­новения особенно резких, доминирующих в клинической картине, симпатических расстройств: каузальгии, рефлекторных параличей и контрактур.

Довольно долго существовало представление, что симпатический и парасимпатический отделы в функциональном отношении находят­ся в состоянии антагонистического взаимодействия. При наличии нор­мального тонуса и равновесия обоих отделов говорили о нормотонии, при нарушениях — о дистопии. Состояние повышенного тонуса обоих отделов характеризовалось как положительная амфотония (что отмеча­лось, например, в период полового созревания), пониженного тонуса — как отрицательная амфотония, характерная, например, для старческо­го возраста. Повышение тонуса одного из отделов, преобладание его над другим, антагонистическим, именовалось симпатикотонией и ваго-тонией (или парасимпатикотонией) (табл. 12).

С этой точки зрения представлялось, что «полная, общая» симпати-котония характеризуется: блестящими, выпуклыми, с широкими зрач­ками глазами; бледной, сухой, с наклонностью к пилоаррекции кожей; тахикардией, повышенным кровяным давлением, свободным дыхани­ем; сухостью во рту, ахилией, расширением желудка, атоническими за­порами; оживленным обменом веществ, наклонностью к исхуданию. Тонус симпатической нервной системы повышается, например, при аффектах страха и гнева и т.п.

Наоборот, ваготония характеризовалась узкими зрачками, влажной, синюшной кожей, брадикардией, пониженным кровяным давлением, стесненным («астматическим») дыханием, обильным слюноотделени­ем, повышенной кислотностью желудочного сока, наклонностью

Таблица 12

Орган	Симпатическая иннервация	Парасимпатическая иннервация
Глаза	Расширяет зрачок, вызывает экзофтальм и расширение глазной щели	Суживает зрачок, вызывает энофтальм и сужение глазной щели
Слюнные железы	Вызывает малообильную гус­тую слюну	Вызывает усиленное выделе­ние жидкой водянистой слюны
Сердце	Вызывает тахикардию, повы­шает кровяное давление	Вызывает брадикардию, пони­жает кровяное давление
Бронхи	Расширяет бронхи, уменьшает выделение слизи	Суживает бронхи, увеличивает выделение слизи
Пищевод, желудок, кишечник	Понижает секрецию, ослабля­ет перистальтику, вызывает атонию	Повышает секрецию, усилива­ет перистальтику, вызывает спазмы
Кожа	Суживает сосуды, вызывает побледнение, пилоаррекцию («гусиную кожу»), потоотделе­ние	Расширяет сосуды, вызывает покраснение, потоотделение

к спазмам пищевода, желудка, спастическим запорам, сменяющимся поносами, иногда colitis membranacea; пониженным обменом веществ, преобладанием процессов ассимиляции, наклонностью к ожирению. Состояние ваготонии характерно, например, для спящего.

Не подлежит сомнению, что таких состояний полной, «тотальной» симпатикотонии и ваготонии не существует ни при сдвигах физиологи­ческого характера, ни при патологических состояниях. Критически сле­дует пересмотреть и внести существенные поправки также и в представ­ление о равновесии и антагонизме симпатического и парасимпатичес­кого отделов. О прямом антагонизме этих иннервации не может быть речи хотя бы потому, что многие органы и ткани не имеют двойной ве­гетативной иннервации. В ряде состояний и реакций оба отдела дей­ствуют не антагонистически, а синергически (повышение тонуса обоих отделов при лихорадочном состоянии, падение - при шоке и т.д.). В ус­ловиях быстрой мобилизации ресурсов ведущую роль играют симпати­ческие приборы, но при переходе к длительному напряжению в дей­ствие вступает и парасимпатический отдел; при пищеварении «пуско­вым механизмом» являются парасимпатические, вагусные приборы, но в последующих фазах — и симпатические. Наконец, оба отдела нахо­дятся под общим регулирующим влиянием коры головного мозга, объ­единяющей все функции и все стороны деятельности организма.

И только в отношении отдельных органов и некоторых систем можно говорить о противоположном (стимулирующем и тормозном) влиянии, воздействии симпатических и парасимпатических иннервации, при-

чем и здесь следует учесть крайнюю подвижность, динамичность этих взаимоотношений.

Так, парасимпатические волокна (от п. oculomotorius), иннервируя m. sphincter pupillae, суживают зрачок; симпатические же (верхний шейный узел, п. sympathicus), иннервирующие m. dilatator papillae, зра­чок расширяют.

В отношении сосудов можно принять сосудосуживающее действие симпатических элементов и сосудорасширяющее — парасимпатичес­ких. В приведенной таблице 12 указана иннервация некоторых органов симпатическим и парасимпатическим отделами.

В клинике наблюдаются заболевания, «кризы» или «пароксизмы» отдельных органов или систем, которые характеризуются резким по­вышением, преобладанием тонуса одного из отделов — симпатическо­го или парасимпатического (вагусного). Так, ваготоническими криза­ми являются, например, бронхиальная астма, крапивница, отек Квин­ке, вазомоторный ринит, морская болезнь; симпатикотоническими — спазмы сосудов в виде симметричной акроасфиксии, некоторых видов перемежающейся хромоты, в большей своей части мигрень и др.

Е.К.Сепп характеризует значение симпатического и парасимпати­ческого отделов следующим образом. Система блуждающего нерва (бо­лее древняя) регулирует деятельность органов, создающих стандартные свойства и циркуляцию внутренней среды. Симпатический отдел, раз­вившийся позднее, изменяет эти стандартные условия среды и органов применительно к выполняемой ими функции. Это приспособительное значение симпатической иннервации, изменение ею функциональной способности органов было установлено И.П.Павловым, назвавшим ее поэтому трофической. Весьма плодотворной разработке концепции об адаптационно-трофической функции симпатического отдела нервной системы мы обязаны академику Л.А.Орбели и его многочисленным со­трудникам.

Импульсы адаптации возникают в центральной нервной системе вместе с импульсами действия. Система блуждающего нерва и симпа­тическая являются посредниками между центрами, откуда притекают импульсы, и периферией, где они претворяются в действие. Понятно, что в основе и внутренних процессов организма лежит рефлекторная деятельность.

Симпатические и парасимпатические приборы тесным образом связаны с железами внутренней секреции. Они иннервируют их и регу­лируют их инкреторную деятельность, с другой стороны, гормоны, вы­деляемые железами внутренней секреции, стимулируют вегетативно-висцеральный отдел нервной системы, повышают его тонус. Отсюда понятие о единой нейрогуморальной регуляции.

Симпатический отдел стимулируется гормонами мозгового вещества над­почечников, хромаффиновых элементов (адреналином), отчасти щитовидной

железы (тиреоидин); парасимпатический — поджелудочной железы (инсулин), коркового вещества надпочечников (холин). Гормоны гипофиза и половых же­лез оказывают, по-видимому, общее стимулирующее действие на оба раздела; гормоны thymus (зобной железы) имеют большое значение в период роста ор­ганизма, стимулируя в основном парасимпатический отдел.

В ответ на патогенные воздействия эндокринная система реагирует моби­лизацией защитных средств, или «реакцией» напряжения (stress, по Селье). В таких адаптационно-гормональных реакциях главная роль принадлежит ги­пофизу и коре надпочечников (на этом основывается применение с терапевти­ческими целями адренокортикотропного гормона и кортизона, повышающих сопротивляемость организма). Здесь нелишне будет еще раз подчеркнуть, что деятельность всех желез внутренней секреции находится под непрерывным ре­гулирующим влиянием нервной системы.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование вегетативно-висцеральной иннервации основывает­ся прежде всего на оценке состояния и функции соответствующих ор­ганов и систем. Как уже было сказано, «общей» симпатикотонии и ва-готонии не существует; можно говорить лишь о частных случаях воз­буждения или торможения, например о «ваготоническом приступе» при бронхиальной астме или крапивнице, о «симпатикотоническом кризе» при ангионевротических спазмах в конечностях и т.д.

Чрезвычайно распространенные одно время фармакодинамические пробы, проверенные рядом советских исследователей, в значительной мере дискредитированы; они применяются редко, так как часто не до­казательны и не всегда безразличны, особенно для лиц с крайне по­движной, повышенной возбудимостью. Для исследования применяют­ся в стандартных дозах фармакологические средства или гормоны, об­ладающие более или менее избирательным действием (возбуждающим или тормозящим) на один из отделов — симпатический или парасимпа­тический.

Так, впрыскивание под кожу пилокарпина в дозе 0,01 вызывает значитель­ную потливость, слюноотделение, тошноту, иногда рвоту, падение кровяного давления; при особенно резких реакциях признавалось наличие повышенного тонуса системы блуждающего нерва, у лиц же с нормальным тонусом или, осо­бенно, при симпатикотонии эти реакции оказывались незначительными.

Назначение подкожно 0,001 адреналина при наличии повышенного симпа­тического тонуса может вызвать тахикардию, повышение кровяного давления, «гусиную кожу» (пилоаррекцию), озноб, дрожание, появление сахара в моче.

Предлагавшееся вместо подкожного внутривенное введение растворов пи­локарпина и адреналина может быть рекомендовано еще менее из-за нередко наблюдавшихся бурных реакций.

Несколько дольше удерживалась в практике считавшаяся более надежной проба на атропин, вводившийся дробно через 2—5 мин, малыми порциями

(по 0,5) в растворе 1:1000, внутривенно, до того момента, пока не исчезнет ор-токлиностатический рефлекс (см. ниже). Этот метод требует большой осто­рожности, так как не всегда легко переносится.

Следует признать, что эти фармакодинамические методы иссле­дования имеют сейчас, пожалуй, только исторический интерес. Зато указанные препараты имеют и до сих пор известное практическое значение, как симптоматические средства при лечении некоторых болезненных состояний широко применяются в клинике. Учитывая существующую в отношении ряда органов «двойную иннервацию» и нередко противоположный характер воздействия симпатического и парасимпатического отделов, можно действовать нередко с одина­ковым эффектом, понижая существующее возбуждение, например, симпатического отдела, или возбуждая в противовес — парасимпа­тический. Так, при бронхиальной астме («ваготонический криз») применяется атропин (снижает тонус системы блуждающего нерва) или адреналин, эфедрин и кальций (повышает симпатический то­нус) и т.д.

Приводится таблица средств (табл. 13), возбуждающих или тормо­зящих симпатический и парасимпатический отделы.

Значительно большее применение и большую практическую цен­ность имеют другие методы исследования — клинические, клини-ко-физиологические и биохимические.

Большую группу составляют кожные вегетативные рефлексы и пробы.

Местный дермографизм является реакцией кожных капилляров (предполагается аксональный характер рефлекса) в виде полоскового покраснения кожи, вызывается проведением с нажимом рукояткой молоточка. Обычный красный дермографизм представляет собой нор­мальное явление, относительное значение может иметь лишь очень разлитой (широкая полоса покраснения) или слишком длительный (стойкий) дермографизм, что может быть оценено как проявление пре­обладания возбудимости сосудорасширителей кожи.

Более убедительным признаком этой возбудимости (парасимпа­тической) является так называемый возвышенный дермографизм

Таблица 13

Возбуждает симпатикус	Тормозит симпатикус	Возбуждает парасимпатикус	Тормозит парасимпатикус
Адреналин	Хлоралгидрат	Пилокарпин	Атропин
Эфедрин	Бром	Эзерин	Скополамин
Кальций		Ацетилхолин
Тиреоидин		Калий
		Инсулин

(dermographismus elevata), когда после проведения штриха образуется отечный валик кожи.

Наступающий иногда вместо покраснения белый дермографизм (спазм) считается проявлением повышенной возбудимости сосудосу-живателей (симпатической иннервации). Следует иметь в виду, что ха­рактер местного дермографизма зависит от степени давления при штриховом раздражении и от области кожной поверхности. Так, сла­бые раздражения обычно вызывают лишь белый дермографизм. По­следний особенно выражен на коже нижних конечностей.

Аналогичным показателем является и «белое пятно», возникающее при давлении пальцем на кожу (после давления в течение 3 с пятно в норме держится 2-3 с - И.И.Русецкий) или «белая линия живота», появляющаяся после проведения пальцем с небольшим давлением по коже живота, по его окружности: эти сосудосуживающие эффекты ис­чезают или ослабляются, например, при десимпатизации и выражены при «симпатикотонии» сосудов кожи.

Рефлекторный дермографизм вызывается проведением острием бу­лавки штрихом по коже, его рефлекторная дуга замыкается в сегментар­ном аппарате спинного мозга. Дермографизм в виде фестончатой крас­ной полосы различной ширины появляется через несколько секунд и держится несколько минут. Он является результатом вазодилатации и отсутствует в зоне пораженных периферических нервов и задних ко­решков (через которые выходят волокна-сосудорасширители). Рефлек­торный дермографизм исчезает также при поражениях спинного мозга в сегментах, соответствующих очагу поражения, что имеет некоторое топодиагностическое значение. Может быть рекомендована и так назы­ваемая горчичниковая проба: тонко разрезанные полоски обычных гор­чичников накладываются длинной узкой полосой сверху вниз в преде­лах предполагаемого уровня поражения: изменения соответствуют по­казаниям рефлекторного дермографизма (не всегда точно).

Пиломоторные (пилоарректорные) рефлексы кожи вызываются щип­ковыми или Холодовыми (льдом, эфиром, реже фарадическим током) раздражениями кожи, обычно в области надплечья или затылка (с од­ной и другой стороны). Ограниченную (местную) или распространен­ную, разливающуюся на груди до области соска и ниже «гусиную кожу» (спинальный рефлекс) следует рассматривать как рефлекс симпатиче­ский; реакция при этом возникает на стороне, подвергающейся раздра­жению. Пилоаррекция, особенно в холодном помещении, при указан­ных способах раздражения возникает и в норме; особо легкое возник­новение, интенсивность и широкое распространение расцениваются как особая возбудимость симпатических приборов. Пиломоторные ре­флексы могут иметь известное топодиагностическое значение. При поперечных поражениях спинного мозга пиломоторный эффект при раздражении вверху не распространяется ниже зоны сохраненных сегментов (т.е. может, таким образом, определять верхнюю границу

поражения); при раздражении же внизу (в области ниже поражения) пилоаррекция распространяется кверху только до пораженных сегмен­тов (т.е. может определять нижнюю границу поражения). В области са­мих пораженных сегментов спинного мозга пиломоторный рефлекс отсутствует, в равной мере отсутствует он и на территориях, иннервиру-емых периферическими нервами при их поражениях.

Следует признать, что как рефлексы дермографизма, так и пилоар-рекции далеко не всегда отчетливо определяют границы поражений и к оценке расстройств их при решении практических задач топики надлежит относиться осторожно.

Потовые рефлексы кожи имеют, несомненно, большое диагностиче­ское значение. Одно время считалось, что потовые железы кожи имеют двойную иннервацию; вызываемый парасимпатической иннервацией пот - жидкий, обильный, а симпатической - густой, «липкий», не­обильный, богатый солями. Однако следует считать установленным, что потовые железы имеют лишь симпатическую иннервацию, особен­ности пота - обилие его, концентрация в нем солей и пр. зависят от ря­да других условий, предшествующих и обусловливающих секрецию.

Механизм потоотделительного рефлекса может быть различным: нарушения потоотделения могут возникать при разных локализациях болезненного процесса — в церебральных, спинальных и перифериче­ских приборах.

Так, аспириновая проба (1,0 аспирина внутрь со стаканом горячего чая) вызывает диффузное потоотделение через посредство церебраль­ных приборов: при корковых поражениях при этом чаще возникает мо-ноплегический тип отсутствия или понижения потоотделения, при по­ражении диэнцефалической, гипоталамической области — гемиплеги-ческий (А.М.Гринштейн).

Согревание исследуемого (суховоздушный ящик, накидная световая ванна) вызывает спинальные потовые рефлексы (через посредство кле­ток боковых рогов спинного мозга).

При поражении сегментарных центров спинного мозга согревание больного, а также аспириновая проба обнаруживают отсутствие или понижение потоотделения на соответствующих территориях.

Пилокарпин (солянокислый), который для этой цели назначается подкожно в количестве 1 мл 1% раствора, действует на концевые пото-отделительные приборы. Отсутствие или понижение потоотделения при этой пробе наблюдается при поражении периферической нервной системы в соответствующих поражению зонах. Понятно, что в данных зонах не будет наблюдаться потоотделительного рефлекса не только при пило