Функциональный контроль при поражении спинного мозга

Лица, перенесшие спинно-мозговую травму и страдающие параплегией нижних конечностей, представляют весьма многочисленный и тяжелый контингент инвалидов с поражением опорно-двигательной системы. Они имеют свои специфические особенности, обусловленные как самим поражением спинного мозга, так и вторичными изменениями. Эти особенности касаются мышечной системы, нервной системы, кардиореспираторной и других функциональных систем организма.

Хорошо известно, что у инвалидов, страдающих параплегией, большинство повреждение спинного мозга, его проводящих путей вызывает паралич соответствующих скелетных мышц. Нарушение афферентных проводящих путей проявляется в потере кинестатического чувства, тактильной и болевой чувствительности, рефлекторных реакций ниже уровня повреждения.

Повреждения на уровне грудного или поясничного отделов приводят к развитию параплегии нижних конечностей, частичного паралича мышц туловища. Повреждения на уровне шейного отдела ведут к развитию квадроплегии (поражению мышц верхних и нижних конечностей, мышц туловища). Паралич мышц обычно сопровождается их атрофией и остеопорозом костей. Отсутствие мышечных сокращений парализованных конечностей сопровождается депонированием крови в сосудистом русле, венозным застоем, отеком, уменьшением венозного возврата. Эти процессы в определенной мере увеличивают риск развития венозного тромбоза, а также легочной эмболии.

Поражение спинного мозга на уровне грудного отдела (Т₂— Т₈ и Т₇—Т₁₂) сопровождается параличом грудных мышц, мышц брюшного пресса, что ведет к значительному снижению легочной вентиляции, соответственно, обусловливает ограничение допустимых нагрузок и, что более важно, может привести к легочным осложнениям, ввиду ограничений экскурсий грудной клетки.

Помимо паралича скелетных мышц физическая активность может лимитироваться дисфункцией вегетативной нервной системы, принимающей участие в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и формировании ответной реакции на физическую нагрузку. В норме это проявляется в изменении сосудистого тонуса, перераспределении крови к работающим мышцам, увеличении частоты сердечных сокращений, повышении сократительной способности миокарда, увеличении ударного объема крови.

Вегетативная иннервация нарушается или полностью прекращается при поражении спинного мозга выше уровня Т₁ симпатическая иннервация сердца полностью утрачивается при поражении грудного отдела на уровне Т₁—Т₄, следствием чего является отсутствие адекватного увеличения ЧСС, ударного объема, сократимости миокарда.

У инвалидов, страдающих квадроплегией, при нагрузках наблюдается незначительное увеличение ЧСС, в пределах 100— 125 уд./мин, что значительно меньше максимально допустимых возрастных значений. Помимо этого сочетание уменьшенного венозного возврата и снижение сократительной способности миокарда обусловливает уменьшение внешней работы сердца, что может сопровождаться снижением массы миокарда. Отсутствие симпатической иннервации приводит к нарушению терморегуляции из-за неадекватного распределения крови.

Приведенные данные обусловливают низкую толерантность мышц верхних конечностей, как следствие неадекватности кровоснабжения, гипокинетической циркуляции и ограниченного аэробного энергетического ресурса. При нагрузке значительно быстрее достигается переход к анаэробному метаболизму. На этом фоне низкий уровень двигательной активности способствует прогрессирующему снижению функциональных резервов, детренированности и снижению толерантности к нагрузке. С возрастом эти процессы прогрессируют, что естественно ведет к ухудшению общего состояния, развитию различных осложнений и вторичных нарушений, потере функциональной независимости. В этой связи физические упражнения, занятия спортивной деятельностью, активный образ жизни становятся единственным средством предупреждения и снижения выраженности отмеченных регрессивных процессов.

 

Инвалиды, перенесшие спинно-мозговую травму, при занятиях физической культурой испытывают влияние ряда специфических факторов, которые обусловлены поражением центральной нервной системы и проявляются двигательной, сенсорной и вегетативной дисфункцией.

При решении вопроса о допуске к физическим тренировкам любой интенсивности инвалиды нуждаются в обязательном углубленном медицинском обследовании, проведении ЭКГ и других функциональных исследований. Особенно важно это для лиц, длительно ведущих малоподвижный образ жизни.

Специфическими факторами риска при занятиях физическими упражнениями являются:

— нестабильное положение туловища;

— гипотензивная реакция на физическую нагрузку;

— ортостатическая гипотензия;

— вегетативная дисрефлексия;

— мышечные спазмы;

— нарушение терморегуляции.

Для исключения возможных осложнений при физических тренировках рекомендуется соблюдение определенных правил. Среди них одно из первых мест занимает адекватная поддержка, или фиксация, туловища. С этой целью применяются различные ремни, опоясывающие верхнюю часть туловища при выполнении упражнений верхними конечностями, что, соответственно, предупреждает смещение или падение инвалида в случае нарушения равновесия. При этом важно ограничивать давление ремней на кожные покровы и мягкие ткани, особенно при значительных мышечных усилиях. В таких случаях рекомендуется использовать эластичные элементы в местах наибольшего давления и периодическое ослабление натяжения фиксирующих ремней (длительностью 30—60 с) через каждые 20—30 мин.

Важным элементом контроля при выполнении физических тренировок является измерение артериального давления. Выполнение нагрузки может сопровождаться неадекватной реакцией артериального давления, причем характер его изменения отличается от такового у здоровых людей или инвалидов других категорий.

Особенно ярко это проявляется при травмах спинного мозга на высоком уровне, когда может наблюдаться парадоксальная реакция в виде резкого снижения давления при возрастании нагрузки. Эта так называемая гипотензивная реакция развивается вследствие изменения общего периферического сопротивления, перераспределения сосудистого тонуса в работающих мышцах в ответ на гипоксию и резкое повышение концентрации продуктов метаболизма (СО₂, молочная кислота и др.) на фоне отсутствия увеличения сердечного выброса.

Необходимо отметить, что сочетание гипотензивной реакции на физическую нагрузку, ортостатической гипотензии и уменьшение сердечного выброса могут вызвать снижение церебрального кровоснабжения. В случае проявления этих синдромов во время или после выполнения физических упражнений инвалид немедленно должен быть переведен в горизонтальное положение, т.е. должны быть созданы условия для нивелирования ортостатической гипотензии и увеличения венозного возврата.

Риск развития гипотензивной реакции может быть уменьшен путем придания возвышенного положения нижним конечностям при выполнении упражнений, регулярной ортостатической тренировкой, применением мер профилактики дегидратации организма, использованием компрессионных носков, поясов и т.д.

Инвалиды могут испытывать резкое повышение артериального давления, особенно при высоком уровне поражения спинного мозга, в результате вегетативной дисрефлексии (гиперрефлексии).

Многие инвалиды испытывают спазмы различной интенсивности мышц парализованных нижних конечностей, возникающие вследствие нарушения их иннервации. Непроизвольные мышечные сокращения могут сопровождаться двигательными актами. Такие мышечные сокращения поддаются медикаментозной терапии. С этой целью могут применяться различные антиспастические средства и релаксанты. Однако их применение может снизить эффективность физических упражнений, поскольку фармакологические препараты оказывают влияние не только на парализованные мышцы, но и на «активные» мышечные группы, снижая их активность. Помимо этого возможно побочное влияние препаратов в виде головокружения, атаксии, депрессии и т.д.

Существенное значение имеют нарушения терморегуляци и. Определенное внимание должно уделяться температуре и влажности окружающего воздуха, типу одежды, интенсивности физической нагрузки, ее продолжительности с целью предупреждения гипер- или гипотермии. В любом случае при проявлении симптомов гипер- или гипотермии упражнения должны быть прекращены, созданы оптимальные климатические условия, использована комфортная одежда.

Физические упражнения являются неспецифическим стресс-фактором. Для оценки его влияния на состояние организма у практически здоровых людей, спортсменов, используются тредмил-тест, велоэргометрия, степ-тест. При их применении испытуемому предъявляется дозированная циклическая нагрузка, в выполнение которой вовлекается значительное количество мышечных групп, достигается субмаксимальная или максимальная стимуляция метаболических процессов, кардиореспираторной системы, что в целом позволяет объективно оценить функциональные и резервные возможности человека.

Нагрузочные тесты для инвалидов-колясочников обычно предполагают использование различных эргометров, позволяющих точно измерять вращательный момент, усилие и скорость для определения мощности нагрузки и других динамических характеристик. Может использоваться колясочная эргометрия, т.е. установка кресла-коляски на валики эргометра, что является наиболее адекватным для этих инвалидов. Кресло-коляска может устанавливаться на тредмиле, на ровной или поднятой под углом дорожке.

Общие принципы и методические подходы, используемые при выполнении нагрузочных тестов у здоровых людей, аналогичным образом применяются для инвалидов. Нагрузочные тесты, как правило, представляют собой возрастающую нагрузку, имеющую определенные субмаксимальные или максимальные значения.

Нагрузочные тесты могут выполняться в виде непрерывно возрастающей нагрузки или же прерывистой с перерывами отдыха. В таких случаях различные варианты тестирования обычно включают 4—6 мин нагрузки, разделяемые 5—10 мин отдыха. При выполнении колясочной эргометрии скорость движения кресла-коляски поддерживается постоянной, например 3 км/ч. В то же время усилие, прикладываемое инвалидом, возрастает, тем самым увеличивается уровень нагрузки. При колясочной эргометрии начальный уровень нагрузки составляет 5 Вт, что соответствует повседневному уровню нагрузки при передвижении на кресле-коляске. Увеличение нагрузки на каждой ступени составляет, как правило, 5—10 Вт, субмаксимальная нагрузка — 25—35 Вт. Для тренированных инвалидов допускается более интенсивное нарастание нагрузки и ее максимальное значение. Регистрация изучаемых параметров проводится в течение последней минуты каждой ступени нагрузки.

Критерии прекращения колясочной эргометрии:

—чувство утомления;

—появление болевых ощущений в области сердца;

—патологические изменения на ЭКГ;

—выраженная гипертензивная реакция;

—нарушения дыхания;

—достижение максимальной нагрузки, определяемой проводимым тестированием;

—достижение допустимого значения ЧСС.

Однако для инвалидов с высокими уровнями поражения спинного мозга последний критерий не является определяющим, поскольку в силу отмеченных выше причин способность к адекватному увеличению ЧСС нарушается.

При необходимости достижения максимальной нагрузки, без оценки субмаксимального уровня, используется непрерывная физическая нагрузка. Этот вариант тестирования начинается с нагрузки средней интенсивности. Нагрузка возрастает через каждые 1—2 мин до достижения ее максимума.

Хорошо тренированные инвалиды на субмаксимальном уровне нагрузки показывают более низкую ЧСС, легочную вентиляцию, демонстрируя высокие функциональные резервы организма. Однако, как уже отмечалось выше, при травмах спинного мозга на высоком уровне нельзя интерпретировать низкие показатели ЧСС как проявление тренированности организма.

Надо отметить, что наибольшие значения выполняемой работы, ППК, ЧСС достигаются при выполнении прерывистых нагрузок. Вместе с этим тестирование с использованием прерывистой нагрузки легче переносится испытуемым, перерывы между нагрузками способствуют улучшению кровоснабжения работающих мышц. При их применении создаются оптимальные условия для контроля изучаемых параметров, мониторирования артериального давления и т.д.

В качестве альтернативного варианта выполнения нагрузочных тестов теоретически обосновано их проведение в положении испытуемого лежа.

Основными показателями оценки нагрузочных тестов являются ЧСС, артериальное давление, объем выполненной работы, ППК. Эти показатели позволяют определить безопасный уровень физической нагрузки, оценить динамику функциональных и резервных возможностей организма. Другими показателями, которые часто используются при проведении исследований, являются: минутный объем дыхания, ударный объем крови, минутный объем кровообращения, среднее гемодинамическое давление, концентрация молочной кислоты в крови.

Важным аспектом выполнения нагрузочных тестов являются симптомы перегрузки. К ним относятся головокружение, утомление, боли в мышцах, сильная одышка. Важно помнить, что чем выше уровень поражения спинного мозга, тем быстрее и чаще развиваются эти симптомы.

Таким образом, основными задачами врачебного контроля за инвалидами, перенесшими спинно-мозговую травму, являются

1. оценка состояния функциональных систем организма с использованием нагрузочных тестов,

2. их интерпретация с учетом тяжести перенесенной травмы и уровня поражения спинного мозга;

3. осуществление динамических наблюдений, направленных на оценку эффективности их применения.